1. Туберкулез

Как и кто может заразиться
Я не буду писать о самой болезни, думаю, что практически все хоть что-то о ней знают. Мне бы только хотелось развеять миф о том, что туберкулез - болезнь бомжей, зеков и прочих асоциальных элементов. Дело в том, что большинство городского населения в нашей стране инфицируется МБТ еще в детском возрасте. Не инфицируется только примерно 2-10% населения, обладающие врожденной невосприимчивостью к туберкулезу. Эти счастливчики не могут инфицироваться и соответственно не могут заболеть. Таким образом, мы все уже инфицированы (за исключением тех 2-10% везунчиков), и все наши дети либо уже инфицированы либо будут инфицированы в ближайшие несколько лет. В нашей стране, где очень много бациллярных больных ходит по улицам, ездит с нами в лифте и пр., избежать инфицирования, к великому сожалению, не удастся.

В странах, эндемичных по туберкулезу, как Россия, 80% детей уже к 4-5-ти годам инфицированы микобактериями туберкулёза, к 7-ми годам инфицировано 87%, к 14-ти - 95%). Заболеваемость туберкулезом в России 100 на 100 тыс. населения.

Чем грозит заражение (инфицирование)
Но инфицирование - еще не болезнь. Инфицируются почти все, а заболевают единицы. После попадания микобактерий туберкулеза в организм иммунная система «берет под контроль» инфекцию и не дает развиться болезни. Микобактерии живут в организме, но не причиняют нам вреда (во всяком случае, до поры до времени).

Переход инфицирования в болезнь
Самая большая вероятность того, что инфицирование перейдет в болезнь, существует в первые 1-2 года после собственно инфицирования (так называемый ранний период первичного тубинфицирования - РППТИ). В этот период заболевание развивается у 10-15%, в дальнейшем этот процент уменьшается. Вероятность того, что у взрослого человека, инфицированного еще в детстве, разовьется болезнь, невелика, но она есть и она вполне реальна. Конечно, чтобы инфицирование не перешло в болезнь, важную роль играют ваш образ жизни и иммунитет, но к сожалению не все зависит от этого. Поэтому болеют далеко не только голодные бомжи и зеки. Постоянные стрессы, усталость на работе и прочие «мелочи» также могут способствовать этому. Также развитию болезни может способствовать повторное инфицирование, когда вы, уже будучи заведомо инфицированным, повстречаете к примеру в лифте бациллярного больного.

Что делать, если близкому другу вашего ребенка поставили диагноз «Тубинфицирован»
Да, собственно, ничего. Тубинфицирование - не болезнь. Не нужно бояться того, что ваш ребенок заразится от инфицированного ребенка, такой ребенок не опасен. В этом случае стоит хотя бы вспомнить, что вы сами с вероятностью 90% тоже инфицированы.

Проблемы лечения вообще и специфика лечения в России, почему все больше людей болеет
Микобактерия туберкулеза особенно опасна из-за того, что она достаточно легко вырабатывает устойчивость к существующим препаратам, особенно когда лечение прерывается, препараты бесконтрольно меняются и т.д. Считается, что для успешного излечения от туберкулеза, необходимо назначать одновременно минимум 4 препарата, к которым у микобактерии сохранена чувствительность. Добавлять можно минимум по два препарата, когда необходимо например заменить какой-то препарат из-за плохой переносимости или выработки устойчивости.

В нашей стране все, что касается туберкулеза (диагностика, лечение) регламентируется специальным документом - Приказ МЗ №109 . Там расписаны все схемы лечения.

Но это все теория. На практике же, у нас лечение зачастую назначается наобум, назначаются препараты, к которым микобактерия уже нечувствительна, добавляют и меняют препараты как придется, лечение назначается на недостаточный срок или сам больной прерывает лечение и т.д. Это приводит к тому, что имея больного, зараженного микобактерией, нечувствительной только к одному препарату, неправильным лечением вырабатывают устойчивость и к другим препаратам. И такого больного становится просто нечем лечить, т.к. противотуберкулезных препаратов не так много, их побочные действия очень сильны и калечат (потеря слуха например). И потом такие больные ходят по улицам (или сидят в тюрьмах) и инфицируют всех вокруг уже этими, устойчивыми, микобактериями.

2. БЦЖ

M.bovis и M.tuberculosis или что же все-таки содержит прививка БЦЖ
В прививке БЦЖ содержатся микобактерии бычьего типа определенного штамма (M.bovis BCG). Заболевание «туберкулез» вызывается другими микобактериями - микобактериями туберкулеза (M.tuberculosis). Таким образом, крайне неверно утверждать, что после прививки БЦЖ микобактерии туберкулеза живут в нашем организме и ждут благоприятный момент для развития заболевания. Это два совершенно разных микроорганизма. Но за счет идентичности большинства антигенов БЦЖ и микобактерий туберкулеза вакцинация БЦЖ вызывает приобретенный иммунитет, прекрестно-специфический в отношении микобактерий человеческого типа. Этот иммунитет проявляется в том, что инфицирование микобактериями туберкулеза не приводит к их распространению в организме, происходит сдерживание размножения микобактерий в пределах регионарного лимфоузла.

Зачем ставим (от чего защищает)

Прививка БЦЖ - это наверное единственная прививка, которая не защищает организм от заражения (инфицирования) микобактерией туберкулеза (МБТ). Более того, она даже не защищает от заболевания туберкулезом, т.е. когда инфицирование переходит в болезнь. Прививка БЦЖ только снижает вероятность перехода инфицирования в болезнь. А основной смысл постановки БЦЖ в том, чтобы инфицированные МБТ маленькие дети, в случае если инфицирование перейдет в болезнь, не заболели тяжелейшими формами туберкулеза, такими как туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез, когда в болезнь вовлечен весь организм. Такие формы туберкулеза калечащи, а чаще даже смертельны. И медицинские исследования подтвердили тот факт, что БЦЖ защищает вашего ребенка от таких форм туберкулеза. И это уже немало.

Для примера. В Москве в 2006 г. более 75% детей, заболевших туберкулёзом, были не вакцинированы БЦЖ (большинство, дети мигрантов).

Возможно, когда-нибудь создадут вакцину, лишенную побочных эффектов БЦЖ, и защищающую именно от инфицирования, подобно остальным вакцинам от других болезней. Но пока этого нет. И поэтому приходится пользоваться тем, что есть. Делать своему ребенку БЦЖ или нет - это ваш выбор. Но делая этот выбор, вы все-таки должны понимать, ПОЧЕМУ вы его делаете.

Рубчик после прививки БЦЖ
Рубчик измеряют поперек руки. Бывает такое, что рубчика нет и не было совсем. Это может означать одну из следующих ситуаций.

1. Неэффективная вакцинация. Была мертвая вакцина или место прививки сразу после прививки протерли например спиртом (маловерояно, что микобактерии погибли, но теоретически такое возможно);
2. У ребенка врожденная невосприимчивость к туберкулезу (таких людей примерно 2-10%). Такой человек никогда не может заразиться туберкулезом.

В обоих случаях у ребенка будет отрицательная проба Манту. Но в первом случае - до момента инфицирования (примерно к школе ребенок скорее всего инфицируется). Во втором же случае Манту будет отрицательной всю жизнь. К сожалению, узнать, какая конкретно ситуация у ребенка можно будет только в случае, когда проба Манту станет положительной, т.е. ребенок инфицируется. Второй вариант возможен чаще всего, когда у кого-то из родителей такая же невосприимчивость (нет рубца, хотя БЦЖ ставили) и всю жизнь проба Манту была отрицательной.

Возможен конечно вариант, когда рубчик сформировался внутри кожи, его тоже не видно, хотя опытный фтизиатр его найдет. Но в этих случаях обычно все-таки был какой-то процесс, хотя бы розовое пятнышко на руке в первый год жизни. Если рубчик изначально был небольшой в виде просто красного пятнышка, то его исчезновение можно также расценить как окончание действия прививки БЦЖ, проба Манту при этом (если ребенок еще не инфицировался) скорее всего будет сомнительной или отрицательной.

Когда ставят и ревакцинируют, на сколько хватает
Согласно 109-му приказу прививка делается новорожденным, а затем ревакцинация в 7 и 14 лет детям, не инфицированным туберкулезом с отрицательной пробой Манту.

Но учитывая тот факт, что к школе большинство детей уже инфицированы, а к 14 годам и подавно, ревакцинация БЦЖ фактически теряет свою актуальность, т.к. ревакцинировать практически некого. Но если у вашего ребенка в 7/14 лет проба Манту отрицательная, то конечно не стоит отказываться от ревакцинации БЦЖ. Особенно если при рождении ребенку не делали БЦЖ, либо у него нет и не было рубчика после БЦЖ, что может свидетельствовать о том, что БЦЖ не прижилась и ребенок не имеет иммунологической памяти к микобактериальным антигенам.

Длительность иммунитета в зависимости от размера рубчика. Если размер рубчика 5-8 мм, то считается, что длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет. Если размер рубчика 2-4 мм, то 3-4 года.

Если ребенку прививка БЦЖ не была поставлена в первые два месяца жизни, то после двух месяцев БЦЖ ставится только после постановки пробы Манту. Вакцинируют только детей с отрицательной пробой Манту. При этом интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Хочется опровергнуть еще один миф. По поводу того, что многие взрослые люди болеют туберкулезом, хотя в детстве всех поголовно прививали и потом всю жизнь ревакцинировали. БЦЖ дает иммунитет (защиту от диссеминированных форм туберкулеза) максимум на 7 лет. Это максимум. После этого считайте, что никакой прививки человек не получал. Ну и учитывая то, что БЦЖ не защищает от заражения и даже от заболевания, становится вообще непонятным, зачем в случае заболевания взрослого человека говорить о том, был ли он в детстве привит или нет. Здесь скорее надо думать, что конкретно привело к переходу давнего инфицирования в болезнь (плохое питание и условия жизни, вторичное инфицирование и пр.), наличие/отсутствие прививки здесь ни при чём. Ну и ревакцинацию взрослым никогда не делали (они все равно уже инфицированы), только детям в 7 и в 14 лет, еще неинфицированным с отрицательной пробой Манту.

Где (в каких странах) ставят или почему туберкулеза нет там, где не ставят БЦЖ
Любимое противниками БЦЖ утверждение «почему туберкулеза нет там, где не ставят БЦЖ» на самом деле есть ни что иное, как сознательная подмена причины и следствия. На самом деле, в этих странах потому и не делают прививки БЦЖ, потому что нет такого количества больных туберкулезом. В США например инфицированный туберкулезом человек считается больным латентной формой туберкулеза. Напомню, что в России таких 90% (все те, кто не обладают врожденной невосприимчивостью к туберкулезу).

Осложнения после прививки
Прививка БЦЖ видимо является прививкой с самыми тяжелыми возможными осложнениями, хотя родители обычно наоборот считают эту прививку самой легкой. Конечно, после постановки БЦЖ у ребенка не поднимется температура, не будет болеть место укола и т.д. Все осложнения, которые могут появиться, появятся нескоро (через несколько недель).

Осложнениями после БЦЖ могут быть холодные абсцессы, регионарные лимфадениты, оститы, вплоть до диссеминированных БЦЖ-инфекций с летальным исходом. Причиной локальных осложнений (холодные абсцессы и пр.) чаще всего является нарушение техники постановки прививки (она должна быть поставлена строго внутрикожно). Поводом же для развития тяжелейших осложнений обычно является врожденный иммунодефицит.

При возникновении осложнений после БЦЖ обязательно проводится исследование с выделением культуры возбудителя. Поэтому при выделении M.bovis BCG осложнения всегда попадают в статистику.

Пару слов о лечении осложнений. В тяжелейших случаях (генерализованная БЦЖ-инфекция) - понятно, что речь идет о скорейшей госпитализации и лечении. Если же это холодный абсцесс или регионарный лимфаденит, что в общем-то чаще всего и бывает (и подразумевается под понятием «БЦЖит»), то лечение таких осложнений не требует реаниматорских усилий. Хочу пояснить свою позицию. Не подумайте - я ни в коем случае не призываю отказываться от лечения, лечить надо, но надо делать это ПРАВИЛЬНО. И в случае банального осложнения время на «подумать» у вас есть. Не пожалейте времени и средств, чтобы получить консультацию еще одного врача-фтизиатра, может быть даже проконсультироваться где-то на форуме со специалистами (на том же Русском Медицинском Сервере). Несколько мнений - всегда лучше, чем одно-единственное мнение фтизиатра из районного ПТД. К сожалению, очень много историй о том, как для лечения осложнения после БЦЖ назначается помимо изониазида и рифампицина еще и пиразинамид. Только вот микобактерии M.bovis BCG к пиразинамиду имеют врожденную устойчивость и поэтому назначение данного препарата бессмысленно и говорит только о не очень высокой осведомленности врача. Еще один очень важный момент состоит в том, что лечить осложнения после БЦЖ изначально должен врач-фтизиатр, а не например хирург. Если у ребенка например лимфаденит, то начинать лечение должен именно фтизиатр, а хирургическое лечение (если оно вообще понадобится) должно проводиться только после назначения медикаментозного лечения (под его прикрытием). Это делается для того, чтобы исключить вероятность разноса инфекции по организму.

Чего больше бояться - болезни или осложнений после прививки?
Осложнения после БЦЖ встречаются редко. Более того, причиной таких осложнений во многих случаях являются врожденные тяжелые иммунодефициты. Да, лечение например холодного абсцесса (или лимфаденита) займет не один месяц, ребенок будет получать два противотубекрулезных препарата. Но такое лечение приведет к полному излечению и не составляет никакого труда для врача, т.к. микобактерии M.bovis BCG не вырабатывают устойчивости к существующим препаратам. В отличиче от того же холодного абцесса или лимфаденита, лечение истинного туберкулеза, вызванного M.tuberculosis, составляет огромные трудности и куда более тяжело для ребенка. Во-первых, препаратов будет уже не 2, а минимум 4, и во-вторых, микобактерии туберкулеза сравнительно легко вырабатывают лекарственную устойчивость к существующим препаратам (а часто само заражение уже идет устойчивым штаммом), что делает лечение очень тяжелым, длительным и иногда, к сожалению, неудачным.

Поэтому выбор - ставить ребенку прививку БЦЖ или нет - делать только родителям. Но, делая такой выбор, вы должны понимать, что и почему выбираете.

3. Проба Манту

Зачем ставить
Пробу Манту делают для того, чтобы не пропустить ранний период первичного тубинфицирования (РППТИ), т.е. первые год-два после инфицирования. Дело в том, что в это время наибольшая вероятность того, что инфицирование может перейти в болезнь. Если поймать развитие болезни на начальном этапе (латентный туберкулез), то возможно не понадобится очень сложное и длительное лечение и получится обойтись только назначением профлечения.
Второе назначение пробы Манту - это конечно же недопустить больного заразного ребенка в детский коллектив. В принципе, для подтверждения того, что ребенок здоров, достаточно делать раз в два года рентген, для допуска в детский коллектив этого достаточно.

Как интерпретировать результаты пробы Манту
Проба Манту представляет собой по сути аллергический тест, показывающий напряженность иммунитета. Если организм когда-либо встречался с микобактерией, то проба Манту будет положительной. И тем сильнее будет реакция, чем сильнее и «свежее» иммунологическая память организма к микобактериям туберкулеза. Причем, не только к микобактериям туберкулеза, вызывающим болезнь, но также и к микобактериям бычьего типа штамма БЦЖ, входящим в состав вакцины БЦЖ. Таким образом, результат пробы Манту будет положительным как в случае инфицирования МБТ (инфекционная аллергия), так и в случае наличия поствакцинального иммунитета после прививки БЦЖ (поствакцинальная аллергия - ПВА). Чтобы различить эти два кардинально разных состояния необходимо оценивать результаты пробы Манту каждый год и анализировать их динамику.

При оценке результата пробы Манту измеряют размер уплотнения, прощупываемого под кожей (папула), измерение проводится поперек руки через 72 часа после постановки пробы. Результат пробы Манту считается отрицательным при отсутствии папулы или при наличии уколочной реакции 0-1 мм. Реакция считается сомнительной при размере папулы от 2 до 4 мм или при гиперемии (покраснении) любого размера при отсутствии папулы. Реакция считается положительной, если размер папулы 5 и более мм (5-9 мм - слабоположительная, 10-14 мм - средней интенсивности, 15-16 мм - выраженная). Реакция считается гиперергической при размере папулы 17 и более мм для детей (21 мм и более для взрослых), а также при наличии везикуло-некротических реакциях независимо от размера папулы.
Понятно, что если ребенку не делали прививку БЦЖ, то проба Манту должна быть отрицательной. Появление положительной реакции будет свидетельствовать об инфицировании МБТ.

Длительность и напряженность поствакцинальной реакции после постановки прививки БЦЖ зависит от размера рубчика. Чем больше размер рубчика, тем большего размера папула может свидетельствовать о поствакцинальной реакции, а не инфицировании. Так, в возрасте 1 года при рубчике размером 6-10 мм проба Манту с результатом до 17 мм будет говорить о поствакцинальной реакции. При рубчике 2-5 мм - до 16 мм. При отсутствии рубца - до 12 мм.

Максимальные показатели иммунитета регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации БЦЖ, т.е максимальный размер проба Манту может иметь не через год после вакцинации, а через два или даже три. Более того, в 60% случаев первый положительный результат пробы Манту регистрируется в 2 или 3 года, что также свидетельствует о поствакцинальной реакции, а не инфицировании.
Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм, средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм.
Однако со временем поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации реакция Манту (при отсутствии инфицирования) должна быть меньше 12 мм, через 6-7 лет - сомнительной или даже отрицательной.

Также важное значение имеет внешний вид папулы. Папула, появляющаяся как реакция на поставленную прививку БЦЖ, обычно не имеет четких контуров, бледно-розового цвета и не оставляет после себя пигментации. Папула после инфицирования МБТ более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и может оставлять после себя пигментацию, сохраняющуюся около двух недель.
Таким образом, если ребенку была сделана прививка БЦЖ, то в течение нескольких лет (максимум 7) будут регистрироваться положительные результаты пробы Манту (возможно, со 2-го или даже 3-го года) с папулой до 16 мм. Затем (максимум после трех лет) размер пробы будет плавно уменьшаться и к 6-7 годам проба станет отрицательной или сомнительной. Хочу также еще раз подчеркнуть, что уменьшение размера папулы пробы Манту должно обязательно быть после трех лет, а ДО этого возраста (включительно) размер папулы вполне может увеличиваться, оставаясь при этом в пределах установленных норм (в зависимости от размера рубчика БЦЖ). После трех лет также не стоит бежать к фтизиатру каждый раз, когда папула увеличилась на 1-2-5 мм по сравнению с прошлогодним результатом. Ситуации, когда вашему ребенку необходима консультация фтизиатра, все расписаны в приказе №109 (я все эти ситуации перечислила чуть ниже).

Инфицирование МБТ сопровождается либо усилением чувствительности к туберкулину (увеличением результата пробы Манту) либо стабилизацией чувствительности (отсутствие как уменьшения так и нарастания).

Что может исказить результат пробы Манту
Проба Манту должна делаться до профилактических прививок либо только через месяц после.
Если ребенок болел (например ОРВИ) либо у него было обострение аллергии, то необходимо выдержать месяц после выздоровления (относительной ремиссии в случае аллергии).
Если сделать пробу Манту, не выдержав месяц после прививки, болезни или обострения аллергии, то это может привести к ложному усилению чувствительности к туберкулину.
Также к ложному усилению чувствительности может привести слишком частая постановка пробы. В обычной ситуации интервал между пробами должен быть 1 год, не надо его сокращать без видимых причин, чтобы не развился т.наз. «бустер» - ложное усиление. Постановка пробы Манту чаще чем раз в год возможна когда есть на то показания, например при повторное пробе после зафиксированного «виража» или резкого усиления.
Вопреки широко распространенному мифу - мочить Манту МОЖНО! Вода, попавшая на место постановки пробы, никак не может повлиять на результат, т.к. проба делается внутрикожно, а не накожно. Место постановки пробы не надо расчесывать, но постановка пробы Манту - не повод не мыть ребенка.

Инфицирование или когда нужна консультация фтизиатра
Об инфицировании следует говорить в следующих случаях (приказ №109, приложение 4, раздел V, глава 5.2):

В этих случаях скорее всего можно говорить об инфицировании туберкулезом. В перечисленных выше случаях ребенка направят на консультацию к фтизиатру. Также такая консультация понадобится, если у ребенка гиперергическая реакция. Если у ребенка результат пробы Манту просто увеличился на 1-2-5 мм по сравнению с предыдущим (сделанным год назад результатом, то такой ребенок не нуждается в консультации фтизиатра. Хотя многие педиатры, а особенно врачи в детских садах направляют детей на консультацию фтизиатра даже в таких ситуациях, что явно противоречит 109-му приказу.

Что иметь с собой для консультации фтизиатра
Согласно 109-му приказу:

Таким образом, требование делать ребенку рентген для первичной консультации фтизиатра незаконно. Рентгеновский снимок необходимо будет сделать в том случае, если фтизиатр решит, что ребенка необходимо поставить на учет из-за подозрения на инфицирование.

Чего ждать от консультации фтизиатра
Фтизиатр посмотрит результаты проб Манту, результаты анализов и пр. и решит, что является причиной такого результата пробы Манту. Это может быть:

1. поствакцинальная аллергия (ПВА) - реакция на поставленную прививку БЦЖ;
2. ложное усиление, связанное с сопутствующей болезнью (поставили пробу не выдержав месячный интервал после болезни, прививки или обострения аллергии);
3. собственно постинфекционная аллергия - первичное инфицирование МБТ.

В первом случае ребенка не будут ставить на учет, т.к. это обычная реакция после поставленной прививки БЦЖ, такой ребенок не нуждается ни в наблюдении, ни в лечении, и возможно даже и не нуждался в консультации фтизиатра, просто педиатр перестраховался, направив такого ребенка на консультацию.

Во втором случае фтизиатр назначит повторную пробу Манту через несколько месяцев. Если ребенок аллергик, то возможно врач назначит принимать перед и после повторной пробы антигистаминные препараты. Если повторная проба уменьшится, то это будет говорить против инфицирования. Такой ребенок будет снят с учета с формулировкой «ПВА».

В третьем случае врач может либо сразу предложить вам профилактическое лечение фтивазидом (изониазидом), либо назначит повторную пробу Манту через несколько месяцев, чтобы понять, справляется ли организм ребенка с инфекцией сам или ему необходимо помочь. Если повторная проба увеличится, то будет предложено профлечение. Если же уменьшится или останется такой же, то это будет означать, что организм ребенка сам справился с инфекцией и в назначении профлечения не нуждается. Такой ребенок будет снят с учета с формулировкой «Тубинфицирован. Здоров».

Кстати, согласно 109-му приказу, для повторной пробы Манту уже нет необходимости выдерживать положенный месяц после болезни или обострения аллергии. Но никто ведь не запретит вам сделать это самостоятельно 

Профилактическое лечение Сложный вопрос. И этот вопрос каждый родитель должен решить сам. Конечно же необходимо понимать, ДЛЯ ЧЕГО такое лечении назначается, а также действительно ли оно показано в данный момент вашему ребенку или врач просто перестраховывается.
Бывают ситуации, когда назначение профлечения вроде бы выглядит обоснованным Например, у ребенка была отрицательная проба Манту на протяжении нескольких последних лет, затем стала положительной («вираж»), повторная проба, назначенная через несколько месяцев, еще увеличилась. Чтобы исключить бустер, сделали диаскинтест и он также показал положительный результат. Вроде бы все говорит об инфицировании. Врач назначает профлечение. И только вам решать, давать ли его ребенку. Вероятность того, что у вашего ребенка разовьется активный туберкулез, есть и она вполне реальна. Но вот поможет ли профлечение? Здесь не все так однозначно. Если у ребенка был тубконтакт с бациллярным больным, то тут все понятно. Больному сделали посев и определили чувствительность к лекарствам. Если к изиниазиду микобактерии чувствительны, то ребенку конечно же показано профлечение изониазидом. Если же микобактерии нечувствительны к изониазиду, то профлечение бессмысленно (другими препаратами оно не проводится). Если же у ребенка явного тубконтакта не было, т.е. никто не знает от кого инфицировался ребенок, то и определить чувствительность микобактерий, попавших в организм ребенка, к изониазиду не представляется возможным. В этом случае назначение профлечения делается фактически вслепую. Поэтому многие современные врачи придерживаются мнения о том, что назначать профлечение необходимо только в случае известного контакта. Если же контакт неизвестен, то окончательное решение все-таки принимать родителям, хотя по Приказу №109 оно положено и врач не может его не назначить.

Другие пробы и тесты

Часто фтизиатр только по имеющейся информации не может определить, инфицирован ребенок или такой результат пробы Манту является следствием поставленной прививки БЦЖ. В этом случае врач может назначить другие пробы. Самым современным в нашей стране на данным момент является проба под названием диаскинтест (зарегистрирован 11.08.2008, включен в приложение №855 к приказу № 109 от 29.10.2009). Эта проба аналогична пробе Манту, но не реагирует на микобактерии бычьего типа (БЦЖ), а только на микобактерии туберкулеза, вызывающие болезнь. Постановка и интерпретация результата выполняется аналогично пробе Манту. Но, в отличие от Манту, положительный результат диаскинтеста будет однозначно свидетельствовать об инфицировании.
Если врач заподозрит, что у ребенка развилась аллергия на компоненты пробы Манту, то он может сделать пробу из сухого туберкулина (при его наличии) или же назначить градуированную пробу Пирке (туберкулин в разных разведениях). Для исключения аллергии на компоненты пробы Манту можно поставить пробу раствором для разведения пробы Манту, т.е. это та же проба, но без собственно туберкулина (антигена). Если реакция организма на такую пробу будет такой же сильной, это будет скорее свидетельствовать об аллергии на компоненты пробы. Если же реакция на раствор для разведения будет отсутствовать - это будет говорить об инфицировании.

Когда можно делать прививки
Сразу после оценки результата пробы Манту.

Что делать при установлении диагноза «Тубинфицирован»
Не нужно думать, что хорошее питание и условия жизни помешают перейти заболеванию в болезнь. Уровень жизни постоянно растет, но и заболеваемость туберкулезом не падает. Это происходит из-за того, что растет число случаев устойчивого туберкулеза из-за неправильного лечения, нельзя вылечить многих людей, а они продолжают жить среди нас. Также видимо нет принудительного лечения бациллярных больных, отказывающихся от госпитализации и лечения.
Если в течение года после установления факта инфицирования не развилась болезнь, то ребенок передается под наблюдение участкового педиатра с заключением "Инфицирован МБТ более 1 года".
Необходимо продолжать делать пробу Манту каждый год, чтобы не пропустить резкого нарастания пробы, что может свидетельствовать об активизации процесса. Чем больше прошло времени с момента инфицирования, тем меньше вероятность, что разовьется болезнь.

4. Альтернативные пробы и тесты

ПЦР мочи, крови, слюны
Ну вот как я это понимаю. Ну откуда в слюне ПЦР будет положительной? Только когда там есть МБТ. А когда она там есть? Только тогда, когда уже есть болезнь и при этом эта болезнь с бацилловыделением и это к примеру туберкулез легких или чего-нибудь в горле/пищеводе. В крови ПЦР будет положительна если ребенок реально болен, до такой степени, что у него уже сепсис. В моче - соответственно если у него какой-нибудь туберкулез почек или мочевого пузыря. Т.е. когда есть только инфицирование, то ПЦР всегда будет отрицательна, там просто нет МБТ, ведь при инфицировании МБТ сконцентрированы только в пределах регионарного лимфоузла, больше нигде их нет.
ПЦР используется в диагностике туберкулеза, когда есть необходимость быстро получить результат, т.е. когда видят, что туберкулез есть, но не могут понять где. Или когда надо быстро узнать, есть ли бацилловыделение. Но для диагностики инфицирования этот метод не подходит. Хотя и для установления диагноза все равно будут делать посев, надо ведь не только найти МБТ, но и узнать их чувствительность к различным лекарствам, а ПЦР этого не позволяет.
Но фтизиатры действительно иногда принимают эти анализы, если настаивать. Ведь их задача в чём - в первую очередь недопустить заразного ребенка в детский коллектив. А когда он заразен? Только когда у него туберкулез легких и есть бацилловыделение. В этом случае ПЦР слюны действительно будет положительным. Но установить собственно факт инфицирования МБТ с помощью ПЦР нельзя.

Подборку сделала Love

Микобактерии туберкулеза – МБТ открыты более 30 лет назад, однако до сих пор продолжается их изучение, что связано с высокой скоростью развития туберкулеза в обществе при инфицировании хотя бы одного человека.

Свойства и опасность микобактерий

Эти микроорганизмы относят к семейству Лучистых грибов (Актиномицеты). Представляют собой различного размера палочки, способные к размножению путем простого деления или почкования. Они неподвижны и не способны к образованию спор. Обладают хорошей устойчивостью к различным факторам окружающей среды. Чаще всего их называют в честь первооткрывателя.

Палочки Коха являются грамположительными бактериями, что представляет собой их способность окрашиваться красным цветом при воздействии на них фуксина. Такой метод называется окраской по Цилю-Нильсену. Эта их особенность лежит в основе всех микроскопических способов выявления МБТ.

Микобактерий туберкулеза на данный момент известно множество видов. Наибольший интерес представляют микроорганизмы, опасные для человека и способные вызывать инфекционные заболевания.

К ним относится 2 вида:

• Mycobacterii tuberculosis;
• Mycobacterii africanum.

Палочки Коха обладают повышенной жизнеспособностью, поэтому лечение туберкулеза может длиться месяцами с последующим ежегодным контролем больного. Обусловлено это способностью их к персистированию и реверсии.

То есть микобактерии туберкулеза под действием лекарственных препаратов или агрессивных условий окружающей среды преобразуются в промежуточные, более устойчивые формы. Из такого вида они через определенное время возвращаются к исходному состоянию – после прекращения внешнего воздействия.

Важным для диагностики является химический состав возбудителя. Он хорошо изучен. Основу составляет вода и специальные белки (туберкулопротеины), которые являются чужеродными для человеческого организма. На этом построено массовое на ранних этапах для любых возрастных групп – туберкулинодиагностика.

Свойствами МБТ являются:

• высокая степень патогенности (способность вызывать развитие заболевания за счет корд-фактора);
• склонность к массовому заражению в коллективах, особенно детских;
• невосприимчивость ко многим дезинфицирующим средствам;
• устойчивость к спиртам, кислотам и щелочи;
• непосредственное токсическое воздействие на клетки, блокирующие воспаление в организме человека – лейкоциты;
• изменчивость и способность к мутации, что обусловливает низкую эффективность определенных противотуберкулезных препаратов.

Корд-фактор представляет собой особое вещество, склеивающее МБТ между собой и обуславливающее тем самым их высокую концентрацию.

Крайне важным для недопущения эпидемии является своевременное выявление инфицированных пациентов. Для этого в настоящее время разработаны ежегодные профилактические осмотры во взрослых и детских коллективах. Задачей их считается определение наличия МБТ или уже развившегося тубзаболевания у конкретного человека.

Методы для раннего обнаружения инфицирования

К этой группе можно отнести туберкулинодиагностику и экспресс-тесты.

Первым этапом при проведении плановых осмотров является туберкулинодиагностика. Она является обязательной для детей, а также для взрослых при подозрении ни туберкулезную инфекцию. Лишь при положительных результатах проводится дальнейшее обследование с выделением МБТ из различных материалов.

Методы туберкулинодиагностики основаны на введении в кровоток специального лекарства, содержащего туберкулин (белок бактерии), или его аналогов. Препарат вводится внутрикожно. Через 72 часа оценивают результат.

Если пациент инфицирован либо переболел туберкулезом, то при инъекции чужеродных антигенов, организм отреагирует местной аллергической реакцией в виде папулы (красное пятно с пузырьком) на месте укола.

Существует 2 метода туберкулинодиагностики:

• проба Манту;

Преимуществом их является возможность применения с 1 года. Это наиболее безопасные и простые способы для определения инфицирования МБТ у детей.

Диаскинтест является хорошим современным препаратом, однако он не может заменить пробу Манту. Часто их назначают одновременно, особенно при положительных первых исследованиях. Однако эти методы лишь позволяют врачам заподозрить инфицированность микобактерией человека, но не могут дать 100% гарантию.

Минусами туберкулинодиагностики являются:

• частые ложноположительные результаты;
• невозможность представить полную оценку клинической картины;
• невозможность выявления конкретного возбудителя заболевания.

Однако туберкулинодиагностика является важным этапом для выявления МБТ при туберкулезе. Лишь после ее положительных результатов фтизиатр назначает последующее углубленное обследование.

В связи с необходимостью быстрой и более точной диагностики туберкулеза современная фтизиатрия предлагает к использованию так называемые экспресс-методы диагностики.

Они являются удобными, быстрыми, в большинстве случаев достоверными, однако их стоимость и необходимость соответствующего оснащения учреждения делают их невостребованными. Из экспресс-методов применяют:

4 и 5 методы позволяют выявить МБТ в исходном материале на 2-4 сутки. Это высокоэффективные способы, позволяющие выявить вид и форму возбудителя в самые ранние сроки.

Методы, позволяющие выделить конкретный возбудитель

С учетом развития современной науки и медицинской техники, фтизиатрия предлагает много способов для выявления МБТ.

Наиболее часто в клинической практике применяются:

1. Бактериоскопия: прямая, люминесцентная, фазово-контрастная, флотационная.
2. Бактериология.
3. Биологические методы.

Сущность этих методов состоит в проведении лабораторных исследований, при которых из различных материалов выделяют МБТ. Для этого при легочном туберкулезе чаще всего используют мокроту. При внелегочном туберкулезе исследуют:

• мочу;
• плевральный выпот;
• спинномозговую жидкость;
• каловые массы;
• выделения свищей; пунктаты;
• промывные воды желудка.

Мокроту больной собирает с утра натощак в специальный контейнер. Если ее выделяется небольшое количество, то допустим сбор в течение дня. Часто у больных с туберкулезом кашля может и не быть. При этом проводят бронхоальвеолярный смыв или бронхоскопию. В последнем случае при проведении процедуры проводят бронхоальвеолярный лаваж с последующей биопсией «подозрительных» участков.

Промывание желудка и последующий сбор промывных вод часто назначают детям, не умеющим хорошо откашливать мокроту (особенно младшие возрастные группы). Это более щадящий метод, чем бронхоскопия.

Анализ мочи на микобактерии туберкулеза проводят при подозрении на инфицирование ими почек. Показанием для этого является обнаружение в осадке большого количества лейкоцитов (более 15 в каждом поле зрения).

Выявление МБТ в цереброспинальной жидкости важно для диагностики туберкулезного менингита, однако эффективность данной процедуры невелика.

Любой полученный от больного материал подлежит специальной подготовке мазков из него для дальнейшего исследования в зависимости от метода, назначенного фтизиатром. Анализы проводятся только в противотуберкулезных учреждениях специально обученным медицинским персоналом.

Бактериоскопический метод

Суть состоит в окрашивании специальными красителями препаратов, полученных из материала больного, с последующим рассмотрением их под микроскопом.

При прямой бактериоскопии, после окраски мазка по Цилю-Нильсену, врач его тщательно изучает. МБТ при этом имеют вид красных палочек, которые хорошо видны под микроскопом. Анализ проводится достаточно быстро, но он позволяет обнаружить возбудителя только при большом его количестве в исходном материале.

Делают бактериоскопию несколько дней подряд. Результаты записывают на определенные бланки. Указывается при этом вид (грамположительная палочка) и приблизительное количество.

Наиболее эффективными являются люминесцентная и фазово-контрастная микроскопия. В первом случае флуоресцентно окрашенный препарат изучают при облучении ультрафиолетовыми лучами.

Это позволяет в более короткие сроки рассмотреть большое количество препарата и точнее установить диагноз.

При проведении фазово-контрастной бактериоскопии врач может наблюдать МБТ и их различные формы в живом состоянии. Такой вид исследования является единственным способом выявления возбудителя, позволяющим его зафиксировать «вживую». Это достигается путем использования специального фазово-контрастного оборудования. Такой метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в большинстве случаев. Минусом является высокая стоимость медицинских устройств.

При любом проведенном виде бактериоскопии врач делает заключение, в котором указываются:

• найденные формы МБТ;
• среднее количество МБТ.

Второй показатель имеет наибольшее значение для оценки динамики проводимой терапии.

Бактериологический метод

Важное клиническое значение при выявлении МБТ имеет посев на специальные среды. При наличии палочки Коха в исходном материале будет происходить рост их колоний. Плюсом этого является возможность выявления возбудителя при малой его концентрации в начальной жидкости, из которой делаются посевы.

Главный недостаток бактериологического метода – большое время ожидания результата, которое составляет от 3 недель и дольше. Обусловлено это крайне медленным ростом колоний МБТ после посева на питательной среде.

Неотъемлемой частью при проведении бактериологического метода, когда получены возбудители заболевания, является определение их чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

При выдаче результатов врач обязан указать КОЕ (колониеобразующие единицы) в посеве. Их количество важно для интерпретации полученных данных. В заключении оно указывается следующим образом:

1. Скудное, когда обнаруживается до 20 КОЕ.
2. Умеренное, если их количество доходит до 100.
3. Обильное, когда выявляется свыше 100 КОЕ.

При 1 варианте необходимо обязательное повторное исследование, потому что такое количество КОЕ не является достоверным для постановки диагноза.

При выявлении чувствительности к противотуберкулезным средствам в заключении указывается наиболее распространенный список лекарств, используемых фтизиатрами для лечения заболевания. Около названия каждого препарата латинскими буквами ставится – S или R. S обозначает чувствительность МБТ к данному лекарству, R – резистентность (устойчивость).

Один возбудитель может быть восприимчив как к одному, так и к нескольким препаратам, исходя из этого, фтизиатр назначает рациональную терапию.

Биологический метод исследования является, скорее, теоретическим. Заражение лабораторных животных различными видами МБТ с последующим их выделением и изучением носит научный характер и в реальной клинической практике практически не применяется.

При туберкулезе выявление МБТ происходит различными методами. Чаще всего в клинической практике используют несколько способов для обнаружения возбудителя, обязательно включающих посев на специальные среды. Такие методы являются абсолютно безопасными и широко применяются при диагностике туберкулеза у детей и взрослых.

В разделе на вопрос Что такое "Инфицирован МБТ"? Растолкуйте понятие, пожалуйста. И что это вообще значит? что-то связанное с туберкулёзом.. заданный автором Јурочка Кузьмина лучший ответ это мбт--микобактерии туберкулеза. возбудители этого заболевания
туб. инфицирование не означает, что человек болен. он может быть носителем
но зачастую такой диагноз ставится на основании пробы Манту--исследования крайне недостоверного и низкоинформативного.

Ответ от Ольга [гуру]
Инфицирование МБТ означает, что человек встречается в своей жизни с возбудителями туберкулеза и имеет иммунитет к ним. Иммунитет к туберкулезу не стойкий и если прекращается попадание в организм микобактерий туберкулеза, исчезает и иммунитет. Проба Манту как раз и показывает есть иммунный ответ или нет. В советское время, когда туберкулеза было мало, эта проба почти у всех была отрицательной. Сейчас практически у всех положительная. Но инфицирование МБТ вовсе не означает болезнь.

Ответ от Ёергей Рыженин [гуру]
Микобактерия туберкулеза (МБТ) является главной причиной заболевания туберкулезом человека. Переносчики – человек, домашние и дикие животные, птицы. Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях. МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Диагностика проводится посредством ПРЦ.

Вопрос врачу:

Вопрос к фтизиатру.Инфицирование МБТ-что это?

Здравствуйте! Моей дочери 5 лет, после очередной манту нас направили к фтизиатру. Он поставил диагноз инфицирован МБТ. Назначили рентген грудной клетки, анализы мочи, кровь, кал на я/г и зачем то пройти окулиста. БЦЖ-р.4 (12 месяцев) манту: 2005г. — 13, 2006г. — 15, 2007г. — 11, 2008г. — 13, 2009г. — 13. Рентген сделали. Результаты рентгена: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны, не расширены. Диафрагмма не изменина. Нельзя исключить расширение паратрихильных, трахиобронхиальных л/у слева. 1)Как определить когда ребенок был инфицирован? 2) На сколько это серьезно и заразно (у меня еще грудной ребенок, надо ли его обследовать?) 3) если манту с первой была большая почему направляют только сейчас, раньше это был не показатель? 4) помогите расшифровать рентген. Что значит:»Нельзя исключить расширение паратрихильных, трахиобронхиальных л/у слева.» Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте
1. Точно определить момент заражения невозможно, однако судя по результатам пробы манту можно предположить, что заражение произошло в 2006 или ранее.
2. Инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ) может дать начало активной форме туберкулеза, однако в большинстве случаев туберкулез так и не возникает. Инфицированный человек не заразен, и потому в вашем случае нет оснований обследовать грудного ребенка (конечно, если источник инфекции от которого мог заразиться старший ребенок это не человек из вашего окружения).
3. Мы затрудняемся ответить на этот вопрос, так как он относится к компетенции ваших врачей.
4. Данную фразу можно истолковать следующим образом: вполне вероятно, что у ребенка расширены лимфатические узлы, располагающиеся слева от трахеи (по крайней мере нет основания сказать, что лимфатические узлы слева нормальных размеров). Увеличение лимфатических грудной клетки может быть одним из признаков заражения МБТ.