Рак легких. Причины, симптомы, стадии, диагностика и лечение болезни

Рак легкого – общее понятие, в которое входят различные злокачественные опухоли дыхательного горла – трахеи, верхних дыхательных путей – бронх, альвеолярного мешочка легких – альвеол. Формируются они в эпителиальной ткани внутренней (слизистой) оболочки дыхательных органов.

Особенности рака легкого – множество форм, течения, тенденция к раннему возобновлению болезни после прохождения курса лечения, развитие отдаленных вторичных очагов опухоли (метастазирование). Это самая распространенная онкологическая болезнь в мире. В России среди злокачественных новообразований рак легкого диагностируют наиболее часто – в 14 % от всех случаев.
У мужчин легочные онкологии наблюдаются гораздо чаще, чем у женского пола. Болезнь характерна для людей преклонного возраста, среди молодых людей до 40 лет она диагностируется нечасто. Ключевые причины онкологии – внешние обстоятельства: табакокурение, радиация, канцерогены бытовые и химические.

Причины развития рака легкого

Основная часть эпизодов новообразования формируется в результате предшествующих перерождений бронхиальной и легочной ткани. Появлению болезни способствуют:

• хронический обструктивный ;
• необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойного воспаления бронхиальной стенки;
• замещение легочной ткани соединительной – пневмосклероз;
• профессиональные заболевания органов дыхания – пневмокониозы;
• рубцы на легочной ткани после заражения туберкулезом;
• ВИЧ-инфицирование;
• перенесение химиотерапии и радиотерапии при лечении других онкологических заболеваний.

Злокачественные образования в органах дыхания провоцирует курение. Табачный дым содержит около 50 канцерогенов. Среди курильщиков опасность заболеть онкологией составляет 17,2 % у мужчин и 11,6 % у женщин. В то время как вероятность рака лёгкого среди некурящих людей составляет 1,4 %. Пассивное курение также повышает опасность возможности возникновения онкологии. Если человек бросил курить, то потенциальная угроза сохраняется еще на протяжении 10 – 12 лет.
Другие факторы риска:

1. Вдыхание радона - следующая причина болезни после никотиновой зависимости. Повышение концентрации радона в воздухе приводит к росту угрозы развития онкологии с 8 до 16 % на каждые 100 беккерелей на один метр кубический.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких.
3. Работа в следующих отраслях производства: переработка угля в горючие газы, выработка металлического алюминия, добывание гематита, изготовление металлических деталей, производство изопропилового спирта, производство солянокислого розанилина, изготовление синтетических каучуков.
4. Постоянное взаимодействие со следующими веществами: горный лен, тальк, бериллий и его сплавы, никель, хлористый винил, уран, дизельные выхлопные газы, горчичный газ, мышьяк, кадмий и его сплавы, кремний технической чистоты, тетрахлоробензопарадиоксин, простые эфиры.

Особенно опасно объединение таких неблагоприятных факторов, как работа на вредном производстве и никотиновая зависимость.
Постоянное вдыхание пылевых частиц в повышенной концентрации увеличивает угрозу онкологии на 14 %. Чем меньше частицы, тем глубже они способны проникать в легкое.
Наследственные факторы риска – наличие близких родственников (три человека), болеющих раком легкого.

Классификация рака легкого

Злокачественные новообразования легкого классифицируют по нескольким параметрам: клинико-анатомическая направленность новообразования, его структура, степень распространенности процесса. Достоверно определенная классификация опухоли у конкретного пациента позволит грамотно выстроить тактику терапии, и, соответственно, спрогнозировать течение болезни. Диагностический процесс у пациентов с онкологией органов дыхания многокомпонентный и дорогостоящий.

Клинико-анатомическая типология

Этот вариант типологии предполагает определение анатомического места расположения опухоли и обуславливает деление новообразования в дыхательных органах на периферический и прикорневой (центральный).

Прикорневой (центральный) рак

Центральный рак повреждает крупные бронхи 1 – 4 порядка: главный, долевой, промежуточный и сегментарный бронх. Эти анатомические части легких видны при обследовании через бронхофиброскоп.
По направленности роста центральный рак имеет три анатомических вида:

• вокруг бронхов − разветвленный рак;
• в глубь легочной ткани − эндофитный (экзобронхиальный) рак;
• во внутреннюю поверхность бронха − экзофитный (эндобронхиальный) рак;

Бывает озлокачествление смешанного типа.

Периферический рак

Периферический рак формируется в эпителиальном слое мелких бронхов, располагается в ткани легкого. Имеет такие клинико-анатомические виды:

• диффузный рак;
• рак верхушки легкого (Пенкоста);
• полостной рак;
• шаровидная опухоль.

Центральный (прикорневой) рак наблюдается чаще. Новообразование формируется в верхних сегментах бронхов и их разветвлениях. Онкология редко манифестирует из эпителия альвеол, формируется из поверхности слизистой бронхов и бронхиол.

Морфологическая типология

Несмотря на то, что все формы новообразования в легком берут начало из клеток эпителия слизистой оболочки воздухопроводящих путей, но гистологическая структура (микроскопическое строение) включает в себя множество различных вариантов этого заболевания. Различают две основные особенности морфологического строения онкологии основного органа дыхания: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого.

Мелкоклеточная форма

Наиболее неблагоприятная форма, требующая особой лечебной тактики. Опухоль растет очень быстро – за один месяц объем опухолевой ткани удваивается, и на момент постановки диагноза в большинстве наблюдений имеется широкое ее распространение. Развивается у 20 % заболевших.

Немелкоклеточная форма

Диагностируется примерно у 80 % людей. К этому типу относятся самые разнообразные по структуре формы рака. Наиболее распространенные:

• крупноклеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• аденокарцинома – железистый рак;
• диморфный рак (смешанный, аденоплоскоклеточный);
• бронхиолоальвеолярный рак – вариант аденокарциномы.

Редкие формы онкологии легкого:

• аденокистозный рак – цилиндрома;
• карциноид типичный и атипичный;
• мукоэпидермоидный, растущий из клеток бронхиальных желез.

Анатомический характер различных структур опухолей и характерные свойства их течения указаны в таблице 1.
Таблица 1

Прогноз благополучного течения болезни при мукоэпидермоидном раке, аденокистозном раке и карциноидных опухолях лучше, чем при остальных видах рака органов дыхания.

Степень распространения опухолевого процесса

Стадия болезни определяется по объему озлокачествления, ее распространенности в лимфатических узлах/железах, наличию других новообразований в организме (метастазов), которые связаны с первичным новообразованием в легких. Процесс определения стадии называют TNM (опухоль, лимфоузлы, метастазирование).

Общие особенности течения рака легкого

Органы дыхания густо пронизаны сеткой кровеносных и лимфатических капилляров. Это содействует широкому распространению раковых клеток по всем органам. По бронхиальным ветвям через лимфу раковые клетки достигают внутрилегочных и центральных лимфоузлов, затем в лимфоузлы пространства в средних отделах грудной клетки, шейные и надключичные, лимфоузлы брюшины и забрюшинного пространства. При перемещении опухоли по крови повреждаются жизненно важные органы: печень, головной мозг, почки, надпочечники, противоположное легкое, кости.
Новообразование захватывает лёгочную плевру, злокачественные клетки рассеиваются по лёгочной полости, внедряются в диафрагму, перикард – мешок, в котором расположено сердце.

Симптомы рака легкого

В легочной ткани нет болевых окончаний, поэтому опухоль первоначально протекает без признаков поражения органа. Диагностика во многих случаях оказывается поздней. Признаки болезни могут проявиться, когда раковые клетки прорастают в бронх.
Клиника зависит от расположения, структуры опухоли и степени ее распространенности. Симптоматика многообразна, но ни один признак не является особым именно для карциномы легкого.
Все проявления болезни делятся на четыре группы:

1. Первичные (местные) признаки развития новообразования.
2. Симптомы повреждения соседних органов.
3. Признаки формирования отдаленных очагов метастазирования.
4. Влияние на организм биологически активных соединений злокачественных клеток.

Локальные симптомы проявляют себя при прикорневом раке раньше (при меньшем объеме новообразования), чем при периферическом.

Первичные признаки поражения при центральном раке

Особая черта центральных опухолей – они проявляют себя внешними признаками и обнаруживаются на осмотре рентгеном. Объясняется это тем, что при развитии раковые клетки закупоривают внутреннее пространство крупного бронха и вызывают спадение доли легкого или недостаточную вентиляцию пораженной доли легочной ткани.
Присутствие опухоли в бронхах 2 – 4 порядка «сигналит» рядом внешней симптоматики:

• боль в груди;
• ощущение нехватки воздуха;
• кашель;
• харканье кровью;
• увеличение температуры тела.

Большинство пациентов (75 – 90 %) кашляют. Опухоль раздражает слизистую поверхность бронхиальных ветвей. Кашель вызывает сопутствующий болезни поверхностный бронхит. В начале развития патологии кашель непродуктивный, надсадный, затем он становится влажным, выделяется гнойно-слизистый или слизистый секрет.

Откашливание мокроты с густоокрашенной кровью или с прожилками крови наблюдается у 30 – 50 % пациентов. Секрет по цвету может быть похож на малиновое желе. Такая симптоматика говорит о том, что опухоль распалась, внутренняя поверхность бронхов изъязвлена, присутствует разрушительное перерождение в легких. Разъедание капилляров бронхов, сосудов легочной артерии может спровоцировать сильное кровотечение.

Боль в области груди – частый признак патологии. Ее причина – спадение доли легкого, смещение пространства в средних отделах грудной полости, раздражения пристеночной серозной оболочки. Боль может быть разной по характеру и силе:

• легкое покалывание в груди;
• острые болевые ощущения;
• сильная ноющая при проницании рака периферических сегментов в грудную стенку.

Спадение части легкого, смещение пространства в средних отделах грудной полости, воспаления плевры и серозной оболочки сердца, нарушение циркуляции крови формирует одышку у 30 – 60% пациентов.
Развивающиеся в спадении доли легкого обструктивный бронхит, пневмония повышают температуру тела у больного. Этот признак не свойственен при периферической форме патологии.

У третьей части заболевших прикорневым раком дебют патологии протекает остро или подостро: высокая температура тела, проливной пот, озноб. Менее часто отмечается небольшое повышение температуры (до 37 – 37,8°). Изнуряющая лихорадка типична для гнойного воспаления в легких и проявления начала гнойного плеврита. Лечение антибиотиками на короткое время нормализует температуру тела. Если у больного дважды за год возникает пневмония, его необходимо тщательно и углубленно обследовать. Бронхоскопическое исследование со взятием биологического материала для биопсии в основном подтверждает или исключает диагноз «рак легкого».

При перибронхиальной форме рака даже большая опухоль в крупных бронхах не закрывает внутреннее пространство органа, а распространяется вокруг бронхиальной стенки, поэтому одышки и других признаков развития патологии нет.

Признаки поражения при периферическом раке

Если поражен и перестал функционировать малый участок легочной ткани, спадения легочной доли не происходит, сегмент остается воздушным, закупоривание мелких бронхов не проявляет себя никакой симптоматикой. Больной не кашляет, у него нет одышки и других признаков развития патологии, свойственных центральному раку. Рак в периферических отделах бронхов прогрессирует, но долго никак не дает о себе знать. Это осложняет своевременное выявление заболевания.

При дальнейшем движении опухоли в направлении периферических отделов она проникает в легочную плевру, грудную стенку, распространяясь по всему органу. Если же опухоль движется к главному бронху, к корню легкого, она закупоривает просвет крупных бронхов и вызывает симптомы, характерные для центрального рака.

Поражение прилежащих органов

Симптомы повреждения соседних органов вызывает и первичное новообразование, и вторичные опухоли – метастазы. Поражение прилежащих органов изначально развившейся опухолью говорит о том, что онкология сильно прогрессировала и достигла последней стадии.

Когда опухоль прижимает крупные кровеносные сосуды, возникает синдром сдавливания верхней полой вены. В результате застоя венозной крови отекает лицо, шея, припухает верхняя часть туловища, расширяются подкожные вены груди и шеи, присутствует синюшная окраска кожи и слизистых оболочек. У человека кружится голова, он постоянно хочет спать, случаются обмороки.

Поражение симпатических нервных узлов, расположенных по бокам позвоночника, формируют признаки расстройства нервной системы: верхнее веко опускается, сужается зрачок, западает глазное яблоко.
Если опухолью затронуты нервы гортани, голос становится сиплым. Когда опухоль врастает в стенку пищеварительной трубки, человеку тяжело глотать, формируются бронхопищеводные свищи.

Симптомы образования вторичных очагов опухолевого роста – метастазов

Опухолевое поражение лимфатических узлов проявляется их уплотнением, увеличением размера, изменением формы. У 15 – 25 % пациентов рак легкого метастазирует в надключичные лимфоузлы.
Раковые клетки из легкого перемещаются через кровь и поражают другие органы – почки, печень, головной и спинной мозг, кости скелета. Клинически это проявляется нарушением работы поврежденного органа. Внелегочные симптомы рака органов дыхания могут стать первопричиной для обращения к докторам разной направленности: неврологу, окулисту, ортопеду (травматологу).

Влияние на организм биологически активных соединений опухоли

Опухоль продуцирует токсины, биологически активные вещества. На них реагирует организм. Это проявляется неспецифическими реакциями, которые могут начаться задолго до начала развития местных характерных симптомов. В случае с раком легкого неспецифические (неособенные) симптомы манифестируют как первоначальный клинический признак довольно часто – у 10 – 15 % пациентов. Однако увидеть за ними онкологическое заболевание сложно, так как все они встречаются и при неонкологических патологиях.

Во врачебной практике различают несколько групп симптомов, связанных с косвенным влиянием опухоли на здоровые ткани. Это нарушение функционирования эндокринной системы, неврологические признаки, костные, связанные с кроветворением, кожные и другие.
Разрастание опухоли может провоцировать развитие осложнения болезни: кровотечение в легких, образование бронхо- и трахеопищеводных свищей, пневмония, скопление гноя в плевральной области, кислородное голодание, связанное со сдавливанием дыхательных путей, невозможность глотания.

Диагностика

В обязательный диагностический комплекс мероприятий при раке легкого входит:

• рентгенограмма в прямом и боковом отображении органов грудной полости;
• компьютерная томография органов грудной полости и средостения – КТ-сканирование;
• исследование методом ядерного магнитного резонанса – МРТ;
• обзор бронхоскопом с забором бронхиального секрета для бактериологического и цитологического исследования;
• цитологическое исследование бронхиального секрета;
• гистологическое исследование.

Пятикратная цитология бронхиального секрета обнаруживает опухоли у 30 – 62 % больных периферическим раком и у 50-8о % пациентов с прикорневым раком легкого. Доступность этого вида диагностики дает возможность применять его при обследовании людей, входящих в группу риска по раку органов дыхания в амбулаториях и лечебных учреждениях.
В оценке степени распространенности патологии применяют дополнительные средства диагностики.

Лечение

Немелкоклеточный рак лечится хирургическим удалением опухоли. Этот метод может комбинироваться с радиационным и химическим воздействием на онкологический процесс – комбинированная терапия. Принципы тактики терапии с опухолями этой группы практически не различаются.

Однако на практике процент больных, которым выполняется операция, достаточно низок – 20 %. Операцию не делают, если патология прогрессировала до поздних стадий (в 30 – 40 % наблюдений), из-за слабого общего состояния больного, преклонного возраста, а иногда и из-за нежелания самого человека вмешиваться в патологический процесс.
Основной метод ведения больных с мелкоклеточным раком – воздействие лекарственными препаратами (химиотерапия). Лечение, как правило, носит характер облегчения течения болезни. Хирургическая операция делается крайне редко. При естественном течении патологии человек умирает в течение года с момента постановки диагноза.

Рак легких обнаруживается поздно. Поэтому прогноз этой онкологии, к сожалению, не очень обнадеживающий. Среди ученых ведутся научные разработки по нахождению способов терапии для продления и сохранения качества жизни людей с этой сложной онкологической патологией.

Периферический рак легкого - одно из серьезных и распространенных злокачественных заболеваний, поражающих органы дыхательной системы. Патология коварна тем, что человек узнает о ней поздно, так как на ранних стадиях опухоль практически себя не проявляет. Изначально раковый процесс поражает некрупные бронхи, но при отсутствии медицинской помощи он переходит в центральную форму с более неблагоприятным прогнозом.

Понятие и статистика

Периферический рак легких начинает свое развитие с эпителия некрупных бронхов, постепенно захватывая всю легочную ткань. Патогенез заболевания характеризуется скрытым течением первых стадий злокачественного процесса и метастазированием в лимфоузлы и отдаленные органы.

Рак легких, как периферический, так и центральный, занимает лидирующее место в рейтинге смертельно опасных патологий. Согласно статистике, обычно заболевание диагностируется у мужчин от 45 лет. Женщины подвержены данному недугу реже, что объясняется меньшим процентом курящих среди них.

Опухоль обычно локализуется в верхней доле органа, при этом правое легкое поражается чаще левого. Однако рак левого легкого имеет гораздо агрессивное течение, не оставляя надежды на выздоровление.

Согласно статистике, код заболевания по реестру МКБ-10: C34 Злокачественное новообразование бронхов и легких.

Причины

Но канцерогены попадают в легкие и по причине загрязнения окружающей среды. В районах, где работают химические и прочие индустриальные производства, заболеваемость раком дыхательных путей увеличена в несколько раз.

Также к провоцирующим онкологический процесс факторам относятся:

• ионизирующее излучение;
• иммунодефицит, развившийся на фоне хронических соматических состояний;
• запущенные заболевания дыхательной системы - воспалительно-инфекционные поражения бронхов и легких;
• постоянное взаимодействие с химикатами, такими как никель, радон, мышьяк и т. д.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего в число заболевших включаются следующие группы лиц:

• курильщики с многолетним стажем;
• работники химических производств, например, по выпуску пластика;
• лица, страдающие ХОБЛ - хроническими обструктивными бронхолегочными заболеваниями.

Состояние бронхов и легких играет не последнюю роль в развитии онкологии. Важно не оставлять проблемы с органами дыхания без внимания и своевременно лечить их, чтобы избежать различных осложнений, в том числе и смертельно опасных.

Классификация

Рак легких периферического типа подразделяется на несколько форм, каждая из которых имеет свои особенности. Предлагаем рассмотреть их подробнее.

Кортико-плевральная форма

Злокачественный процесс развивается в виде опухоли с бугристой поверхностью, которая быстро распространяется по бронхам, врастая в легкие и грудную клетку тонкими извивающимися нитями. Она относится к плоскоклеточному раку, поэтому дает метастазы в кости позвоночника и ребра.

Узловая форма

Опухоль имеет узловой характер и бугристую поверхность, начиная развиваться из тканей бронхиол. На рентгенограмме для данного новообразования характерно углубление - синдром Риглера - оно указывает на вхождение бронха в злокачественный процесс. Первые симптомы заболевания дают о себе знать при его прорастании в легкие.

Пневмониеподобная форма

Опухоль железистого характера, представленная множественными злокачественными узлами, имеющими тенденцию к постепенному слиянию. В основном поражению подлежат средняя и нижнедолевая части легкого. При диагностике данного заболевания на рентгенограмме пациента отчетливо видны светлые пятна на картине сплошного темного фона, так называемая «воздушная бронхограмма».

Патология протекает по типу затянувшегося инфекционного процесса. Начало пневмониеподобной формы, как правило, скрытое, симптоматика нарастает с прогрессированием опухоли.

Полостная форма

Новообразование имеет узловой характер с полостью внутри, которая появляется вследствие его постепенного распада. Диаметр такой опухоли обычно не превышает 10 см, поэтому довольно часто дифференциальная диагностика злокачественного процесса оказывается неправильной - заболевание могут путать с туберкулезом, абсцессом или кистой легкого.

Данная схожесть нередко приводит к тому, что рак, оставшийся без соответствующего лечения, активно прогрессирует, усугубляя картину онкологии. По этой причине полостная форма заболевания выявляется крайне поздно, преимущественно на неоперабельных терминальных стадиях.

Периферический рак левой верхней и нижней доли

При поражении злокачественным процессом верхней доли легкого лимфоузлы не увеличиваются, а новообразование обладает неправильной формой и неоднородной структурой. Легочный рисунок при рентгенодиагностике в корневой части расширяется в виде сосудистой сетки. При поражении нижней доли, напротив, лимфоузлы увеличиваются в размерах.

Периферический рак верхней доли левого легкого и правого

При поражении верхней доли правого легкого клинические проявления онкологического процесса будут такими же, как и при вовлечении в заболевание левого легкого. Отличие кроется лишь в том, что ввиду анатомических особенностей орган справа чаще подвергается раку.

Периферический рак верхушки с синдромом Панкоста

Атипичные клетки при данной форме рака активно внедряются в нервные ткани и сосуды плечевого пояса. Недуг характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• боль в области ключицы изначально периодического, но со временем мучительного постоянного типа;
• нарушение иннервации плечевого пояса, которое приводит к атрофическим изменениям мышц рук, онемению и даже параличу кистей и пальцев;
• развитие деструкции костей ребер, видимых на рентгене;
• синдром Горнера с характерными признаками сужения зрачка, птоза, западения глазных яблок и пр.

Также недуг вызывает такие общие признаки, как хрипоту в голосе, повышенное потоотделение, гиперемию лица со стороны пораженного легкого.

Стадии

Заболевание протекает согласно определенным этапам злокачественного процесса. Подробнее рассмотрим их в следующей таблице.

Симптомы

Первым и основным клиническим признаком патологии считается кашель. На ранней стадии роста и развития опухоли он может отсутствовать, но при прогрессировании заболевания его проявления начинают усиливаться.

Изначально речь идет о сухом кашле с периодической скудной мокротой, преимущественно в утренние часы. Постепенно он приобретает лающий, практически надрывной характер, с увеличившимся объемом выделяемой мокроты с присутствием прожилок крови. Данный симптом является важным в диагностировании онкологического заболевания в 90% случаев. Кровохарканье начинается при врастании опухоли в стенки прилегающих сосудов.

После кашля появляется боль. Это необязательный симптом для легочного рака, но подавляющее число пациентов отмечают его проявления ноющего или тупого характера. В зависимости от расположения опухоли, неприятные ощущения могут иррадиировать (отдавать) в печень, когда новообразование находится в правом легком, или в область сердца, если речь идет о поражении левого легкого. С прогрессированием злокачественного процесса и метастазами боль усиливается, особенно при физическом воздействии на онкоочаг.

У многих пациентов уже на первой стадии заболевания отмечается субфебрильная температура тела. Обычно она носит стойкий характер. Если ситуация осложняется развитием обструктивной пневмонии - лихорадка становится высокой.

Газообмен в легких нарушается, страдает дыхательная система больного, в связи с чем отмечается появление одышки даже при отсутствии физической нагрузки. Дополнительно могут возникнуть признаки остеопатии - ночных болей в области нижних конечностей.

Течение самого злокачественного процесса полностью зависит от структуры опухоли и сопротивляемости организма. При сильном иммунитете патология может развиваться длительно, в течение нескольких лет.

Диагностика

Выявление злокачественного процесса начинается с опроса и осмотра человека. Во время сбора анамнеза специалист обращает внимание на возраст и наличие пагубных привычек у пациента, стаж курения, трудоустройство на вредном промышленном производстве. Затем уточняется характер кашля, факт кровохарканья и присутствие болевого синдрома.

Основными лабораторно-инструментальными методами диагностики являются:

• МРТ. Помогает установить локализацию злокачественного процесса, врастание опухоли в соседние ткани, наличие метастазов в отдаленных органах.
• КТ. Компьютерная томография сканирует легкие, позволяя обнаружить с высокой точностью новообразование вплоть до незначительного размера.
• ПЭТ. Позитронно-эмиссионная томография дает возможность рассмотреть возникшую опухоль в трехмерном изображении, идентифицировать ее структурное строение и стадию онкопроцесса.
• Бронхоскопия. Определяет проходимость дыхательных путей и позволяет изъять биоматериал для гистологического исследования с целью дифференциации новообразования.
• Анализ мокроты. Отделяемое легких при кашле изучается на присутствие атипичных клеток. К сожалению, не гарантирует 100% результата.

Лечение

Борьба с периферическим раком легких осуществляется двумя основными методами - хирургической и лучевой терапией. Первый актуален не во всех случаях.

При отсутствии метастазов и размерах опухоли до 3 см проводится лобэктомия - операция по удалению новообразования без резекции соседних структур органа. То есть речь идет об удалении доли легкого. Достаточно часто при вмешательстве большего объема возникают рецидивы патологии, поэтому хирургическое лечение на первой стадии злокачественного процесса считается самым эффективным.

При поражении регионарных лимфоузлов метастазами и размерах опухоли, соответствующих второй стадии рака, проводится пульмонэктомия - полное удаление больного легкого.

Если злокачественный процесс перешел на соседние органы и появились метастазы в отдаленных участках тела, оперативное вмешательство противопоказано. Серьезные сопутствующие патологии не могут гарантировать благоприятный исход для пациента. В этом случае рекомендуется проведение лучевого воздействия, которое может быть и вспомогательным методом к хирургическому вмешательству. Оно помогает уменьшить объемы злокачественного новообразования.

Наряду с данными методами лечения применяется и химиотерапия. Пациентам назначаются препараты типа Винкристин, Доксорубицин и т. д. Их использование оправданно при наличии противопоказаний к хирургической и лучевой терапии.

Онкологи считают, что химиолечение при данном диагнозе должно проводиться в течение 6 циклов с интервалами в 4 недели. При этом у 5-30% пациентов отмечаются признаки объективного улучшения самочувствия, иногда опухоль рассасывается в полном объеме, а при комбинации всех методов борьбы с раком легких положительный исход может быть достигнут во многих случаях.

Часто задаваемые вопросы

Возможно ли удалить оба пораженных легких одновременно? Человек не может жить без двух легких, поэтому при онкологическом поражении сразу обоих органов хирургическое вмешательство не осуществляется. Как правило, в таком случае речь идет о запущенном раке, когда оперативное лечение противопоказано и прибегают к другим методам терапии.

Делается ли пересадка/трансплантация легкого при раке? Онкологические заболевания являются ограничением к проведению пересадки донорского органа или трансплантологии. Связано это с тем, что при злокачественном процессе используется специфическая терапия, на фоне которой вероятность приживаемости донорского легкого сведена к нулю.

Народное лечение

К неофициальной медицине люди обычно прибегают, когда отсутствует эффект от традиционной терапии или есть желание добиться лучших результатов и ускорить процесс выздоровления.

В любом случае народные рецепты не являются панацеей в борьбе с онкологическими заболеваниями и не могут выступать в качестве самостоятельного лечения. Их использование на практике в обязательном порядке должно быть согласовано со специалистом.

Корни растения выкопать после цветения, промыть, нарезать на кусочки толщиной 3 мм и высушить в тени. 50 г сухого сырья залить 0,5 л водки, настаивать 10-14 суток. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день до еды.

Средство из барсучьего жира. Данный продукт высокоэффективен на первой стадии онкологического поражения легких. В одинаковых пропорциях смешивают барсучий жир, мед и сок алоэ. Средство принимают внутрь по 1 ст. л. 3 раза в день натощак.

Процесс восстановления

Реабилитационный период после проведенного терапевтического воздействия на организм требует достаточного количества времени. Онкологи замечают, что одни пациенты восстанавливаются легче и быстрее, а другим требуются месяцы и даже годы для возвращения к прежней жизни.

• проведение специальных респираторных упражнений под руководством инструктора по ЛФК, направленных на тренировку мышц грудной клетки и поддержания органов дыхания в тонусе;
• постоянная двигательная активность даже в состоянии покоя - разминание конечностей позволяет улучшить процессы кровообращения и избежать застойных явлений в легких.

Кроме того, внимание уделяется соблюдению принципов диетического питания - оно должно быть не только дробным, но и достаточно витаминизированным и легкоусвояемым, чтобы поддерживать энергетический баланс организма.

Диета

В системе лечебно-профилактического подхода питание при раке легких хоть и не является основным видом помощи, но и играет не последнюю роль. Сбалансированная диета позволяет обеспечить организм как здорового, так и больного человека необходимой энергетической поддержкой и питательными веществами, нормализовать метаболизм и минимизировать побочные эффекты химио- и лучевой терапии.

Специально разработанной и общепринятой диеты от периферического и центрального рака легких, к сожалению, не существует. Речь, скорее, идет о принципах, на которых строится данная система питания с учетом состояния здоровья человека, стадии онкологического процесса, наличия нарушений в организме (анемия, пневмония и пр.) и развития метастазов.

Прежде всего перечислим, какие продукты, обладающие противоопухолевой активностью, необходимо включать в рацион в равной мере как с профилактической, так и с лечебной целью в отношении периферического рака легких:

• продукты, богатые каротином (витамином А) - морковь, петрушка, укроп, шиповник и т. д.;
• блюда, содержащие глюкозинолаты, — капуста, хрен, редька и т. д.;
• пища с монотерпеновыми веществами - все виды цитрусов;
• продукты с полифенолами - бобовые;
• витаминизированные блюда - зеленый лук, чеснок, субпродукты, яйца, свежие фрукты и овощи, листовой чай.

Отказаться нужно от заведомо вредной пищи - жареных и копченых блюд, фастфуда, газированных сладких напитков, алкоголя и пр.

При прогрессировании рака легких многие пациенты отказываются от приема пищи, поэтому для их жизнеобеспечения в стационарных условиях организуется энтеральное питание - посредством зонда. Специально для лиц, столкнувшихся с таким заболеванием, существуют готовые смеси, обогащенные необходимыми витаминами и минералами, например, Композит, Энпит и т. д.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Онкология в детском возрасте, обусловленная поражением бронхов и легких, развивается редко. Обычно у маленьких пациентов данное заболевание сопряжено с неблагоприятными экологическими условиями либо серьезной наследственной предрасположенностью. Например, речь может идти о табачной зависимости матери, которая не прекращала курить, будучи в положении.

Клинические симптомы периферического рака легких у ребенка выявить несложно - при отсутствии данных о бронхолегочном заболевании педиатр направляет малыша на дополнительный осмотр к пульмонологу или фтизиатру для прохождения корректной диагностики. При максимально раннем выявлении онкологии и начатом лечении прогноз на выздоровление положительный. Принципы применяемой терапии будут такими же, что и у взрослых пациентов.

Беременность и лактация. Диагностика периферического рака легких не исключена и у женщин во время беременности и грудного вскармливания. В данном случае лечение необходимо всецело доверить специалистам соответствующего профиля. Вопрос о сохранении ребенка решается в индивидуальном порядке. Если стадия операбельная, хирургическое вмешательство рекомендуется проводить во втором триместре без прерывания беременности. Риск гибели плода составляет 4%. При наличии метастазов в случае запущенной онкологии прогноз для женщины неблагоприятный - не более 9 месяцев со дня постановки диагноза.

Преклонный возраст. У лиц пожилого возраста периферический рак легочной ткани нередко протекает по скрытому типу и выявляется слишком поздно. В силу состояния здоровья и прожитых лет такие пациенты редко обращают внимание на периодическое покашливание, внешний вид мокроты и прочие признаки неблагополучия, списывая их на ослабленный иммунитет и хронические патологии. Поэтому болезнь чаще выявляется на терминальной неоперабельной стадии, когда помощь ограничивается лишь паллиативной медициной.

Лечение периферического рака легкого в России, Израиле и Германии

Статистика, собранная за последнее десятилетие, указывает на то, что рак или аденокарцинома легких относится к наиболее губительному недугу. Согласно этому же исследованию, ежегодно от данного диагноза погибает свыше 18,5% всех онкологических больных. Современная медицина располагает достаточным арсеналом для борьбы с данным недугом, при раннем обращении вероятность остановить злокачественный процесс и избавиться от него высока. Предлагаем узнать о возможности лечения периферического рака легкого в разных странах.

Лечение в России

Борьба с онкологическими заболеваниями дыхательной системы здесь проводится в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения. Помощь, оказываемая пациентам, в целом реализуется бесплатно при наличии медицинского полиса и гражданства Российской Федерации.

Предлагаем узнать, куда можно обратиться с периферическим раком легкого в Москве и Санкт-Петербурге.

• Онкологический центр «София», г. Москва. Специализируется на таких направлениях, как онкология, радиология и лучевая терапия.
• Московский НИИ имени П.А. Герцена, г. Москва. Лидирующий онкологический центр в России. Здесь оказывается необходимый спектр медицинских услуг пациентам, обратившимся по поводу рака легких.
• Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербургский клинический комплекс.

Рассмотрим, какие отзывы есть в сети о перечисленных лечебных учреждениях.

Наталия, 45 лет. «С диагнозом «периферический рак левого легкого 2-й стадии» обратились с 37-летним братом в Москву НИИ им. Герцена. Результатом довольны, врачам очень благодарны. Прошло полтора года после выписки - все в норме».

Марина, 38 лет. «Периферический рак правого легкого моему отцу оперировали в Санкт-Петербурге в НИИ имени Пирогова. На тот момент в 2014 году ему было 63 года. Операция прошла успешно, затем курсы химиолечения. Осенью в 2017 возник рецидив в одном из бронхов, к сожалению, распознали поздно, процесс запущен, сейчас прогнозы у врачей не самые лучшие, но мы не теряем надежды».

Лечение в Германии

Инновационные методы лечения периферического рака легких обладают высокой эффективностью, точностью и переносимостью, но осуществляются они отнюдь не в отечественных стационарах, а за границей. Например, в Германии. Именно поэтому борьба с онкологией так популярна в этой стране.

Итак, где можно получить помощь по борьбе с периферическим раком легкого в немецких клиниках?

• Университетская клиника гг. Гиссен и Марбург, г. Гамбург. Крупный медицинский комплекс в Западной Европе, осуществляющий практическую и научную деятельность.
• Университетская клиника «Эссен», г. Эссен. Специализируется на лечении онкозаболеваний, в том числе дыхательной системы.
• Клиника онкологии легких «Шарите», г. Берлин. Отделение легочной онкологии со специализацией в области инфектологии и пульмонологии работает на базе университетского медкомплекса.

Предлагаем рассмотреть отзывы о некоторых из перечисленных лечебных учреждений.

Сергей, 40 лет. «5 лет назад в Германии клинике «Шарите» была проведена операция и несколько курсов химиотерапии моей супруге с периферическим раком легкого. Могу сказать, что все прошло лучше, чем мы предполагали. Спасибо персоналу клиники. Они не стали временить с диагностикой и лечением, помогли быстро в кратчайшие сроки».

Марианна, 56 лет. «Рак легких периферического типа обнаружили у моего мужа, он курильщик со стажем. Обратились в Германию в клинику «Эссен». Разница с отечественным обслуживанием налицо. После лечения сразу отправились домой, муж получил инвалидность. Прошло 2 года, рецидивов нет, регулярно проверяемся у онколога. Рекомендуем клинику Эссен».

Лечение периферического рака легкого в Израиле

Это страна по праву занимает популярность в направлении медицинского туризма. Именно Израиль славится высочайшим уровнем диагностики и лечения злокачественных новообразований на любых стадиях их развития. Результаты борьбы с раком в этой точке мира считаются самыми лучшими на практике.

Предлагаем узнать, где можно получить помощь при онкологии бронхолегочной системы в данной стране.

• Центр рака, клиника «Герцлия», г. Герцлия. Более 30 лет принимает пациентов из разных точек мира на лечение онкозаболеваний.
• Медицинский Центр «Рамат-Авив», г. Тель-Авив. Клиника использует все инновационные технологии в сфере хирургии и радиоизотопных исследований.
• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив. Частное медицинское учреждение, благодаря чему пациентам не приходится ожидать очереди для приема и проведения необходимых лечебных процедур.

Рассмотрим отзывы о некоторых клиниках.

Алина, 34 года. «8 месяцев назад моему отцу был поставлен диагноз «рак легких периферического типа 3-й стадии». В России оперировать отказались, сославшись на метастазы и высокий риск осложнений. Решили обратиться к израильским специалистам, выбрали клинику «Ассута». Операция проведена успешно, врачи просто профессионалы своего дела. Дополнительно были пройдены химиолечение и лучевая терапия. После выписки отец чувствует себя нормально, наблюдаемся у онколога по месту жительства».

Ирина, 45 лет. «С периферическим раком правого легкого 1 стадии срочно вылетела в Израиль. Диагноз подтвердился. Была проведена радиотерапия в клинике «Рамат-Авив», после которой анализы показали отсутствие онкологического процесса, а компьютерная томография не обнаружила опухоль. Операцию не делали. Врачи самые внимательные. Они помогли мне вернуться к полноценной жизни».

Метастазирование

Развитие вторичных онкоочагов - неизбежный процесс при запущенном раке. Метастазы при периферическом злокачественном поражении легкого распространяются по организму следующими путями:

• Лимфогенный. В легочной ткани имеется густая сеть лимфатических сосудов. При врастании опухоли в их структуру происходит рассеивание атипичных клеток по лимфатической системе.
• Гематогенный. Диссимиляция метастазов возникает по всему организму. В первую очередь поражаются надпочечники, затем кости черепа и грудной клетки, головной мозг и печень.
• Контактный. Опухоль имплантируется в близлежащие ткани - обычно данный процесс начинается с плевральной полости.

Осложнения

При запущенной степени карциномы легких периферического характера последствиями заболевания становятся метастазы, распространяющиеся во внутриорганные структуры тела. Их наличие усугубляет прогноз на выживаемость, стадия онкологии становится неоперабельной, и дальнейшим осложнением считается смерть пациента.

Ближайшими последствиями онкопроцесса в дыхательной системе является обструкция бронхов, пневмонии, легочные кровотечения, ателектазы, распад опухоли с интоксикацией организма. Все это отрицательно отражается на самочувствии больного и требует комплексной медицинской помощи.

Рецидив

По статистике, примерно 75% злокачественных опухолей дают рецидивы в ближайшие 5 лет после окончания первичного лечения. Наиболее рискованны рецидивы в ближайшие месяцы - на их фоне человек может прожить до одного года. Если рецидив рака не возникнет в течение 5 лет - вероятность вторичного развития опухоли, согласно отзывам онкологов, сводится к минимальным значениям, опасный период пройден.

При периферическом поражении легких рецидив злокачественного процесса протекает крайне агрессивно и лечение успешно только на ранней стадии заболевания. К сожалению, в остальных случаях прогноз на то, сколько будет жить пациент, крайне неблагоприятный, так как опухоль практически нечувствительна к повторной химио- и лучевой терапии, а хирургическое вмешательство нередко в данной ситуации противопоказано.

Прогноз (сколько живут)

Цифры относительно выживаемости при периферическом раке легких варьируются в зависимости от классификации гистологической структуры опухоли. В следующей таблице мы приведем средние критерии по прогнозу среди всех онкобольных с данным диагнозом.

Профилактика

Предупредить развитие периферического рака легкого можно с помощью своевременного и адекватного лечения инфекционно-воспалительных процессов в бронхах, чтобы не допустить их перехода в хроническую форму. Кроме того, крайне важен отказ от табачной зависимости, использование средств индивидуальной защиты (респираторов, масок и пр.) при работе на вредных производствах и укрепление иммунной системы.

Основной проблемой онкологии на сегодняшний день по-прежнему остается позднее выявление злокачественных процессов в организме. Поэтому сохранить здоровье и жизнь человеку поможет его собственное внимательное отношение к изменениям в самочувствии - только благодаря этому можно вовремя обнаружить болезнь и успешно ее пролечить.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак легкого (РЛ) - широко распространенное заболевание, занимающее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 1-е место. Показатель заболеваемости РЛ населения России в 1997 г. был 44,69 на 100 тыс. населения, в 2007 г. - 40,2. В 2007 г. абсолютное число впервые заболевших составило 57 175 человек. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Смертность от РЛ в России имеет тенденцию к снижению. В 2000 г. этот показатель составил 60,1 для мужчин на 100 тыс. населения, в 2005 г. - 54,9 среди женщин - соответственно 5,9 и 5,8. Летальность больных в течение 1-го года с момента установления диагноза с 56,8 в 1997 г. сократилась

в 2007 г. до 55,3 %.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причин возникновения РЛ много, они могут быть как экзогенного, так и эндогенного характера, однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами (при радиоактивном заражении и за счет естественного природного изотопа - газа радона).

Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязнению канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы, воды, атмосферного воздуха.

Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый

эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изотоп - полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождению клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.

Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.

Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (МРЛ) развивается из клеток Кульчицкого и нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено, что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы с некоторыми особенностями клинического течения вследствие выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.

В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез - рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный, многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций: пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и наследственной информации ДНК клетки.

К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты,

поликистоз, доброкачественные опухоли легких. Н.П. Напалков и соавт. (1982), Р.И. Вагнер и соавт. (1986) не согласны со столь широким толкованием «предрака легкого». Они считают такие состояния фоновыми, способствующими возникновению РЛ и предшествующими ему. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет) морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому люди старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями, особенно курильщики со стажем 20 лет и более, а также имеющие контакт с канцерогенами на производстве, составляют группу повышенного риска по заболеванию РЛ и требуют особого внимания при обследовании - именно у них чаще всего и возникает РЛ.

Патолого-анатомическая характеристика

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком - 52 % наблюдений (Трахтенберг А.Х., 1987), реже в левом - 48 %. Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно в 30 и 10 % случаев).

Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особенно правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый, наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рост.

Понятие о центральном и периферическом раке

Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается в 30 % случаев).

В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация, предложенная А.И. Савицким (1957):

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (ПРЛ):

а) круглая опухоль, или шаровидный рак;

б)пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста). 3. Атипичные формы:

а) медиастинальная;

б) костная;

в) мозговая;

г) печеночная;

д) милиарный карциноз и т.д.

Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981)

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретено-клеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяно-клеточный;

б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяно-клеточный рак.

III. Аденокарцинома:

а) ацинарная;

б) папиллярная;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный;

б) мукоэпидермоидный;

в) другие виды.

VII.Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (до 70 % всех случаев); аденокарцинома наблюдается реже (до 10 %). Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

В последние годы несколько увеличивается число больных с недифференцированными формами РЛ.

Как видно из приведенной классификации, в разделе «аденокарцинома» выделяется бронхиолоальвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком.

Исследованиями (Кузнецов Е.В., 1999; Fraire et al., 1987) показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли в одном препарате выявляют большое количество неоднородных клеточных популяций. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.

Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в продолжительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжительность жизни больных гетерогенным раком значительно короче, чем при однородном (разница статистически достоверна). Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

Закономерности метастазирования

Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Поскольку легкое - это орган, наполненный лимфой и постоянно находящийся в состоянии дыхательных движений, наиболее существенным вариантом генерализации рака является лимфатический путь.

Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах. Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональные - в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифуркационные и трахеобронхиальные - соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль

боковых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, при этом метастазирование РЛ возможно в параэзофагеальные лимфатические узлы, обусловливая клиническую симптоматику дисфагии, как при раке пищевода. Последнее надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса, чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.

Иногда, чаще при локализации опухоли в нижних долях легкого, метастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-диафрагмальной связки и далее в печень. Из этих узлов лимфа поступает в правый и левый грудные лимфатические протоки, впадающие, соответственно, в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен). Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).

Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены (ВПВ), минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ, в легкие - у 24 %, почки - у 16 %, кости - у 13-15 %, надпочечники - у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и УЗ-технологий нередко падение АД у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто - метастазами в надпочечники.

Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняются канцероматоз плевры, раковый плеврит).

Деление на стадии

Существует ряд классификаций РЛ по стадиям. Отечественная классификация РЛ (1956) выглядит так:

I стадия - опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия - опухоль до 6 см, расположенная в пределах 1 доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах - единичные метастазы.

III стадия - опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль выходит за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области

1. Главный бронх.

2. Верхняя доля бронхов или легкого.

3. Средняя доля.

4. Нижняя доля.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам для опухолей легких относят внутригрудные, предлестничные и надключичные узлы.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна либо при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии или бронхоскопии первичная опухоль не определяется.

Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - преинвазивная карцинома (earcinoma in situ).

Т1 - опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой.

По данным бронхоскопии - поражение проксимальнее долевых бронхов отсутствует (иными словами, главные бронхи не поражены)*.

Т2 - опухоль, которая имеет следующие характеристики:

Размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

Поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;

Поражена висцеральная плевра;

Опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.

Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее поражения. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны опухолевые очаги в отдельной доле либо опухоль с наличием плеврального выпота**.

Обратите внимание!

* Поверхностные опухоли любых размеров, которые ограничены в пределах стенки бронха и распространяются проксимально (к главному бронху), тоже относятся к группе Т1.

** В большинстве случаев плевральный выпот у больного раком легкого обусловлен злокачественным новообразованием. Вместе с тем у некоторых лиц множественные исследования плеврального выпота не позволяют выявить опухолевых клеток: такая жидкость обычно не содержит эритроцитов и является по сути транссудатом. Указанным больным для верификации диагноза показана торакоскопия с прямой биопсией плевры. В случае отрицательного результата торакоскопии плевральный выпот исключают из классификации рака, а опухоль относят к стадиям Т1, Т2, Т3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и (или) ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно

Патоморфологическая классификация pTNM

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более.

В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0. В отчете следует указать число резецированных лимфатических узлов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обращаем внимание на 2 положения:

1) РЛ развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез;

2) легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом болезни появится тогда, когда в процесс будут вовлечены плевра или нервные стволы.

В течении РЛ выделяют 2 периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

Учитывая многообразие клинических форм и стадий РЛ, врачуклиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными - от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы РЛ «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ при патологоанатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет МРЛ следует рассматривать как апудому, из особенностей которой - способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и тем самым менять обычное клиническое течение РЛ.

Семиотика

Клиническую картину РЛ можно представить следующим образом.

При ЦРЛ опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

ПРЛ в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Aтипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболеваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями.

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление ВПВ, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативном плеврите нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Общие симптомы - интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря массы тела. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела - нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные РЛ не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом» лечении - снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии - больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в массе тела. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари-Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении концов пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани - печень, кости, головной мозг и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

Клинические варианты ЦРЛ и ПРЛ

Особенности ЦРЛ с эндобронхиальной формой роста следующие: в ответ на появление опухоли в слизистой оболочке бронха возникает кашель, вначале сухой, затем - светлая мокрота, иногда с прожилками крови; это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов - капилляров. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха - возникает гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в последующем - ателектаз. Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недомогание - явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами: во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых - через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них выявляют РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовоспалительного лечения (обычно 5-7 дней) наступают восстановление бронхиальной проходимости, уменьшение воспалительного

компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку - не проводят больному бронхологическое исследование, контрольное рентгенологическое исследование в динамике - и тем самым не устанавливают диагноз РЛ. Раковый пневмонит может привести к вовлечению в воспалительный процесс плевры. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс расположенных рядом анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые связки, и появляется осиплость голоса. Отметим, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, так как именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на уровне нижнего края правой подключичной артерии.

Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начинает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а со стороны ЖКТ наблюдаются метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это обусловливает ошибочную госпитализацию больных в кардиологический стационар.

Метастазирование или прорастание опухолью области расположения ВПВ ведет к нарушению оттока крови и лимфы от верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, при возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом

могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления ВПВ. Он нередко сопровождает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении (часто с обеих сторон) определяются конгломераты лимфатических узлов, могут быть жидкость в плевральных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситуации трудно сразу решить, с какой стороны располагается первичный очаг.

Нелишне напомнить, что атипичные формы РЛ в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.

При распространении РЛ на плевру возможны имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого в нем можно обнаружить раковые клетки. Возможен геморрагический характер жидкости; этому предшествует распад метастатических очагов. Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале проявляются клинические симптомы со стороны метастазов.

Одним из условий задержки роста опухолевой клетки или комплекса метастатических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли является замедление скорости кровотока. Так, диаметр воротной вены печени составляет 1,5-2 см, а сложенных вместе печеночных капилляров - 400 м. Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным метастазам в этом органе. При этом определенное значение имеют и другие факторы метастазирования - такие, как выделение раковыми клетками протеолитических ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных движений и др.

При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь, и поэтому симптоматика менее выражена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой оболочки бронхиального дерева, но прободает стенку бронха (как запонка на рубашке) и развивается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он

становится надсадным, особенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавлении ими бронха.

Aналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ - она соответствует длительно протекающей прикорневой пневмонии. Этот вид ЦРЛ труднее всего верифицировать, так как при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

При раке Пенкоста опухоль располагается в 1-м сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и элементы плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, в плечевом суставе и т.д. Больных при этом часто госпитализируют в неврологические отделения с диагнозом плексита, плечелопаточного артрита. При вовлечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ганглия возникает симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена потливость.

Круглая опухоль, или шаровидный рак, вначале всегда бессимптомна. Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических исследованиях. При этом нарушений бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной паренхимы. Опытный клиницист на основании жалоб и анамнеза пациента может выявить легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильной. Опухоль возникает из бронхов 4-7-го порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на ЦРЛ. Прорастание висцеральной плевры ведет к появлению болевого синдрома. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы; это - параканкрозная пневмония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной паренхимы уменьшается, и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить округлую опухоль с некоторой лучистостью по контуру, обусловленной раковым лимфангитом. Отсюда следует, что у этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем шаровидный РЛ почти

повторяет клинику ЦРЛ - точнее, его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости - это так называемая полостная форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.

При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит их слияние в единый опухолевый конгломерат - инфильтрат. Чаще это аденокарцинома или, точнее, бронхиолоальвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется мокрота - скудная, вязкая, позже переходящая в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден (возможна двусторонняя локализация), требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать непросто.

Особенности атипичных форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы или с прорастанием в перикард, генерализацией по плевре, плевритом и др.

Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфатические узлы приводят к сдавлению ВПВ и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо больного становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены рук и верхней половины туловища выражены более отчетливо и не спадаются.

При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляются со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически - симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом кости, и только потом выявляется первичный очаг в легком.

При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клиническом проявлении метастаза в головной мозг. При

этом больные отмечают головную боль, головокружение, слабость, тошноту, это объясняется повышением внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков головного мозга.

При других атипичных формах РЛ начальные признаки заболевания, с которыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.

В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ - МРЛ, крупноклеточный, овсяно-клеточный, светлоклеточный, полиморфно-клеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. МРЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7-8, максимум - 10 мес.

Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30 до 150 дней, однако есть наблюдения (A.K Панков), в которых этот период составлял 5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента установления диагноза определяется в несколько лет. По данным T.A. Ефимова и соавт., продолжительность жизни 90-95 % нелеченых больных составляет 2 года, но 3-4 % больных даже без лечения живут до пяти лет.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностических аппаратов, инструментов, диагностических центров, у основного количества больных РЛ выявляется в III и IV стадиях.

По данным В.М. Мерабишвили (2000), у 34,2 % больных РЛ обнаруживают в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в судьбе заболевших.

Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на РЛ не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболеваний, так как этот диагноз устанавливают только после его полного подтверждения. Aбсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков

запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патология имеется у пациента.

Возможны 2 основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активное выявление) и по обращаемости.

Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография. В ее задачу входит обнаружение патологического синдрома (симптомокомплекса), природа которого уточняется при дальнейшем дообследовании. Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследование и только после этого попадают на прием к врачу-клиницисту.

При обращении пациентов с легочными жалобами в поликлинику или другое ЛПУ их обследование начинается с врачебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание на «сигналы тревоги» - первые, а возможно, и единственные признаки заболевания легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов РЛ не существует.

Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой оболочки бронхиального дерева. В начале заболевания больной пытается «откашлять» опухоль, но это не удается. Кашель на этом этапе сухой, без мокроты. В последующем он становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам. Это приводит к разрыву мелких кровеносных сосудов - капилляров. В мокроте появляется примесь эритроцитов. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе». Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы на стороне поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживают признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или

параканкрозная - при ПРЛ). Соответственно дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут отставать от экскурсий на здоровой стороне. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.

Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное плановое обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный диагноз был поставлен - бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих 4 этапов.

Предварительный этап - обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки (рис. 17.1). В направлении указывается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входят выделение рентгенологического синдрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии.

Напомним, что непременным условием правильной интерпретации рентгенологических данных

Рис. 17.1. Рак правого легкого. Рентгенограмма (а, б)

является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях должны быть обеспечены правильная установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки позвонков; 2 / 3 сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и 1 / 3 - справа. У сердечной тени слева прослеживаются 4 дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка, а справа 2 дуги - снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее - дуга восходящей аорты (это при условии, что у больного не декстрапозиция).

Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым в положении больного стоя определяется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу - реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) <300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если воздух есть, он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но положение больного должно быть вертикальным. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении пациента лежа на больном боку («латерограмма»), то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.

По рентгенограмме (см. рис. 17.1, а) можно судить о поражении долей и отметить сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка, ориентироваться можно по верхнему куполу диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка - это левограмма; если под верхним куполом диафрагмы расположена плотная ткань печени - это правограмма. Боковая

рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в дифференциальной диагностике. Если мысленно провести 2 вертикальные линии впереди и позади корня легкого, а также 2 горизонтальные - над и под корнем легкого в боковой проекции (по Твайнингу), средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. Например, в переднем средостении располагаются вилочковая железа, клетчатка, перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе - это, скорее всего, загрудинный зоб.

Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких, все отклонения от нормы можно рассматривать как патологию и принимать все меры к тому, чтобы их объяснить.

Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов.

Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая I стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается; происходят усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте.

При дальнейшем росте опухоли во II стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии служит вздутие сегмента легкого. Это происходит вследствие того, что в фазе выдоха просвет бронха сужается и отмечается накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка.

По мере роста опухоли просвет бронха полностью перекрывается, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения.

Томографический этап - линейную томографию назначает врачрентгенолог, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения. А.Х. Трахтенберг рекомендует полипозиционную томографию.

КТ в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегативных метастазов и др.) или вместо линейной томографии (рис. 17.2-17.4).

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканым образованием. При пери-

бронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканое образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размером <1,5 см при линейной томографии и КТ неотличимы от лимфатических узлов.

Рис. 17.2. Периферический рак верхней доли левого легкого. Компьютерная томограмма

Рис. 17.3. Центральный рак левого легкого, метастаз в печень, надпочечник. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а, б)

Рис. 17.4. Центральный рак правого легкого. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а-в)

При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы.

Во II-IV стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмональных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в ВПВ. В исключительных случаях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки lobus v. azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальной группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов <1,5 см метастатическую лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Линейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа, преаортокаротидной, аортопульмональной и трахеобронхиальной групп слева, а также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп.

Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется цитологическое исследование мокроты с правильным ее получением (берут утреннюю мокроту натощак, 4-5-кратно, после тщательного ополаскивания рта водой; материал направляется в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в I стадии.

Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты (рис. 17.5, 17.6), а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), пневмонии и бронхита в течение 2-3 нед, надсадный кашель).

Рис. 17.5. Рак бронха. Эндоскопиче- Рис. 17.6. Рак трахеи. Эндоскопическое исследование ское исследование

ФБС проводится по общепринятым правилам и включает общий осмотр всего трахеобронхиального дерева (ТБД), а также частный - патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации.

Во время исследования могут быть выявлены явные и (или) косвенные признаки бронхогенного рака.

К числу явных признаков относятся:

Опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака;

Опухолевая инфильтрация стенки бронха. Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:

Синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности);

Ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией;

Респираторная неподвижность бронха;

Локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне;

Стертость рисунка хрящевых колец;

Конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения;

Застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД;

Повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха;

Рыхлость слизистой оболочки бронха;

Перибронхиальный стеноз бронха.

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия:

1) промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки);

2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) - используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование;

3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) - наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование.

Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с 2-кратным взятием материала.

Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются:

1) рентгеноскопия;

2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;

3) бронхография;

5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС);

6) ангиография;

7) торакоскопия;

8) медиастиноскопия;

10) искусственный пневмоторакс;

11) диагностическая торакотомия.

Прочие упоминаемые в научной литературе методы (медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия) осуществимы в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.

Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Биоптат распределяют по предметному стеклу и направляют на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях.

Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХОЗЛ (доказательство «от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС использование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована в случае

отрицательного результата ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронха в опухоли, но окончательный диагноз устанавливают при торакотомии.

РБС применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов, когда необходимо установить гистологический вариант. Это более сложный метод, чем ФБС; выполнение РБС возможно только в стационарных условиях под наркозом.

Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет обнаружить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография: признаки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обтурация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условиях и относительно редко; поскольку нужна ангиографическая приставка. Кроме того, с полной уверенностью дать заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.

Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопии бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необходимо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природы (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях.

Медиастиноскопия - травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургическим вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стационаре.

МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально-диагностических задач при отсутствии указанной аппаратуры.

Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера.

Искусственный пневмоторакс накладывают, если необходимо отличить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Картина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ.

Диагностическую торакотомию выполняют после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования; она является окончательным диагностическим этапом.

Окончательный диагноз больного РЛ должен состоять из 3 частей:

1) основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Существуют 2 взаимосвязанных понятия: дифференциальная и интегративная (интегральная) диагностика.

Дифференциальная диагностика означает выбор одного диагноза из нескольких при схожих друг с другом заболеваниях - по наиболее характерным симптомам.

Дифференциальную диагностику ЦРЛ следует проводить с такими заболеваниями, как инфильтративный туберкулез, фибрознокавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения - загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфомы, саркоидоз Бенье-Бека-Шауманна, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, целомическая киста перикарда, аневризма аорты и крупных ее стволов, аортосклероз, грыжи треугольников Ларрея и Бохдалека, липомы средостения, в том числе грудобрюшинные, опухоли органов (рак пищевода, трахеи и др.).

При ПРЛ, кроме перечисленного, необходимо помнить о метастазировании в легкое рака из других органов - молочной или предстательной желез, а также меланомы кожи и кишечника, сарком костей и мягких тканей, опухолей надпочечников, ЖКТ, хорионэпителиомы, семиномы яичка. Кроме того, важно помнить об опухолях

Приходится дифференцировать ПРЛ с опухолями грудной стенки (как мягких тканей, так и ребер), добавочного XIII ребра, патологией диафрагмы, мезотелиомой плевры и другими заболеваниями, имитирующими атипичные формы РЛ.

Интегративная диагностика появилась в тот момент, когда количество широкодоступных методов исследований вышло за рамки 1-2 врачебных специальностей и возникла необходимость в комплексной оценке всех диагностических данных. Стало важным не только сплошное применение различных методов исследований каждому больному, но и определение рациональной последовательности их использования для получения адекватного результата всего обследования. Интегративная диагностика позволяет настолько углубиться в изучение патологических изменений, что в большинстве случаев ее результатом становится однозначный диагноз. На практике это означает последовательное накопление полезной диагностической информации - от исходного синдрома до достоверного диагноза. Этому способствует современное состояние рентгенологии, перешедшей от абстрактных понятий («тень», «затемнение») к конкретным рентгеноморфологическим описаниям («инфильтрация», «гиповентиляция», «патологическое образование» и др.), благодаря широкому использованию томографии.

Оба вида диагностики имеют общую основу и строятся на использовании лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете клинических данных.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РЛ представляет собой сложную задачу. При РЛ применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.

Хирургический метод лечения РЛ наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь больным РЛ может оказывать лишь лечебное учреждение с высоким уровнем предоперационной рентгенологической, эндо-

скопической, морфологической, лабораторной диагностики, а также имеющее возможности для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техническое мастерство оперирующих хирургов, выполнение анестезиологического пособия, ведение послеоперационного периода требуют знания фундаментальных дисциплин - топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фармакологии, биохимии и т.д.

Существует ряд противопоказаний к применению хирургического метода. Их можно подразделить на онкологические и соматические. Это - распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы - печень, кости, головной мозг, в связи с чем операция становится нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым; отказ больных от оперативного вмешательства.

Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономная резекция легких; необходимо также тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменения белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы некоторые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуально. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторые хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку, диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбинированных операций. И даже переход процесса по сосудам на предсердие - для опытного хирурга преодолимая преграда.

Выделяют операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается такая операция, при которой в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при Т2г>Г 0М0-Т3г>Г 0М0. К условнорадикальной относят операции при стадии Т3?М0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной

терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе. Оперировать принято больных с дифференцированными формами РЛ. В последнее время на ранних стадиях МРЛ также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.

Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэктомия - типичная, расширенная, комбинированная, лоббилобэктомия, лобэктомия (рис. 17.7) с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных.

Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «резектабельность». Операбельность - это состояние больных, когда имеется возможность выполнить оперативное вмешательство (не более 13-15 % от всех выявленных больных). Еще Б.Е. Петерсон указывал, что оперативному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных больных. Резектабельность - это такая хирургическая ситуация, когда можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот показатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % больных (от числа оперированных) выполняют пробную торакотомию. Опыт работы пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных больных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 %.

Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктомии (рис. 17.8). Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать РЛ, ранее

Рис. 17.7. Рак верхней доли левого легкого. Макропрепарат

недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Количество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках России достигает 40 %

(Харченко В.П., 2002). Несмотря

Рис. 17.8. Состояние после пульмо-

на большую техническую слож-

J J ноэктомии слева. Рентгенограмма

ность этих операций, разработка

рациональных методов ведения послеоперационного периода (в частности, внедрение в практику эндоскопического мониторинга) позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до уровня после обычных резекций легкого.

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии РЛ необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение (Давыдов М.И., 2002). Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при 1а стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) - 20 %. Комбинированное лечение при IIIB стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.

Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект

при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т.е. средостение. СОД составляет 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.

Химиотерапия РЛ

И сегодня РЛ относят к злокачественным опухолям с низкой чувствительностью к цитостатикам. Химиотерапия у больных РЛ применяется при III-IV стадии НМРЛ и является основным методом лечения больных МРЛ.

Химиотерапия НМРЛ

В настоящее время стандартом химиотерапии при НМРЛ считается применение комбинаций цитостатиков (этопозид, винорельбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин) с препаратами платины (цисплатин и карбоплатин).

IIIA стадия (T3N1M0, T1-2N2M0) и IIIB стадия (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (операбельная). У операбельных больных с учетом плохого прогноза в отношении выживаемости возможно применение неоадъювантной химиотерапии. Данный метод лечения позволяет воздействовать на микрометастазы опухоли и улучшает отдаленные результаты лечения, а также при уменьшении первичной опухоли и лимфатических узлов, пораженных метастазами, повышает вероятность выполнения радикальной операции (R0). Некоторые исследования, проводившиеся для определения эффективности неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении НМРЛ, не показали статистически значимого улучшения отдаленных результатов лечения. В них применялись такие схемы, как: СЕР (циклофосфамид, этопозид, цисплатин); PIM (MIP; цисплатин, ифосфамид, митомицин-С); в более поздних исследованиях использовались такие комбинации, как TC (карбоплатин, паклитаксел, циклофосфамид); PD (цисплатин, доцетаксел); GTP (гемцитабин, паклитаксел, цисплатин). В результате было показано улучшение отдаленных результатов

лечения и увеличение вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 без статистически значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений. Но некоторые авторы отмечают недостаточное в этих исследованиях количество пациентов для объективной оценки результатов неоадъювантной химиотерапии. Тем не менее, по сложившемуся мнению многих онкологов, неоадъювантная химиотерапия у операбельных больных НМРЛ целесообразна в случаях, когда возможность операции в объеме R0 под сомнением, или при наличии сопутствующей патологии, которая требует лечения, и по этой причине хирургическое вмешательство может быть отложено на время. При проведении предоперационной химиотерапии предпочтение следует отдавать более эффективным схемам, таким, как: цисплатин + гемцитабин, цисплатин + доцетаксел (2-3 курса).

Стадия IIIA (T3N1M0, T1-2N2M0) и стадия IIIB (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (неоперабельная). У больных данной группы, которым не показана операция в связи с декомпенсированной сопутствующей патологией или по основному заболеванию (злокачественный плеврит, массивное двустороннее метастатическое поражение паратрахеальных и надключичных лимфатических узлов или прорастание в структуры средостения - пищевод, полые вены, аорту), химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения и в качестве компонента комбинированной терапии в сочетании с лучевой. По данным рандомизированных исследований, отдаленные результаты комбинированного лечения (химиотерапия + лучевая терапия) статистически значимо лучше, чем только лучевого лечения. Применяются такие комбинации, как: цисплатин + этопозид, цисплатин (карбоплатин) + паклитаксел или доцетаксел, цисплатин + винорельбин, цисплатин + гемцитабин. В монорежиме могут применяться также гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорельбин.

IV стадия (любая T, любая N, M1). Химиотерапия у больных НМРЛ данной стадии является основным и единственным методом лечения, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В 1-й линии химиотерапии применяются комбинации на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) и этопозида, винорельбина, паклитаксела, гемцитабина. Данные схемы лечения показали большую эффективность, чем монотерапия, и меньшую, чем схемы, включающие 3 цитостатика и более (табл. 17.1). Химиотерапию у больных с распространенным

Таблица 17.1. Схемы химиотерапии НМРЛ

НМРЛ следует начинать как можно раньше; длительность ее зависит от результатов лечения и переносимости. Согласно практическим рекомендациям ASCO, для лечения неоперабельных больных НМРЛ не следует проводить более 8 курсов химиотерапии. Больные в хорошем состоянии, обладающие первичной резистентностью к 1-й линии химиотерапии, могут достичь частичной регрессии при проведении 2-й линии. Большие шансы на успешное лечение у пациентов с объективным улучшением и длительным периодом до прогрессирования. При неэффективности комбинаций на основе препаратов платины возможно применение во 2-й линии химиотерапии доцетаксела в монорежиме или ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). В настоящее время в России зарегистрированы 2 препарата из этой группы: гефитиниб (иресса) и эрлотиниб (тарцева).

По данным проведенных рандомизированных исследований, таргетная терапия РЛ особенно эффективна у больных с аденокарциномой или бронхеолоальвеолярным раком, у никогда не куривших больных, у женщин и у представителей азиатской расы. Следует отметить, что ингибиторы рецептора EGFR не применяются у японцев, поскольку приводят к развитию у них неспецифического пневмонита. Гефитиниб во 2-й линии химиотерапии РЛ по эффективности соответствует доцетакселу, но его прием более удобен для пациента, так как имеет иной спектр токсичности и выпускается в таблетках для перорального ежедневного приема.

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по критериям RECIST перед каждым нечетным циклом химиотерапии (1, 3, 5, 7-й и т.д.); при прогрессировании заболевания проводят смену препаратов.

Химиотерапия МРЛ

Среди активных препаратов при МРЛ следует отметить такие, как циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел и доцетаксел, топотекан, иринотекан, этопозид. Их активность в монотерапии колеблется от 30 до 50 %. При комбинированной химиотерапии объективный эффект удается получить у 80-90 % пациентов, при этом полная ремиссия отмечается у 30-40 % больных.

Химиотерапия локализованного МРЛ

При локализованном МРЛ химиотерапию применяют в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Используется схема ЕР, которая по сравнению с CAV характеризуется большим удобством при применении совместно с лучевой терапией, меньшей гематологической токсичностью и большим потенцирующим эффектом на облучение. Лучевую терапию начинают либо с 1-м курсом ПХТ (ранняя лучевая терапия) или с 3-4-м курсом (поздняя лучевая терапия).

Несмотря на высокую чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии МРЛ, это заболевание часто рецидивирует; в таких случаях выбор препаратов для химиотерапии 2-й линии зависит от варианта ответа на 1-ю линию лечения, длительности безрецидивного промежутка и локализации метастатических очагов. Различают больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ, т.е. имевших полный

или частичный эффект от 1-й линии химиотерапии в анамнезе и наличие прогрессирования не менее чем через 3 мес после окончания индукционной химиотерапии, а также пациентов с рефрактерным рецидивом, т.е. если прогрессирование заболевания отмечается в процессе 1-й линии химиотерапии или менее чем через 3 мес после ее окончания. Прогноз при заболевании особенно неблагоприятен для пациентов с рефрактерным рецидивом МРЛ; в этом случае медиана выживаемости после диагностики рецидива не превышает 3-4 мес. При «чувствительном» рецидиве можно повторно использовать схему лечения, на фоне которой выявлен эффект. При наличии рефрактерного рецидива целесообразно применение ранее не использовавшихся цитостатиков и (или) их комбинаций.

Химиотерапия распространенного МРЛ

Химиотерапия при распространенном МРЛ является основным методом лечения (табл. 17.2). Лучевая терапия проводится, как правило, на отдельные очаги поражения с симптоматической целью. В качестве 1-й линии химиотерапии применяется комбинация ЕР, 2-й - схема CAV. По данным ESMO (европейское общество медицинской онкологии), целесообразно проводить не более восьми курсов ПХТ каждой линии, дальнейшее увеличение количества курсов не продлевает жизнь, но при этом существенно возрастают количество и тяжесть гематологических осложнений. Аналогична позиция в отношении поддерживающей химиотерапии при МРЛ. Изучаются и новые схемы химиотерапии при МРЛ: доцетаксел + цисплатин, иринотекан + цисплатин, нимустин + этопозид + цисплатин, араноза + доксорубицин + винкристин, которые показывают более высокую терапевтическую активность при МРЛ.

Таблица 17.2. Схемы химиотерапии МРЛ

Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных. Так, если после хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных составляет 25-27 % от числа оперированных, то при комбинации его с лучевым лечением или химиотерапией этот показатель повышается до 35-37 %.

Вариантов комбинаций много: предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией и т.д. (Чиссов В.И., 1989). Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбинированное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего фракционирования дозы - 4 Гр за 5 дней) с последующей операцией (в первые 10 дней) имело статистически достоверное преимущество только перед хирургическим лечением при плоскоклеточном раке с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения (данные кооперированного исследования, 1986). При I-II стадиях этого преимущества не выявлено. Поиск вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается (М.И. Давыдов, А.Х. Трахтенберг, В.П. Харченко, В.А. Порханов и др.).

Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия (анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия) становится особенно востребованной в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика онкологических заболеваний, и РЛ в частности, остается чрезвычайно актуальной проблемой.

Одним из важнейших элементов в профилактике онкологических заболеваний является рационально организованная среди населения противораковая пропаганда. От того, насколько широко и качественно она проводится, во многом зависят как ранняя диагностика, так и успех в лечении.

Противораковая пропаганда - это долг и служебная обязанность не только онколога, но и врача любой специальности. Ведущая роль

в организации противораковой пропаганды принадлежит онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой работой в ЛПУ (как с населением обслуживаемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными).

Основной целью этой пропаганды являются повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях.

Основные направления противораковой борьбы - профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.

Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилактика).

Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей среды канцерогенами, с вредными привычками) - предупреждение так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований. Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образовании опухолей. Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возникают в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные предопухолевые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака.

Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производственного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую среду), но и при систематическом нарушении правил гигиены, под воздействием таких вредных для здоровья факторов (связанных с образом жизни, привычками людей), как длительное нарушение питания, пристрастие к алкоголю, курение и др.

Профилактика РЛ, являющегося наиболее частой локализацией злокачественных новообразований, может быть как личной (индивидуальной - отказ от курения табака), так и общественно-гигиенической (всеобщая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей

среды). Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест и т.д.), оздоровление атмосферного воздуха загрязняющими его предприятиями.

Если попытаться расставить все вредные привычки по степени их коварства, «пальма первенства» останется за курением. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных РЛ более 90 были злостными курильщиками.

Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого 4-го жителя РФ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих основных принципах:

Приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи;

Политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения;

Обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных изделий, торговыми организациями и населением;

Обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить курить;

Широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением;

Межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций (ВОЗ, Международный противораковый союз и др.).

Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.

Здоровый образ жизни - это форма жизнедеятельности, и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного

лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли.

В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематического невыполнения правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе.

В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы, занятия в школах здоровья и др.

В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и воспитание рабочих и инженерно-технических работников, контактирующих с канцерогенными веществами.

ПРОГНОЗ

Судьба нелеченых больных РЛ всегда трагична: до 90 % погибают в первые 2 года с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомбинированное) дает до 30 % 5-летнего выживания. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет до 80 %, при II стадии - до 45 %, при III стадии - до 20 %. Лучевое или лекарственное лечение дает до 10 % 5-летнего выживания. Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40 %. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы. По данным American Cancer Society, общая 5-летняя выживаемость при раке легкого за период с 1996 по 2002 г. составила 16 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите показатели заболеваемости и смертности при РЛ.

2. Перечислите основные факторы, способствующие развитию РЛ.

3. Какие основные принципы профилактики РЛ?

4. Назовите основные патолого-анатомические признаки РЛ.

5. Перечислите основные пути метастазирования при РЛ.

6. Какие принципы положены в основу деления РЛ на стадии?

7. Какие признаки доминируют в клинической картине РЛ?

8. Назовите особенности клинического течения ЦРЛ и ПРЛ.

9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику РЛ?

10. Дайте характеристику методов диагностики РЛ.

11. Перечислите основные рентгенологические признаки РЛ.

13. Охарактеризуйте возможности флюорографии в ранней диагностике РЛ.

14. Перечислите принципы лечения РЛ.

15. Как осуществляется выбор метода лечения РЛ в зависимости от локализации, стадии и гистологического строения опухоли?

16. Приведите схемы химиотерапии МРЛ и НМРЛ.

17. В чем заключаются принципы комбинированного и комплексного лечения РЛ?

18. Каков прогноз при РЛ?

Рак легких – наиболее распространенная локализация онкологического процесса, характеризуется достаточно скрытым течением и ранним появлением метастазов. Уровень заболеваемости раком легких зависит от зоны проживания, степени индустриализации, климатических и производственных условий, пола, возраста, генетической предрасположенности и других факторов.

Что такое рак легких?

Рак легких – это злокачественное новообразование, которое развивается из желез и слизистой оболочки легочной ткани и бронхов. В современном мире рак легких среди всех онкологических заболеваний занимает верхнюю строчку. Согласно статистики, эта онкология поражает мужчин в восемь раз чаще, чем женщин, причем было отмечено, что чем старше возраст, тем гораздо выше уровень заболеваемости.

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы.

Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого:

• развивается скрытно и быстро,
• рано метастазирует,
• имеет плохой прогноз.

Чаще опухоль возникает в правом легком — в 52%, в левом легком – в 48% случаев.

Основная группа заболевших – длительно курящие мужчины в возрасте от 50 до 80 лет, эта категория составляет 60-70% всех случаев рака легких, а летальность – 70-90%.

По данным некоторых исследователей структура заболеваемости разными формами этой патологии в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

• до 45 – 10% всех заболевших;
• от 46 до 60 лет – 52% заболевших;
• от 61 до 75 лет –38% заболевших.

До последнего времени рак легких считался преимущественно мужским заболеванием. В настоящее время наблюдается учащение заболеваемости женщин и снижение возраста первичного выявления болезни.

Виды

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

• Центральный рак. Он располагается в главных и долевых бронхах.
• Аериферический. Эта опухоль развивается из мелких бронхов и бронхиол.

Выделяют:

1. Мелкоклеточный рак (встречается реже) является очень агрессивным новообразованием, так как очень быстро может распространиться по всему организму метастазируя в другие органы. Как правило мелкоклеточный рак встречается у курильщиков, причем к моменту постановки диагноза, у 60% пациентов наблюдается широко распространенное метастазирование.
2. Немелкоклеточный (80–85% случаев) – имеет негативный прогноз, объединяет несколько форм морфологически сходных видов рака со схожим строением клеток.

Анатомическая классификация:

• центральный – поражает главные, долевые и сегментарные бронхи;
• периферический – поражение эпителия более мелких бронхов, бронхиол и альвелол;
• массивный (смешанный).

Прогрессирования новообразования проходит три этапа:

• Биологический – период между появлением новообразования и проявлением первых симптомов.
• Бессимптомный – внешние признаки патологического процесса не проявляются вовсе, становятся заметными только на рентгенограмме.
• Клинический – период, когда появляются заметные симптомы при раке, что становится стимулом для спешки к врачу.

Причины возникновения

Основные причины рака легких:

• курение, в том числе и пассивное (около 90% всех случаев);
• контакт с канцерогенными веществами;
• вдыхание радона и волокон асбеста;
• наследственная предрасположенность;
• возрастная категория старше 50 лет;
• влияние вредных производственных факторов;
• радиоактивное облучение;
• наличие хронических заболеваний органов дыхания и эндокринных патологий;
• рубцовые изменения в легких;
• вирусные инфекции;
• загрязнение атмосферы.

Заболевание продолжительное время развивается скрытно. Опухоль начинает формироваться в железах, слизистой, но очень быстро происходит разрастание метастазов по всему телу. Факторами риска возникновения злокачественного новообразования становятся:

• загрязнение воздуха;
• курение;
• вирусные инфекции;
• наследственные причины;
• вредные условия производства.

Обратите внимание: раковые клетки, поражающие лёгкие, делятся очень быстро, распространяя опухоль по всему организму и разрушая другие органы. Поэтому важным моментом является своевременная диагностика заболевания. Чем раньше выявлен рак лёгкого и начато его лечение – тем выше шанс на продление срока жизни больного.

Самые первые признаки рака легких

Первые симптомы рака легкого часто не имеют прямой связи с дыхательной системой. Пациенты длительно обращаются к разным специалистам иного профиля, долго обследуются и, соответственно, получают неправильное лечение.

Признаки и симптомы рака легких на ранней стадии:

• субфебрильная температура, которая не сбивается препаратами и чрезвычайно выматывает больного (в этот период организм подвергается внутренней интоксикации);
• слабость и усталость уже в первой половине дня;
• кожный зуд с развитием дерматита, а, возможно, и появлением наростов на коже (вызывается аллергическим действием злокачественных клеток);
• слабость мышц и повышенная отечность;
• нарушения ЦНС, в частности, головокружение (вплоть до обморока), нарушение координации движений или потеря чувствительности.

При появлении этих признаков, обязательно обратитесь к пульмонологу для прохождения диагностики и уточнения диагноза.

Стадии

Сталкиваясь с раком легкого, многие не знают, как определить стадию заболевания. В онкологии при оценке характера и степени заболевания рака легких классифицируют 4 стадии развития заболевания.

Однако продолжительность любой стадии является для каждого пациента сугубо индивидуальной. Это зависит от размеров новообразования и наличия метастазов, а также от скорости течения заболевания.

Выделяют:

• 1 стадия – опухоль меньше 3 см. Расположена в границах сегмента легкого или одном бронхе. Отсутствуют метастазы. Симптомы трудноразличимы или их вообще нет.
• 2 – опухоль до 6 см, находится в границах сегмента легкого или бронха. Единичные метастазы в отдельных лимфоузлах. Симптомы более выражены, появляется кровохарканье, боль, слабость, потеря аппетита.
• 3 – опухоль превышает 6 см, проникает в другие части легкого или соседние бронхи. Многочисленные метастазы. К симптомам добавляется кровь в слизисто-гнойной мокроте, одышка.

Как проявляется последняя 4 стадия рака легкого?

При данной стадии рака легких опухоль метастазирует в другие органы. Выживаемость на протяжении пяти лет составляет 1% при мелкоклеточном раке и от 2 до 15% при немелкоклеточном раке

У больного появляются следующие симптомы:

• Постоянные боли при дыхании, жить с которыми затруднительно.
• Боль в груди
• Снижение массы тела и аппетита
• Медленно сворачивается кровь, нередко случаются переломы (метастазы в костях).
• Появление приступов сильного кашля, зачастую с выделением мокроты, иногда с кровью и гноем.
• Появление сильной боли в грудной клетке, что напрямую говорит о поражении близлежащих тканей, так как в самих легких болевых рецепторов нет.
• К симптомам рака также причисляются тяжелое дыхание и одышка, если поражены шейные лимфоузлы, чувствуется затруднение речи.

Для мелкоклеточного рака легких, который развивается стремительно, и в короткий срок поражает организм, характерны всего 2 стадии развития:

• ограниченная стадия, когда раковые клетки локализуются в одном легком и тканях, расположенных в непосредственной близости.
• обширная или экстенсивная стадия, когда опухоль метастазирует в область за пределами легкого и в отдаленные органы.

Симптомы рака легких

Клинические проявления рака легких зависят от первичного расположения новообразования. На начальном этапе чаще всего заболевание протекает бессимптомно. На более поздних стадиях могут появиться общие и специфические признаки рака.

Ранние, первые симптомы рака легких не специфичны, и обычно не вызывают тревоги, к ним относятся:

• немотивированная усталость
• снижение аппетита
• может наблюдаться незначительная потеря массы тела
• кашель
• специфические симптомы кашель с «ржавой» мокротой, одышка, кровохарканье присоединяются на более поздних стадиях
• болевой синдром свидетельствует о включении в процесс близлежащих органов и тканей

Специфические симптомы рака легкого:

• Кашель – беспричинный, приступообразный, изнуряющий, но не зависящий от физической нагрузки, иногда с зеленоватой мокротой, которая может указывать на центральное расположение опухоли.
• Одышка. Нехватка воздуха и одышка сначала появляются в случае напряжения, а с развитием опухоли беспокоят больного даже в лежачем положении.
• Болевые ощущения в груди. Когда опухолевый процесс затрагивает плевру (оболочка легкого), где находятся нервные волокна и окончания, у пациента развиваются мучительные боли в грудной клетке. Они бывают острыми и ноющими, беспокоят постоянно или зависят от дыхания и физического напряжения, но чаще всего они расположены на стороне пораженного легкого.
• Кровохарканье. Обычно встреча врача и пациента происходит после того, как с мокротой изо рта и носа начинает выходить кровь. Данный симптом говорит о том, что опухоль начала поражать сосуды.

Признаки рака легкого у мужчин

• Кашель изнуряющий, частый - это один из первых признаков рака легких. Впоследствии появляется мокрота, цвет ее может стать зеленовато – желтым. При физическом труде или переохлаждении приступы кашля усиливаются.
• При дыхании появляется свист, одышка;
• В зоне груди появляется болевой синдром. Его можно считать признаком онкологии при присутствии двух первых симптомов.
• При кашле, помимо мокроты могут появиться выделения в виде кровяных сгустков.
• Приступы апатии, участившаяся потеря сил, возросшая утомляемость;
• При нормальном питании больной резко худеет;
• При отсутствии воспалительных процессов, простудных заболеваний температура тела повышена;
• Голос становится сиплым, связано это с повреждением нерва гортани;
• Со стороны новообразования может появляться боль в плече;
• Проблемы с глотанием. Связано это с поражением опухолью стенок пищевода и дыхательных путей;
• Слабость мышц. На этот симптом пациенты, как правило, не обращают внимание;
• Головокружение;
• Нарушение сердечного ритма.

Рак легких у женщин

Важные признаки рака легких у женщин – неприятные ощущения в области грудной клетки. Они проявляются в разной интенсивности в зависимости от формы заболевания. Дискомфорт становится особенно сильным, если в патологический процесс вовлекаются межреберные нервы. Он практически не поддается купированию и не покидает пациента.

Неприятные ощущения бывают следующих типов:

• колющими;
• режущими;
• опоясывающими.

Наряду с распространенными симптомами, имеют место признаки рака легких у женщин:

• изменения голосового тембра (хрипота);
• увеличение лимфоузлов;
• нарушения глотательной функции;
• болевые ощущения в костях;
• частые переломы;
• желтуха – при метастазировании в печень.

Наличие одного или нескольких признаков, характерных для единой категории заболеваний дыхательных органов должно стать причиной немедленного обращения к специалисту.

Человек, отмечающий указанные выше симптомы, должен сообщить о них врачу или дополнить собираемые им сведения следующей информацией:

• отношение к курению при легочных симптомах;
• наличие онкологических заболеваний у кровных родственников;
• постепенное усиление одного из вышеуказанных симптомов (является ценным дополнением, так как свидетельствует о медленном развитии заболевания, характерном для онкологии);
• острое усиление признаков на фоне хронического предшествующего недомогания, общей слабости, снижении аппетита и массы тела – это также вариант канцерогенеза.

Диагностика

Как определяют рак легких? До 60% онкологических поражений легких выявляются во время профилактической флюорографии, на разных стадиях развития.

• На 1 стадии регистрируется только 5-15% пациентов с раком легких
• На 2 — 20-35%
• На 3 стадии -50-75%
• На 4 — более 10%

Диагностика при подозрении на рак легкого включает в себя:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• цитологические исследования мокроты, смыва с бронхов, плеврального экссудата;
• оценку физикальных данных;
• рентгенографию легких в 2-х проекциях, линейную томографию, КТ легких;
• бронхоскопию (фибробронхоскопию);
• плевральную пункцию (при наличии выпота);
• диагностическую торакотомию;
• прескаленную биопсию лимфоузлов.

Раннее диагностирование дает надежду на излечение. Самым надежным способом в данном случае является рентген легких. Уточняют диагноз при помощи эндоскопической бронхографии. С ее помощью можно определить размеры и местоположение опухоли. Кроме того, обязательно проводится цитологическое исследование – биопсия.

Лечение рака лёгких

Первое, о чем хочется сказать, – лечение проводится только врачом! Никакого самолечения! Это очень важный момент. Ведь чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.

Выбор определенной тактики лечения зависит от многих факторов:

• Стадия заболевания;
• Гистологическая структура карцинома;
• Наличие сопутствующих патологий;
• Сочетание всех вышеописанных фаткоров.

Существует несколько взаимодополняющих методов лечения рака легкого:

• Хирургическое вмешательство;
• Лучевая терапия;
• Химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство – это самый эффективный способ, который показан только на 1 и 2 стадии. Разделяют такие виды:

• Радикальный – удалению подлежит первичный очаг опухоли и регионарные лимфатические узлы;
• Паллиативный – направлен на поддержание состояния больного.

Химиотерапия

При выявлении мелкоклеточного рака ведущим методом лечения является химиотерапия, так как эта форма опухоли наиболее чувствительна к консервативным методам лечения. Эффективность химиотерапии достаточно высока и позволяет добиться хорошего эффекта на несколько лет.

Химиотерапия бывает таких видов:

• лечебная – для уменьшения метастаз;
• адъювантная – применяется в профилактических целях для предотвращения рецидива;
• неадюкватная – непосредственно перед хирургическим вмешательством для уменьшения опухолей. Также помогает выявить уровень чувствительности клеток к медикаментозному лечению, и установить его эффективность.

Лучевая терапия

Еще один метод лечения — лучевая терапия: используется при неудалимых опухолях легких 3-4 стадии, позволяет добиться хороших результатов при мелкоклеточном раке, особенно в сочетании с химиотерапией. Стандартная дозировка при лучевом лечении составляет 60-70 грей.

Применение лучевой терапии при раке легких рассматривается как отдельный способ, если пациент отказался от химии, а проведение резекции невозможно.

Прогноз

Делать точные прогнозы при раке легкого, пожалуй, не возьмется ни один опытный врач. Это заболевание может вести себя непредсказуемого, что во многом объясняется многообразием гистологических вариантов структуры опухолей.

Однако излечение больного все-таки возможно. Как правило, к благополучному исходу приводит использование сочетание операции и лучевой терапии.

Сколько люди живут с раком лёгких?

• При отсутствии лечения почти 90 % больных после выявления болезни не проживают более 2 – 5 лет;
• при хирургическом лечении 30 % больных имеют шанс прожить более 5 лет;
• при сочетании хирургической, лучевой и химиотерапии шанс прожить более 5 лет появляется еще у 40 % больных.

Не забывайте про профилактику, сюда относят:

• здоровый образ жизни: правильное питания и физические нагрузки
• отказ от вредных привычек, особенно от курения

Профилактика

Профилактика рака легких включает следующие рекомендации:

• Отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения;
• Соблюдение здорового образа жизни: правильное питание богатое витаминами и ежедневные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.
• Вовремя лечить заболевания бронхов, чтобы не было перехода в хроническую форму.
• Проветривание помещения, ежедневная влажная уборка квартиры;
• Необходимо снизить контакт с вредными химическими веществами и тяжелыми металлами до минимума. Во время работы обязательно использовать средства защиты: респираторы, маски.

Если у Вас появились симптомы, которые описаны в этой статье, обязательно покажитесь врачу для постановки точного диагноза.

Центральный рак лёгкого – это образование и развитие злокачественной опухоли в бронхах среднего и крупного калибра. От других видов патологии он отличается не только локализацией, но и структурными изменениями. Особенно в области корня лёгкого. Эта форма рака встречается наиболее часто. Происхождение связано с вдыханием вредных, канцерогенных веществ. По статистике мужчины болеют в 7-10 раз чаще, чем женщины. Пик прогрессирования болезни приходится на возраст 60-70 лет.

Причины и патогенез заболевания

Злокачественная опухоль лёгких развивается в результате продолжительного и систематического воздействия токсических химических соединений . Они попадают в организм человека путём вдыхания загрязнённого воздуха при таких обстоятельствах:

• курение, в том числе и пассивное;
• вредные условия на производстве (горнодобывающая, химическая, металлургическая, судостроительная, деревообрабатывающая промышленность);
• городской смог;
• выхлопные газы;
• контакт с такими химическими веществами, как асбест, хлором, мышьяком, кадмием, радоном;
• радиация (радиоактивное облучение).

Спровоцировать активность злокачественных клеток могут хронические воспалительные очаги в организме – бронхиты, воспаление лёгких, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь.

Центральный рак паренхимы зарождается в крупных бронхах. Чаще это центр лёгкого и близлежащие участки к его срединной плоскости. В патологический процесс вовлекаются сегментарные отделы бронхов, доли органа. При этом нарушается проходимость дыхательных путей, газообменная функция, проявляются признаки гиповентиляции. При раке нередко развивается ателектаз (спадение, сжатие части лёгкого).

Состояние пациента зависит от того, как растёт опухоль:

• эндобронхиально – прорастает внутрь бронха, сужая его просвет;
• перибронхиально – локализуется вокруг бронхов;
• паравазально – формирование опухоли под эпителием, выстилающим нижние дыхательные пути.

Если у пациента сформировался ателектаз, это может привести к полной блокаде поступления воздуха в поражённые отделы.

Этапы патогенетического преобразования:

• 1-й – инициация. Проникновение токсического агента в лёгкие с последующей его активацией. Отравляющее вещество взаимодействует с ДНК эпителиальных клеток. Так зарождаются латентные раковые клетки, которые не обнаруживаются при обследовании.
• 2-й – промоция. При систематическом поступлении канцерогенов в дыхательные пути в клетках начинают интенсивно происходить генные мутации. Это приводит к образованию раковых генов. Атипичные клетки начинают активно размножаться, быстро образовывается опухолевый узел.
• 3-й – опухолевая прогрессия. Нарастают основные признаки злокачественного процесса. Клетки приобретают неправильную структуру, появляются неправильные морфологические формы (разные размеры). Раковые структуры проникают в окружающие мягкие ткани, разрушают их. Это обеспечивается за счёт неопластической трансформации клеток.

На последнем этапе преобразования здоровых клеток в атипичные возникают вторичные очаги роста рака (метастазирование). Это основной критерий злокачественности.

Классификация рака лёгкого

Симптомы центрального рака лёгкого зависят от стадии заболевания. Существует международная классификация (TNM). Это аббревиатура, в переводе с латинского языка она обозначает – опухоль (Т), узел (N), метастазы (М). Систематизация нужна для оценки параметров опухоли, её размеров, степени прорастания в окружающие ткани и органы, выявления количества поражённых лимфатических узлов и метастазов.

Характеристику злокачественной опухоли дают на основании классификации TNM:

• 1-я стадия. Размер новообразования не более 3 см. В патологический процесс не вовлечены плевральные листки, лимфатические узлы. Отдельные метастазы отсутствуют.
• 2-я стадия. Опухоль в размерах не более 3 см, но появляются метастазы в близлежащих лимфатических узлах бронхов.
• 3-я (А) стадия. Раковое образование может быть любого размера. Оно затрагивает листки плевры. Метастазы обнаруживаются в противоположных отделах органа, включая подключичные и средостенные лимфатические узлы.
• 3-я (В) стадия. Опухоль разных размеров. Она проникает в соседние органы – сердце, позвоночник, пищевод, кровеносные сосуды. Метастазы обнаруживаются в бронхолёгочных и надключичных лимфоузлах.
• 4-я стадия. Паренхима лёгкого поражена мелкоклеточным раком. Он может быть распространённым или ограниченным. Присутствуют отдалённые метастазы.

Клинические симптомы заболевания

Проявление патологии имеет множество вариантов. Это зависит от особенностей организма и стадии заболевания.

Типичное явление для рака лёгкого – это полное отсутствие каких-либо признаков на начальных этапах развития опухоли. Человек не испытывает никаких настораживающих симптомов, дискомфорта, болей. Такое состояние может длиться несколько лет. Это одна из главных причин высокой смертности, поскольку человек своевременно не обращается за медицинской помощью, а рак диагностируется только на поздних стадиях.

Существует три периода развития симптомов.

Первый период биологический. Это время от начала зарождения новообразования до появления признаков, которые можно увидеть при рентгенологическом исследовании. Второй период – бессимптомный или доклинический. Рак можно увидеть только на снимках рентгена.

На этих этапах у пациентов полностью отсутствуют любые симптомы болезни. Человек не испытывает расстройств со здоровьем. Во второй фазе развития болезни иногда могут проявляться определённые признаки, но они не указывают прямо на патологию:

• хроническая усталость;
• упадок сил;
• снижение физической активности и работоспособности;
• утрата жизненного тонуса;
• постоянная апатия;
• потеря интереса к окружающим людям и жизни в целом.

Далее у человека развиваются симптомы, напоминающие респираторные вирусные инфекции. Часто воспаляются слизистые дыхательных путей. Эпизодически повторяются симптомы гриппа, бронхита, пневмонии. Такие проявления фиксируются уже на 3 стадии (клинической) опухолевого процесса. Отмечается рецидивирующий подъём температуры тела со спадами и упадком сил.

Для устранения гипертермии пациенты самостоятельно принимают жаропонижающие средства. Это помогает не некоторое время, затем температура возвращается снова. Безрезультатная борьба в течение 1-2 месяцев заставляет больного обратиться к врачу. Центральный рак правого лёгкого протекает легче, так как менее поражены органы средостения.

Когда в патологический процесс вовлекается крупный бронх, развивается сухой кашель, не приносящий облегчение . Это один из ведущих симптомов рака. Постепенно он переходит в надсадный и постоянный.

При центральном раке правого лёгкого 3 стадии у пациентов откашливается мокрота с красными прожилками. Кровохарканье – это следствие прорастания опухоли в стенки бронхов, нарушение целостности тканей. Деструкция эндотелия сосудов приводит к незначительным кровотечениям.

Центральный рак левого лёгкого протекает более тяжело. Это обусловлено тем, что в патологический процесс вовлекаются близлежащие органы – плевра, сердце, диафрагма, крупные нервы и сосуды. У больного появляются боли в груди, которые могут интерпретировать как межрёберную невралгию.

Болевые ощущения бывают разной интенсивности. Если опухоль прорастает в плевру и внутригрудные связки, рёбра, вызывая из деструкцию, то больной испытывает мучительные боли. Они носят постоянный характер, не купируются анальгетическими средствами. Самые сильные боли бывают при поражении верхушки лёгкого, когда повреждается расположенное там плечевое нервное сплетение.

Симптомы дыхательной и сердечной недостаточности при раке:

• поверхностное дыхание;
• одышка;
• учащённое сердцебиение;
• нарушение ритмов сердца;
• сокращение объёмов циркулирующей крови в малом круге кровообращения;
• выключение участия отдельных участков лёгких в процессе дыхания.

Эти признаки характерны для 4 стадии рака, когда опухоль находится в запущенном состоянии.

При поражении пищевода нарушается проходимость пищевого комка в желудок. Метастазы в лимфатических узлах трахеи приводят к перекрытию кровотока в верхней полой вене. Последствия – нарушение кровообращения в сердце, застой крови в области шеи, лица, верхней части туловища.

Путём распространения опухолевых клеток посредством кровеносного русла появляются метастазы в отдалённых частях тела – головном мозге, костях, почках, печени. Постепенно, в зависимости от степени поражения органа нарушается его функционирование.

Методы лечения опухоли лёгкого

Лечение пациентов с диагнозом рак лёгких включает комплекс терапевтических и хирургических мероприятий. Чтобы победить болезнь, нужно комбинировать различные способы.

Консервативные методы – это применение химических препаратов и радиоактивное облучение.

Лучевая терапия включает использование мощных, современных рентгенотерапевтических установок, бетатронов (циклический ускоритель электронов), гамматронов, линейных ускорителей.

Препараты химиотерапевтического действия, которые назначают при злокачественном образовании и метастазах:

• Метотрексат;
• Доксорубицин;
• Винкристин;
• Блеомицин.

Консервативные методы лечения менее эффективны, чем хирургические.

Для удаления опухоли пациенту проводят резекцию части поражённого лёгкого. Вместе с опухолью также удаляют регионарный лимфатический аппарат.

Во время выполнения операции соблюдают все требования онкологических принципов:

• абластичность – соблюдение технических рекомендаций, которые позволяют предотвратить рассеивание атипичных клеток за границами операционного поля;
• учёт регионарности метастазов;
• учёт зональности метастазов.

Прогноз заболевания

Если раковую опухоль не лечить, то в течение 2 лет умирает 90% пациентов с момента выявления болезни.

После операции прогноз выживаемости составляет 30% в течение 5-6 лет.

Если рак обнаружит на 1-2 стадии, то его можно полностью вылечить.

При назначении больному хирургического и терапевтического лечения выживаемость увеличивается ещё на 40%. В среднем можно прожить 8-10 лет.

Если использовать только консервативное лечение, выживаемость на протяжении 5 лет не превысит 10-12%.

На 4 стадии болезни остановить её прогрессирования и добиться ремиссии невозможно.

На исход заболевания влияет правильная диагностика заболевания. Важно выявить все существующие метастазы. Если они отсутствуют, это даёт большой шанс пациенту на полное выздоровление.

Исход болезни также зависит от результатов гистологического исследования, которое позволяет выявить тип атипичных клеток, степень их агрессивности.

Центральный рак лёгкого отличается высокими показателями смертности . Поэтому существуют целые программы на государственном уровне по профилактике этого заболевания. Это комплексный подход в решении проблемы, который включает проведение просветительских работ, особенно с молодёжью, снижение численности курящих людей, систематическая диспансеризация населения, обеспечение благоприятной экологической обстановки.

Основа профилактики – ответственное отношение к своему здоровью каждого человека, самоконтроль своего состояния, своевременное прохождение флюорографии, профилактических осмотров и обследований.