Инвалидность: понятие, порядок и условия оформления. Понятие инвалидности, порядок ее установления и группы инвалидности Основные виды нарушений функций организма человека

Они всегда знают, «как надо». Они уверены, что знают вас лучше вас самих. Они не любят, когда им перечат. Контролирующие люди могут искренне считать, что желают вам добра. Но их поведение говорит о том, что их не волнует, чего вы хотите на самом деле. Как распознать и нейтрализовать контролера? Мнение психолога Патрисии Эванс.

ФОТО Getty Images

Нас раздражает, когда кто-то пытается решать за нас, что нам делать и как жить. Но если среди наших близких есть человек, склонный все контролировать, нам следует быть особенно осторожными - иначе мы можем утратить волю и подчинить себя его желаниям. «Контролер уверен, что имеет право распоряжаться жизнью другого человека, потому что воспринимает его как продолжение самого себя, - говорит психолог Патрисия Эванс (Patricia Evans), автор книги «Контролирующие люди» («Controlling People»). - В глубине души такой человек не может признать независимость и отдельность существования другого. У него в голове есть иллюзия идеального мира. Если она вступает в противоречие с реальностью, контролер пытается подправить реальность, но не свои представления о ней».

Почему многим из нас сложно сопротивляться попыткам контроля? Прежде всего, нам трудно распознать их - особенно если они выражаются в мягкой и скрытой форме, в виде совета, предложения или шутки. Обычные фразы, которые использует контролер, - «ты совершаешь ошибку, выходя за него замуж», «на твоем месте я бы подумал еще», «в глубине души ты знаешь, что я права»... Сказывается и наше нежелание портить отношения. «Часто контролер оказывается в числе близких и значимых для нас людей, - говорит Патрисия Эванс. - Это может быть кто-то из родителей, партнер, начальник. В таких отношениях он занимает более сильную позицию и поначалу кажется умным, авторитетным, уверенным в себе. Если нам не удается отстоять себя с самого начала, мы можем попасть в зависимость».

Очень может быть, что в детстве окружающие не уделяли особого внимания чувствам и потребностям такого человека. Он получал от других указания и подсказки, что ему чувствовать, что думать. С проявлениями его собственного «Я» не считались. Вырастая, такой человек оказывается неспособен слышать самого себя, осознавать и называть свои эмоции. Вместо этого он ориентируется на тот образ, который ему внушили старшие. Поэтому свои отношения с другими он строит таким же образом - применяя к ним тот «правильный» образ, который уже существует у него в голове. «Когда друг, возлюбленный или ребенок поступает не так, как от него ждут, контролер начинает вести себя иррационально, - объясняет Патрисия Эванс. - Это поведение отражает страх контролера - страх, что его мир потеряет целостность. Поэтому он не осознает, насколько оторванными от реальности могут быть его ожидания и насколько невыполнимыми могут быть его требования».

Как быть, если вы уже попали в зависимость от контролера? Прежде всего, советует Патрисия Эванс, необходимо отделить свои собственные мысли и чувства от тех, которые нам навязывает другой человек. «Некоторые, особенно дети контролирующих родителей, годами живут словно под заклятием «Империус» из книг о Гарри Поттере - не в силах принять волевое решение и делая лишь то, что от них требуют другие, - говорит психолог. - Но если вы осознаете, что подгоняете свою жизнь под чужую иллюзию, и найдете в себе смелость отделить реальность от вымысла, вы сможете разрушить чары». Вот несколько советов, которые помогут высвободиться из-под влияния контролера.

• Найдите свой внутренний стержень. Те, кто находится под чарами контролера, начинают верить в историю, которую им рассказывают. Они привыкают думать чужими категориями, говорить чужими словами и оборотами, начинают лучше ориентироваться в чужих иллюзиях о своей жизни, чем в собственных представлениях о ней. Чтобы выработать иммунитет к контролирующему поведению, нужно создавать свою, альтернативную историю. Принимайте самостоятельные решения, какими бы трудными они ни были. Найдите себе дело, которым вы будете заниматься в одиночку, не прося советов и подсказок. Так вы будете знать наверняка, на что способны и куда хотите двигаться.
• Работайте над своей самооценкой. Один из распространенных приемов контролера - принизить значение собеседника, внушить ему чувство незначительности. «У тебя ничего не получится». «Ты без меня никто». «Без меня ты бы пропал». Лучший способ избежать упреков со стороны контролера - найти в себе как можно больше положительных сторон. Запишите свои хорошие качества на бумагу. Не бойтесь немного преувеличить их. Опишите то, что вам когда-либо удавалось сделать успешно (даже если речь идет о прибитой полке). Займитесь спортом или хотя бы делайте упражнения по утрам - вы будете чувствовать себя энергичнее, а вместе с тем и способнее.

• Будьте тверды. Прямая конфронтация может не дать результата, а наоборот, лишь усилит беспокойство контролера. Вместо этого лучше твердо высказать свое отношение к ситуации. Допустим, так: «Я чувствую себя некомфортно, когда ты говоришь мне, что мне делать и как думать. В будущем я бы хотел(а), чтобы ты уважал(а) мое мнение и признавал(а) мое право принимать самостоятельные решения».
• Задавайте вопросы. Простой вопрос «что?» может быть очень эффективен, чтобы указать контролеру на то, что его поведение иррационально. Не бойтесь выглядеть глупо. Если вы будете настойчиво просить собеседника прояснить, чего он от вас хочет, вы заставите его задуматься над своими собственными словами. Как правило, контролер способен осознать, что бывает чересчур требовательным, но сделать это во время разговора ему трудно.
• Проконсультируйтесь с терапевтом. Отношения зависимости, которые формируются между контролером и его спутником, могут быть очень прочными. Если ваши попытки пересмотреть ситуацию не приводят к желаемому результату и вы боитесь разорвать отношения, лучше обратиться к помощи профессионала.

Юридические основы социальной помощи инвалидам В России принята и соблюдается концепция инвалидности, которая существует во всех цивилизованных странах, основанная на высокогуманном отношении общества к инвалидам. Законодательством как на федеральном, так и на региональном уровнях определены различные формы социального обеспечения инвалидов.

Информация о предусмотренных правах и обязанностях инвалидов позволит сгладить бремя заболевания, возложенного на плечи родственников. Особую значимость в связи с омолаживанием инсульта приобретает обеспечение занятости инвалидов, их профессионального обучения и адаптации к новым условиям жизни. Этим вопросам посвящено настоящее занятие.

Инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость социальной защиты.

Это легальное определение содержится в Федеральном Законе (ФЗ) от 24.11.1995 г. в редакции от 31.12.2005 г. «О социальной защите инвалидов». Это наиболее общее понятие инвалида. Детализация этого понятия представлена также в других законодательных актах, таких как Закон РФ от 15.05.1991 г. в редакции от 05.12.2006 г. "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", ФЗ от 12.01.1995 г. в редакции от 19.12.2005 г. "О ветеранах" и др. (здесь и далее нормативные акты приведены по состоянию на 29 мая 2007 года).

На данном занятии обсуждаются лишь общие вопросы, касающиеся установления инвалидности, пенсионного обеспечения инвалидов, их социального обслуживания. Частные вопросы, затрагивающие правовой статус отдельных категорий граждан (военнослужащих, государственных служащих и др.) на занятии не рассматриваются.

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности. Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (органы службы медико-социальной экспертизы).

Медико-социальная экспертиза – определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.

Индивидуальная программа реабилитации инвалида - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Порядок и условия признания лица инвалидом

Порядок и условия признания лица инвалидом регламентируются постановлением Правительства РФ от 20.02. 2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Для признания лица инвалидом необходимо наличие всех перечисленных условий:

Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями;

Ограничение жизнедеятельности;

Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

К основным видам нарушений функций организма человека относятся:

Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

Нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);

Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);

Нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);

Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;

Нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности.

При установлении лицу группы инвалидности одновременно определяется степень ограничения его способности к трудовой деятельности (III, II или I степень ограничения) либо группа инвалидности устанавливается без ограничения способности к трудовой деятельности.

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год. Для подтверждения или изменения группы инвалидности необходимо переосвидетельствование через 2 (1) год.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности (отсутствие ограничения способности к трудовой деятельности) устанавливается на такой же срок, что и группа инвалидности.

Кто направляет пациента для прохождения медико-социальной экспертизы?

Направить на медико-социальную экспертизу могут:

Лечебно-профилактическое учреждение;

Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение (в основном это территориальное отделение Пенсионного фонда РФ);

Орган социальной защиты населения.

Следует обратить внимание, что направление лица на медико-социальную экспертизу органами, упомянутыми в п. 2 и п. 3, осуществляется только при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний.

Для прохождения медико-социальной экспертизы необходим следующий пакет документов:

1. направление на медико-социальную экспертизу, выданное лечебно-профилактическим учреждением (приложение 1, 2). В данном направлении должны быть указаны данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий;

2. заявление лица, направленного на прохождение медико-социальной экспертизы или заявление его законного представителя. Заявление подается на имя руководителя учреждения;

3. медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья (выписной эпикриз, результаты инструментальных исследований и др.).

В какие органы нужно обратиться для прохождения медико-социальной экспертизы?

Медико-социальная экспертиза проводится в органах службы медико-социальной экспертизы. Как правило, медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства пациента. Однако в случаях, требующих специальных или особо сложных видов обследования, она может проводиться в главном бюро или Федеральном бюро. Направление для этого выдается соответственно бюро медико-социальной экспертизы по месту жительства больного или главным бюро медико-социальной экспертизы.

Следует обратить внимание слушателей на тот факт, что медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если пациент не может явиться в соответствующее бюро по состоянию здоровья. Это должно быть подтверждено заявлением лечебно-профилактического учреждения, или может быть решено заочно бюро (главным бюро, Федеральным бюро).

Как оформляется решение органов медико-социальной экспертизы?

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико-социальной экспертизы. Данные медико-социальной экспертизы лица и решение специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, заносятся в протокол заседания и в акт освидетельствования лица, которые подписываются руководителем учреждения, специалистами, принимавшими решение, и заверяются печатью учреждения. Заключение консультанта, привлекаемого к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия экспертного решения, заносятся в акт освидетельствования или приобщаются к нему.

Решение объявляется лицу, проходившему медико-социальную экспертизу (его законному представителю), в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.

Лицу, признанному инвалидом, выдаются:

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности либо с указанием группы инвалидности без ограничения способности к трудовой деятельности;

Индивидуальная программа реабилитации.

Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах освидетельствования.

Решения органов службы медико-социальной экспертизы обязательны для всех организаций, вне зависимости от форм собственности, например, для отделений Пенсионного фонда, органов социальной защиты населения, органов государственной власти.

Куда и в какие сроки можно обратиться с обжалованием решения бюро медико-социальной экспертизы?

В случае несогласия с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы больной или его законный представитель может обжаловать его на основании письменного заявления. Заявление подается в учреждение, проводившее освидетельствование, или главное бюро медико-социальной экспертизы.

Бюро медико-социальной экспертизы, проводившее освидетельствование, в трехдневный срок со дня получения заявления направляет это заявление со всеми имеющимися документами в главное бюро медико-социальной экспертизы.

Главное бюро медико-социальной экспертизы не позднее месяца со дня поступления заявления проводит медико-социальную экспертизу лица и на основании полученных результатов выносит решение.

В случае обжалования гражданином решения главного бюро главный эксперт по медико-социальной экспертизе по соответствующему субъекту Российской Федерации с согласия гражданина может поручить проведение его медико-социальной экспертизы другому составу специалистов главного бюро.

Решение главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в главное бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро.

Федеральное бюро не позднее одного месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.

Решения бюро, главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд гражданином (его законным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Как проводится переосвидетельствование инвалида?

Переосвидетельствование инвалида проводится в том же порядке, в каком устанавливается инвалидность. Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп – 1 раз в год. Переосвидетельствование гражданина, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, может проводиться по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению лечебно-профилактического учреждения в связи с изменением состояния здоровья, либо при осуществлении главным бюро, Федеральным бюро контроля над решениями, принятыми соответственно бюро, главным бюро.

Пройти переосвидетельствование можно заранее, но не более чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности. В этом случае необходимо подать заявление лично инвалидом или его законным представителем. Кроме этого, лечебно-профилактическое учреждение в связи с изменением состояния здоровья может выдать направление на прохождение переосвидетельствования ранее установленного срока.

При неявке инвалида в назначенный срок на переосвидетельствование в орган службы медико-социальной экспертизы будут приостановлены пенсионные выплаты на три месяца, начиная с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором истек указанный срок.

Если при переосвидетельствовании в органе службы медико-социальной экспертизы будет подтверждена его инвалидность до истечения вышеуказанного трехмесячного срока, выплата пенсии по инвалидности возобновляется со дня, с которого это лицо вновь признано инвалидом. Если же инвалид запоздал с переосвидетельствованием по уважительной причине и ему установлена группа инвалидности, равноценная прежней, за прошлое время, то выплата пенсии по инвалидности возобновляется со дня, с которого лицо вновь фактически признано инвалидом, в том числе за пропущенный срок. При этом не имеет значения длительность периода, прошедшего после приостановления выплаты трудовой пенсии. Если при переосвидетельствовании установлена другая степень ограничения способности к трудовой деятельности (выше или ниже), то выплата пенсии за пропущенное время возобновляется по прежней степени ограничения способности к трудовой деятельности. Решения о возобновлении выплаты пенсии принимается территориальным органом Пенсионного фонда автоматически после получения из территориального органа службы медико-социальной экспертизы выписки из акта переосвидетельствования инвалида.

Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в Российской Федерации, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.
Федеральный закон дает определение основным понятиям, связанным с представлениями об инвалидности. Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности (1, 2, 3), а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид» (ст. 1).

Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации (ст.7).

Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационноправовых форм и форм собственности (ст. 8).

В целях единообразного применения формулировок причин инвалидности федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы при определении причин инвалидности в зависимости от обстоятельств наступления инвалидности, предусмотренных законодательством РФ, от которых зависит уровень пенсионного обеспечения инвалида, выплата компенсаций и предоставление различных льгот, Министерством труда и социального развития РФ утверждено Разъяснение Минтруда России от 15.04.2003 № 17 «Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности» (Разъяснение).

В случае если инвалидность является следствием военной травмы или заболевания, полученного в период военной службы, трудового увечья или профессионального заболевания, устанавливается соответствующая причина инвалидности. При возникновении ограничений жизнедеятельности вследствие стойкого нарушения зрительных функций в возрасте до 18 лет, причина инвалидности устанавливается с мотивировкой «инвалидность с детства».

При установлении причины инвалидности граждан, ставших инвалидами с детства в результате ранений, контузий, увечий, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, учреждения медико-социальной экспертизы руководствуются «О порядке установления инвалидности с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с их последствиями» (далее - Указание).

Указанием было предложено организовать переосвидетельствование во врачебно-трудовых экспертных комиссиях инвалидов с детства с целью уточнения обстоятельств возникновения у них нарушений здоровья и причин инвалидности. В случае документально подтвержденного факта наступления инвалидности вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с их последствиями, причину инвалидности было рекомендовано определять с формулировкой «инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья (соответственно), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны».

Таким образом, названная причина инвалидности, в соответствии с действующим законодательством РФ, может быть установлена только инвалидам с детства, при условии установления этой инвалидности по прямым последствиям ранений (контузии, увечий), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, и подтверждения в установленном порядке обстоятельств получения этих ранений.
В остальных случаях, как правило, устанавливается причина «общее заболевание», в соответствии с пунктом 3

Задачей медико-социальной экспертизы является и определение путей реабилитации инвалидов (система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности). Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество (ст. 9 ).
В каждом случае признания лица инвалидом разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (ст. 11.1 ).

В процессе реабилитации инвалидов по зрению определяющую роль играет рациональное трудоустройство. Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий зрительный дефект и способствующий ориентировке слабовидящих и незрячих, производственный шум по возможности должен быть полностью устранен.
При освещении рабочего места наиболее рациональным является применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительно-нервного аппарата, эти лица могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектом размером не менее 5 мм. Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентировки на рабочем месте, доступно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу), что возможно только в специально созданных производственных условиях, в том числе возможна также консультативно-методическая работа с использованием накопленного профессионального опыта и знаний в обычных или специально созданных условиях производства (представители искусства и культуры, юристы, преподаватели, инженерные работники) и др., а также надомный труд, не требующий зрительного контроля.

Больным среднего и пожилого возраста с достаточно сохранными зрительными функциями, имеющими большой профессиональный стаж и сложившийся рабочий стереотип, по возможности рекомендуется трудовое устройство на своем или другом производстве по той же или близкой к ней специальности с учетом противопоказанных факторов условий труда.
В тех случаях, когда снижение зрения наблюдается у лиц молодого возраста с небольшим профессиональным стажем или отсутствием трудового стажа, важное значение в целях профилактики инвалидности приобретает своевременная рациональная профессиональная ориентация, а при необходимости - переобучение с приобретением другой специальности.
В случае стабилизации патологического процесса после хирургического вмешательства в ранней стадии заболевания, положительный клиникотрудовой прогноз позволяет этим больным выбрать специальность из довольно широкого круга доступных им работ.

Профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих для социально-трудовой реабилитации осуществляется в специальных техникумах, профессиональных лицеях и на предприятиях Всероссийского общества слепых. Незрячие дети проходят курс реабилитации в специализированных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование, обучаются письму и чтению по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания и нотных знаков). Все это направлено на социальную адаптацию слепых и слабовидящих.

Существенное значение имеет социально-психологическая адаптация. Инвалиды, длительное время или с рождения лишенные зрения, как правило, работают в специально созданных условиях, в том числе на предприятиях общества слепых. Они не имеют профессий, позволяющих им трудиться в обычных условиях производства. Изменение же сложившегося социального стереотипа требует времени для осуществления ряда восстановительных мероприятий (обучения, приобретения новой профессии, рационального трудоустройства).

В структуре инвалидности по зрению в России наибольшее значение имеет такая патология как: глаукома, последствия травм органа зрения, миопическая болезнь, заболевания сетчатки и зрительного нерва, заболевания хрусталика.

1. Глаукома. При осуществлении трудовой деятельности должны быть исключены вредные вещества, оказывающие нейротропное и ангиотропное действие, ультразвук, вибрация и различные виды излучения выше предельно допустимых норм, а также такие факторы как: тяжелая физическая нагрузка, вынужденная рабочая поза, чрезмерная нервно-психическая нагрузка. Противопоказаны условия «горячего» или «холодного» цехов, при закрытоугольной форме глаукомы - работа в ночное время и работа с длительным наклоном головы вниз. При ограничении поля зрения нельзя работать водителем любого вида транспортного средства, на большой высоте (крановщик, монтажник, кровельщик, пожарный, каскадер и др.).

2. Травмы, реконструктивные операции. Независимо от времени, прошедшего после хирургического вмешательства, и характера предшествующей деятельности всем больным, перенесшим травмы и реконструктивные операции, противопоказана работа, связанная со значительной физической нагрузкой, наклонами туловища, большим зрительным напряжением, воздействием высоких температур, излучений и вибраций, опасностью глазного травматизма у движущихся механизмов, в запыленном помещении и в контакте с токсическими веществами.

3. Близорукость высокой степени является противопоказанием к тяжелому физическому труду, спортивным упражнениям с резким поднятием тяжестей и контактным видам спорта, к работе с сотрясением тела и наклонным положением головы, к зрительной напряженной работе.

4. При заболеваниях сетчатки и зрительного нерва противопоказана работа, связанная с нейротоксическими веществами, опасностью интоксикации ртутью, мышьяком, анилином, метиловым спиртом, никотином и др. Нельзя работать водителями любых транспортных средств и на высоте.

5. Катаракта. Больным с катарактой противопоказан труд, связанный с необходимостью точного зрения, работа среди движущихся механизмов, на высоте. Противопоказана работа в условиях разных видов излучения, вибрацией, токсическими веществами и другими факторами, оказывающими катарактогенное воздействие.

Специальные требования к условиям труда инвалидов вследствие заболеваний органа зрения изложены в п. 6.4 «Гигиенических требований к условиям труда инвалидов» (Санитарные правила СП 2.2.9.250-09), утверждённых постановлением Роспотребнадзора и главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2009 № 30.

Для инвалидов со слабовидением средней степени рекомендуются виды труда, относящиеся к IV - VI, VIII, "в", "д", "ж", "з" разрядам зрительных работ. Инвалиды со слабовидением высокой степени могут выполнять работы, относящиеся к VI, VIII, "д", "ж", "з" разрядам зрительных работ. Инвалиды с абсолютной или практической слепотой могут выполнять трудовые операции без зрительного контроля, используя анализаторные системы, компенсирующие зрительный дефект (осязание, тактильномышечное чувство, слух).
Гигиенические характеристики условий труда на рабочих местах инвалидов вследствие зрительных нарушений дифференцируются в зависимости от заболевания органа зрения (таблица 1).

В таблице 1 приведены показанные при разных видах офтальмопатологии классы условий труда.
Рабочее место для инвалидов с полной и практической слепотой, а также со слабовидением высокой степени должно быть обустроено системой тифлотехнических ориентиров (осязательных, слуховых, зрительных), обеспечивающих ориентировку этих инвалидов на рабочем месте (в соответствии с "Рекомендациями по устройству систем ориентиров на предприятиях и в организациях ВОС"). Технологическое оборудование данных рабочих мест (от простого инструмента до сложных технических устройств) должно быть оснащено тифлотехническими приспособлениями, обеспечивающими возможность выполнения работы без зрительного контроля и исключающими возможность получения производственной травмы. Освещенность на рабочих местах инвалидов с патологией глаз должна устанавливаться индивидуально с учетом нозологической формы заболевания путем устройства комбинированного освещения. Общее освещение в системе комбинированного должно составлять не менее 20%.

Недопустимы резкие изменения освещенности в течение рабочего дня (не более 30%). По мере снижения естественного освещения автоматически должно подключаться искусственное путем ступенчатого включения отдельных групп светильников.
Для снижения резкой неравномерности распределения яркости в поле зрения работающих инвалидов необходимо предотвратить попадание прямых солнечных лучей в помещение с помощью штор или жалюзи, которые, однако, не должны значительно снижать освещенность. Местные светильники должны быть оснащены устройствами для регулирования направления и интенсивности светового потока.

Таблица 1

Окраска поверхностей рабочих помещений и элементов рабочего места инвалидов по зрению должна осуществляться таким образом, чтобы коэффициент отражения световой энергии был близок к максимальному. Наименьшие коэффициенты отражения поверхностей приведены в таблице 2.

Таблица 2

На рабочих местах инвалидов по зрению соотношение между коэффициентами отражения рабочих поверхностей и обрабатываемых изделий должно быть не менее 1:3, что достигается покраской рабочих поверхностей (либо использованием комплектов съемных покрытий) в цвета, подобранные по цветовому контрасту к обрабатываемому материалу:
а) для деталей холодного цвета (сталь, алюминий и т.п.) - теплые цвета (например, кремовый);
б) для деталей теплого цвета (медь, латунь и т.п.) - холодные цвета (например, серо-голубой);
в) для деталей темного цвета - светлые тона. Для инвалидов с врожденной цветоаномалией и с заболеваниями, сопровождающимися нарушением цветовой чувствительности, не следует предоставлять виды работ, требующие различения цветов.

Одиночные рабочие места для слепых следует радиофицировать. При размещении нескольких рабочих мест для слепых в одном помещении радиофицировать следует помещение.
Окраска помещений на предприятиях проводится с учетом широты местности, ориентации окон, имеющегося оборудования и цвета выпускаемых изделий.
Для лучшей ориентировки работников с остаточным зрением следует производить окраску ярких цветовых тонов в виде полос по краям проходов, около контейнеров, др. Дорожки для проходов выделяются в светлые тона на темном фоне.
Для обеспечения достаточной контрастности между обрабатываемой деталью и фоном следует на рабочих местах использовать, когда это возможно по технологии, комплекты съемных покрытий для рабочих поверхностей, подобранные по цветовому контрасту к различным материалам.
Инвалиды с потерей зрения не допускаются к работам с источниками локальной вибрации и шума.

«Правила обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями» утверждены

Для лиц с заболеваниями и дефектами органа зрения в Федеральном перечне предусмотрены: специальные устройства для чтения «говорящих книг» (на флэш-картах), для оптической коррекции слабовидения (электронный ручной видеоувеличитель, электронный стационарный видеоувеличитель, лупа, лупа с подсветкой), медицинский термометр с речевым выходом, медицинский тонометр с речевым выходом, собака-проводник с комплектом снаряжения.
Обеспечение инвалидов ТСР, не вошедшими в Федеральный перечень, осуществляется на основании ИПР органами социальной защиты населения в соответствии с «Перечнем технических средств реабилитации, выдаваемых инвалидам бесплатно за счет средств краевого бюджета» (приложение № 1 к приказу Министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 07.02.2013 № 170) (Краевой перечень).

Для лиц с заболеваниями и дефектами органа зрения в Краевом перечне предусмотрены: мини-ноутбук с программами речевого экранного доступа, диктофон цифровой, прибор для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля, грифель для письма по Брайлю, бумага специальная для письма по Брайлю, часы наручные механические с рельефными делениями, часы-будильник с термометром электронные "говорящие", нитковдеватель, нож-дозатор, часы-будильник наручные электронные с вибрационным сигналом.
«Порядок обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации за счёт средств краевого бюджета» утверждён приказом Министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 07.02.2013 № 170.

Заместитель руководителя-главного эксперта
по медико-социальной экспертизе ФКУ ГБ МСЭ по Краснодарскому краю
Т.В.Терещенко

Реабилитация инвалидов

Клинико-социальная офтальмология - наука, изучающая медико-социальные последствия заболеваний органа зрения, приводящие к стойким расстройствам зрительных функций и социальной недостаточности.

В задачи клинико-социальной офтальмологии входит и медикосоциальная экспертиза, вопросы которой регулируются федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г. ? 181-ФЗ с изменениями от 29 декабря 2004 г.

Терминология и общие положения

Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (инвалидность).

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

Медико-социальную экспертизу осуществляют федеральные учреждения медико-социальной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психоло-

гических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

Задачи медико-социальной экспертизы

Федеральные учреждения медико-социальной экспертизы осуществляют:

Установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления; потребности инвалида в различных видах соци- альной защиты;

Разработку индивидуальных программ реабилитации инвалидов;

Изучение уровня и причин инвалидности населения;

Разработку комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвали- дов;

Определение степени утраты профессиональной трудоспособности;

Определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается пре- доставление мер социальной поддержки семье умершего.

Решение учреждения медико-социальной экспертизы обязательно для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Проведение медико-социальной экспертизы

Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. ? 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» определяет порядок проведения медико-социальной экспертизы. Основания для признания гражданина инвалидом:

Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самооб- служивание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Степени нарушения зрительных функций

Зрение относят к основным видам функций организма. В связи с этим при утрате зрения человек может быть признан инвалидом по зрению.

Определение степени зрительных нарушений базируется на Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где сформулированы критерии нарушения функций зрительного анализатора, включающие оценку зрительных функций (остроты и поля зрения), основных электрофизиологических показателей и зрительной работоспособности. В соответствии с ними выделены четыре степени нарушений функций зрительного анализатора (табл. 21.1).

Таблица 21.1. Степени нарушения зрительных функций

Группы инвалидности

Нарушение зрительных функций и ограничение основных категорий жизнедеятельности, вызывающих необходимость в социальной защите, учитываются при определении трех групп инвалидности.

Инвалидность I группы устанавливают на 2 года, II и III групп - на 1 год, после чего проводят переосвидетельствование.

I группа инвалидности устанавливается при IV степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до III степени с необходимостью социальной защиты.

II группа инвалидности устанавливается при III степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до II степени с необходимостью социальной защиты.

III группа инвалидности устанавливается при II степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до II степени с необходимостью социальной защиты.

Реабилитация инвалидов

Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. В каждом случае разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер.

Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий зрительный дефект и способствующий ориентировке слабовидящих и незрячих, произ- водственный шум по возможности должен быть полностью устранен. При освещении рабочего места наиболее рационально применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительнонервного аппарата, слабовидящие могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектами размером не менее 5 мм.

Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентировки на рабочем месте, возможно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу). Им показано трудовое устройство в системе Всероссийского общества слепых.

Незрячие дети проходят курс реабилитации в специализированных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение письму и чтению производят по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания и нотных знаков).

Инвалидность при отдельных заболеваниях

В структуре инвалидности по зрению в России наибольшее значение имеют такие состояния, как глаукома, последствия травм органа зрения, миопическая болезнь, заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также катаракта. По каждой патологии существует перечень трудовых рекомендаций.

Глаукома. При осуществлении трудовой деятельности должны быть исключены вредные вещества, оказывающие нейротропное и ангиотропное действие, ультразвук, вибрация и различные виды излучения выше предельно допустимых норм, а также тяжелая физическая нагрузка, вынужденная рабочая поза, чрезмерная нервно-психическая нагрузка. Противопоказаны условия «горячего» или «холодного» цехов. При закрытоугольной форме глаукомы запрещены работа в ночное время и работа с длительным наклоном головы вниз. При ограничении поля зрения нельзя работать на большой высоте (крановщик, монтажник, кровельщик, пожарный, каскадер и др.), а также управлять любым видом транспортного средства.

Травмы, реконструктивные операции. Независимо от времени, прошедшего после хирургического вмешательства или травмы, и характера предшествующей деятельности всем больным противопоказана работа, связанная со значительной физической нагрузкой, наклонами туловища, большим зрительным напряжением, воздействием высоких температур, излучений и вибраций, опасностью глазного травматизма у движущихся механизмов, в запыленном помещении и в контакте с токсическими веществами.

Близорукость высокой степени служит противопоказанием к тяжелому физическому труду, спортивным упражнениям с резким поднятием тяжестей и контактным видам спорта, к работе с сотрясением тела и наклонным положением головы, к зрительной напряженной работе.

Заболевания сетчатки и зрительного нерва служат противопоказанием к работе, связанной с нейротоксическими веществами,

опасностью интоксикации ртутью, мышьяком, анилиновыми соединениями, метиловым спиртом, никотином и др. Нельзя работать водителем любых транспортных средств и на высоте.

Катаракта. Больным с катарактой противопоказан труд, связанный с необходимостью точного зрения, работа среди движущихся механизмов, на высоте. Противопоказана работа в условиях разных видов излучения, вибрации, в контакте с токсическими веществами и другими факторами, оказывающими катарактогенное воздействие.

Контрольные методы проверки зрения

При определении остроты зрения нередко встречаются случаи симуляции и аггравации. Поэтому врачу необходимо знать ряд контрольных методов для выявления истинной остроты зрения.

Проба на разных расстояниях производится следующим образом. Зрение проверяют с расстояния 5 м, затем 2,5 и 1,25 м; вычисляя остроту зрения для каждого расстояния, выявляют соответствие или несоответствие показаний обследуемого с его первоначальными данными. Результаты этой пробы считаются положительными в тех случаях, когда колебания остроты зрения были не менее чем на 100% (например, от 0,05 до 0,2), или не менее 2-3 рядов (например, от 0,3 до 0,5-0,6), что позволяет считать симуляцию или аггравацию установленной.

Проба с отдельными знаками. Из таблицы Головина вырезают отдельные знаки и по одному наклеивают их на одинакового размера карточки. Обследуемому обычно трудно определить, знаки какой строки ему предъявляют, что позволяет установить истинную остроту зрения.

Проба «нейтрализации» проводится следующим образом: перед глазом испытуемого ставится двояковыпуклое стекло +3,0 дптр, с которым обследуемый, (если он эмметроп), видит плохо даже верхние ряды тестов таблицы. В течение 5-10 мин наступает зрительное утомление, после чего приставляется к первому стеклу второе -3,0 дптр, вследствие чего происходит нейтрализация преломляющей способности обеих линз. При этом обследуемый (если у него была более высокая острота зрения) отмечает улучшение зрения по сравнению с исходным.

Зеркальная проба производится таким образом: обследуемый садится под таблицей, а на расстоянии 5 м перед ним устанавливается

зеркало. Правильная установка зеркала должна проверяться до прихода обследуемого в кабинет. Упуская из виду или не зная о том, что он видит таблицы в зеркале на удвоенном расстоянии, обследуемый читает свою «предельную», например, третью, строку и показывает, таким образом, уже удвоенное зрение, т.е. не менее 0,6.

Таблица Поляка. Изменение таблицы Головина заключается в том, что первый ряд сохранен, так как его отсутствие слишком заметно и демаскирует пробу, но выброшены вторая и четвертая строки (т.е. 0,2 и 0,4) и удвоены восьмая и девятая для сохранения общего количества строк. Таким образом, читающий вторую строку имеет остроту зрения 0,3, раскрывая собственную аггравацию.

Проба Вика заключается в том, что при угадывании направлений разрезов колец в строках, которые действительно не видны, оказывается, что известный процент направлений (а именно - около 25%) исследуемый называет правильно. При обследовании пациент, не желающий показать, что он видит предъявляемые тесты, будет избегать угадывания, так как имеет достаточное зрение для различения их. Последняя строка, в которой он не дает правильных ответов или дает их в очень малом проценте, будет строкой, по которой определяется острота зрения.

Прежде всего, должен уточнить, что «инвалид» - это не просто слово с латинскими корнями, имеющее определенное и, кстати, не единственное словарное значение, а ещё и совершенно конкретная принадлежность к определенной юридической категории. И только в таком виде и смысле можно пытаться ответить на вынесенный в заголовке вопрос, иначе может возникнуть недопонимание или элементарная путаница.

Инвалидность как юридическая категория вытекает из дефиниций статьи 1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», дающей определения понятия «инвалид» и основания определения группы инвалидности.

Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

Тут прошу обратить внимание, что отнюдь не весь список и набор квалифицирующих признаков необходим, а достаточно всего одного. К тому же и сами признаки не абсолютно формализированы, да, на самом деле эти и практически и даже теоретически нереально, устройство человеческого мышления и речи не дает такой возможности.

Например, что такое «полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание»? Значительная часть знакомых мне вполне в массовом понимании здоровых мужиков до глубокой старости имели, мягко говоря, весьма частичные «способности или возможности осуществлять самообслуживание». А некоторые не менее здоровые вполне подходят под определение «полной утраты» такого рода способностей, но их почему-то никто инвалидами не считает.

Однако будем исходить не из идеала, а из возможностей максимального посильного к нему приближения, потому всё же попробуем определиться. Неспособность «ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью» достаточно для признания человека инвалидом? Думаю, что вполне.

Нужно ли убивать всех, кто походит под это определение? Ну, что вы, конечно, нет, все знают мое миролюбие и категорическое неприятие смертной казни даже для самых страшных преступников.

Совсем другой вопрос, достойны ли они смерти. А вот тут совершенно однозначно могу ответить. Да.

Только, чур, определять, насколько кто умеет «ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение» и так далее, буду лично я?