Самое важное про рубец на матке. Тонкий рубец на матке после кесарева сечения

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Рубец может быть состоятельным и несостоятельным.

Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.

Несостоятельный рубец описывается как неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов. Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца. Истончение рубца на матке, в свою очередь, процесс неконтролируемый, неподвластный никакому лечению.

Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности.

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

УЗИ помогает узнать размеры рубца (толщину стенки матки в этой области), увидеть имеющиеся ниши (наличие несросшихся участков в толще рубца), форму.

Рентген матки (гистерография) позволяет оценить внутренний рельеф рубца.

В результате гистероскопии можно определить цвет и форму рубца, кровеносную сеть ткани рубца.

МРТ считается единственным методом, при помощи которого можно определить соотношение соединительной и мышечной тканей в составе рубца.

Несмотря на такое количество методов, используемых для оценки состояния рубца, ни один из них не позволит сделать абсолютно точный вывод о состоятельности или несостоятельности рубца. Проверяется это только на практике, то есть самой беременностью и родами.

Беременность с рубцом на матке

Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.

Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.

В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.

В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

Напряжение матки.

Резкая боль от прикосновений к животу.

Сильные аритмичные маточные сокращения.

Кровянистые влагалищные выделения.

Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

Очень сильные боли в животе.

Резкое понижение артериального давления.

Тошнота и рвота.

Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США - до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение . Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции . Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии , тубэктомии при внематочной беременности , реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки .
• Разрыв матки в родах . Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях . Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт , диагностическое выскабливание , значительно реже - эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота . В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке - естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами - путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором - грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы - эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы - малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения .

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты - ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода . При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты , самопроизвольного аборта и преждевременных родов . Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом , гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода .

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография . О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия . В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ . Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока . При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию . Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом , преждевременными родами, почечной коликой , острым аппендицитом . В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало "тревожной проблемой", поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз . При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых - 4,2% . До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% . Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования - прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Материал и методы

Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 - на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения "хронического воспаления придатков"; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 - с иссечением первого рубца, 4 - без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал "воспалительный" акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит - 8,5%; раневую инфекцию - 23,5%; эндометрит после аборта - 18,2%; эрозию шейки матки - 22,8%; острый сальпингоофорит - 11,4%, хронический - 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, - 5,7%.

Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).

Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома - эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).

Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Результаты и обсуждение

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:

• типичность положения рубца (рис. 1);
• отсутствие деформаций, "ниш", участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
• толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
• отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
• визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
• адекватный кровоток;
• состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.

В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).

Рис. 2. Идеальный рубец.

Рис. 3. Беременность 7 недель. Два рубца на матке, разрыв матки по рубцу.

1 - самостоятельный рубец после кесарева сечения по Штарку; 2 - разрыв матки, плодное яйцо пролабирует через корпоральный рубец.

Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия "ниши" со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).

Рис. 5. Несостоятельный рубец. Поперечный срез. Втяжение пузырно-маточной складки.

Рис. 6. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца.

Рис. 7. Ретродевиация матки. Дефект тканей в области рубца (1).

Рис. 8. Несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений. Жидкостные включения в нижнем сегменте. Миометрий не определяется.

В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях - лапароскопическим доступом, в 1 случае - лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).

Рис. 9. Несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря.

1 - шейка матки; 2 - дефект рубца, эндометриоз.

Рис. 10. Два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки. Стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом.

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения - при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Наличие "ниши" со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение - иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.

Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что "...по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии".

Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в . Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.

Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.

Литература

1. Ковганко П.А. Операция кесарево сечение - прошлое и настоящее (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Вопрос, обозначенный в заглавии, актуален сегодня для огромного числа женщин. Во-первых, учитывая высокий процент родов путем кесарева сечения, можно утверждать, что доля беременных женщин с рубцом на матке велика среди повторнородящих. Во-вторых, важно и то обстоятельство, что современные женщины все чаще решаются на рождение первого ребенка после 30 лет. В этом случае рубец чаще всего является следствием удаления узлов (доброкачественной опухоли) матки, так как у каждой третьей-четвертой женщины в этом возрасте обнаруживается данное заболевание. Наконец, иногда рубец на матке образуется после перфорации (прокалывания стенки) матки во время медицинского аборта. Может ли женщина с рубцом на матке родить через естественные родовые пути, или операция кесарева сечения неизбежна?

Что представляет собой рубец на матке

Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторы риска при наличии рубца

• Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
• корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
• воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
• небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
• аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
• болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Диагностика состояния рубца

Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

• УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
• - рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?

• Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
• При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
• Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
• При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
• Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них - угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце - за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными - врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например , плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
• Рубец после двух и более операций.
• Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
• Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) . И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае - особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, требуется срочная операция для ушивания области разрыва, в противном случае может произойти внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни матери.

Разрыв матки по рубцу

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки:

1. Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.
2. Начавшийся разрыв матки по рубцу . Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
3. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу . В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Жасмина Мирзоян
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

Обсуждение

Если бы у них, не дай Бог ребенка отняли, а им бы сказали: "Не расстраивайся, у тебя еще один остался...".
Я на фоне такого горя и нервного истощения заболела диффузно-токсическим зобом и лечусь уже 3 года. Сейчас достигла стадии ремиссии. А тут еще такие статьи, мол, продольный рубец - приговор. Мол, может и рожать нельзя будет?? Может сразу вешаться идти??
Я стала думать, что врачам от нас только деньги нужны, и наплевать им на жизнь матери и ребенка.

У меня разница между детьми будет 1,8. Первое кесарево было вроде как даже плановым, хотя я упросила врачей дать мне время. 6 часов пыталась, но раскрытия так и произошло. Да и малыш был крупный, так что пркесарили. Не знаю почему, но врач сказала, что внутри шов у меня поперек живота (хотя внешний шов идет по линии бикини и довольно маленький). Сейчас врачи меня все время хотят положить на сохранение, так что нечего даже говорить о самостоятельных родах. Я была настроена очень оптимистично, и ребенка своего постоянно таскаю, и по дому все делаю, а вот статью прочла и как-то напугалась. Может стоит лежать и ничего не делать? Мало ли что...

А если первое кесарево, а во второй раз забеременеешь близнецами, это 100% второе кесарево?

Я родила второго ребенка сама в 10-м роддоме после первого кесарева. Очень хотела родить сама и нашла замечательного врача, которая в меня поверила и дала такую возможность. Я хорошо себя чувствовала всю беременность, и сами роды прошли хорошо. Но, к сожалению, не обошлось без осложнений. Сразу после родов рубец разошелся и меня опять разрезали и зашили. Теперь, когда думаю, что третий ребенок - это опять операция - боюсь (очень тяжело переношу наркоз и последующее восстановление).
А статья мне кажется информативной. Жаль, что раньше ее не было. Нужно больше разной информации. Главное - свой настрой и хороший доктор рядом.

Мне статья не понравилась совершенно, очень отстраненно и поверхносто. Очень хочу родить второго самостоятельно, потому что первую срочно кесарили (с 4-х кратным обвитием и 1,5 часа потуг), да так, что и скальпелем по руке попали, благо порез не глубокий:(А все потому, что 7 УЗИ нифига не показали, даже двурогой матки не увидели:(

Русалочка, очень рада за тебя! А где ты рожала? Как тебе вели роды?

Я родила! Сама! После кесарева прошло всего 1 год и три месяца. Хочу сказать одно - если есть такая возможность, рожайте сами, настаивайте на своем. Я рожала очень тяжело, но даже это в сотни раз легче и для мамы, и для ребенка, нежели повторное Кесарево.

Не знаю, что и посоветовать. Я не москвичка, хотела ехать в МОНИИАГ (там принимают роды после кесарева), но вот не знаю, как они отнесутся еще и к миопии, и сколько это все будет стоить...