Туляремия (эпидемический лимфаденит). Туляремия

Туляремия – острое инфекционное природно-очаговое заболевание, распространенное преимущественно в Северном полушарии в природных зонах умеренного климатического пояса. Инфекция поражает кожу человека, лимфоузлы, легкие, слизистую оболочку глаз, зева.

Ввиду широкого распространения возбудителя туляремии в природе, опасность его попадания в организм человека может исходить не только от животных, насекомых, но и от воды, различных пищевых продуктов. Чаще заражаются взрослые, нередко это связано с профессией или хобби (рыбаки, охотники, работники сельского хозяйства, лесники). У мужчин заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

Туляремия была впервые обнаружена в 1910 году Д. Мак-Коем близ озера Туляре в штате Калифорния. Сейчас выделяют различные типы очагов заболевания: лесной, болотный, полевой, степной и др. В местах распространения очага инфекции обязательно необходимо сделать прививку от туляремии, ее делают всем, кроме детей до 7 лет. После первой прививки каждые 5 лет делают повторное введение вакцины, таким образом снижают вероятность эпидемии.

Симптомы заболевания

Инкубационный период заболевания колеблется в диапазоне 1-30 дней, но в подавляющем большинстве случаев составляет 3-7 дней, затем проявляются основные симптомы:

• Повышение температуры тела до 38-39, а иногда и до 40°С.
• Слабость, повышенная усталость.
• Головная боль.
• Лихорадка, носящая волнообразный характер, может длиться неделями.
• Гиперемия лица, слизистой оболочки глаза и носоглотки.
• Сыпь на коже.
• Увеличение печени, спленомегалия .

Очень большую роль в проявлении симптомов туляремии играет способ заражения. Если инфекция проникла через кожу (бубонная форма), то поражаются лимфоузлы – под мышками, в паху и др. Лимфатические узлы могут достигать размеров куриного яйца, вначале очень болят, затем боль стихает, узлы превращаются в гнойные абсцессы, которые вскоре вскрываются наружу.

Если инфицирование произошло трансмиссивным способом (через укусы комаров, клещей и др.) – язвенно-бубонная форма, то в месте поражения образуется язва, которая заживает очень медленно, сопровождается увеличением лимфатических узлов.

Глазобубонная форма возникает при инфицирование через конъюнктиву глаз и характеризуется отеком глаза, острой болью и ощущением инородного тела в глазах. Эта форма очень долго и трудно лечится.

При попадании возбудителя туляремии с водой или пищей возникает ангинозно-бубонная форма болезни. Возникает боль в горле, очень трудно глотать, миндалины отекают. Увеличиваются шейные и околоушные лимфатические узлы.

При попадании инфекции в желудок или кишечник (абдоминальная форма) возникает сильнейшая боль в животе, понос, тошнота. Отмечается увеличение печени, селезенки, при надавливании на область пупка возникает усиление боли.

Возбудители туляремии могут попасть в организм человека через легкие при вдыхании пыли (легочная форма), например, при обмолоте зерновых культур. Основные симптомы: сухой кашель, бронхоэктаз , боль в груди, проявления плеврита.

Генерализованная форма заболевания протекает по типу общей инфекции воспалительного характера и характеризуется лихорадкой, сильной головной болью, спленомегалией, тахикардией, увеличением СОЭ.

Причины и возбудитель инфекции

Причиной туляремии является попадание в организм возбудителя заболевания – неподвижных аэробных бактерий Francisella tularensis, которые могут длительное время сохраняться в окружающей среде, но нестойкие к дезинфекции, кипячению и попаданию прямых солнечных лучей. Бактерии подразделяются на 3 вида: неарктический (африканский), среднеазиатский и голарктический (евразийский).

Основные переносчики туляремии – грызуны (зайцы, мыши, бобры, крысы и др.), которые много перемещаются и подхватывают эту бактерию. От человека к человеку туляремия не передается, т.е. ваша семья и друзья, с которыми вы контактируете, вне опасности. Заболевание возникает при попадании бактерии в организм через царапины, ожоги, повреждения слизистых оболочек или через воду или пищу, которая загрязнена грызунами. Проникнув в организм, бактерии начинают размножаться и оседают в различных органах, чаще всего в легких, селезенке, печени, лимфатических узлах, что приводит к нарушениям нормальной работы этих органов.

Диагностика

При появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу. Первичные анализы (анализ мочи, общий анализ крови и др.) покажут признаки воспалительного процесса в организме, пониженное содержание лейкоцитов в крови, увеличивается концентрация моноцитов и лимфоцитов. При малейшем подозрении на туляремии на ранней стадии заболевания используют метод ПЦР, реакцию прямой агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). На 5-й день после начала заболевания возможно определение инфекции с помощью кожно-аллергической пробы с туляремическим токсином. На 10-й день после начала заболевания можно провести иммуно-флюоресцентный анализ (ИФА), который является наиболее чувствительным методом диагностики туляремии.

При идентификации способа заражения туляремией проводится дополнительная диагностика – если инфекция попала через глаза проводят консультацию у окулиста, если через легкие – проводят рентгенографию или компьютерную томографию легких и т.д.

Осложнения

Чаще всего осложнения возникают при генерализированной форме заболевания и проявляются вторичной пневмонией. Другие возможные осложнения: артрит, менингит , воспаление сердечной сумки, воспаление оболочек головного мозга (менингоэнцефалит).

Лечение

Лечение туляремии проводят в стационаре. Назначается курс антибиотиков: внутримышечно вводят стрептомицин по 1 г/сут и гентамицин 3 раза в день по 80 мг. Также назначают доксициклин внутрь 0,2 г/сут, сизомицин 0,1 г 3 раза в сутки, канамицин 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно. Такую терапию проводят до недельной нормализации температуры тела. Если существенного улучшения не наступает, то применяют левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. При глазобубонной форме назначается альбуцид-натрий, мази с антибиотиками, при ангиозно-бубонной форме – полоскание горла антисептиками.

Параллельно принимают меры по дезинтоксикации организма: назаначаются антигистамины, салицилаты, витаминные комплексы. Иногда возникает необходимость применения сердечно-сосудистых препаратов.

Местное лечение туляремии проводят с помощью мазевых повязок, компрессов, иногда применяют диатермию. Если бубон нагноился, то его вскрывают и дренируют.

Прогноз лечения благоприятный. Случаи летальных исходов встречаются достаточно редко и чаще всего наблюдаются при абдоминальной и легочной форме туляремии.

Профилактика

Основные меры профилактики туляремии направлены на обеззараживание выявленных источников распространения инфекции, пресечение расширения очага поражения. Особое внимание отводится соблюдению мер санитарии на сельскохозяйственных предприятиях, проведению дератизации и дезинсекции, информированию населения о возможной опасности болезни.

Профилактические мероприятия должны проводиться ежедневно и также включать в себя индивидуальную защиту каждого человека на охоте (использование защитных перчаток при разделывании туши), дератизации (одевание спецодежды), при обмолоте зерна (специальные фартуки, очки, маски). После окончания перечисленных работ обязательно нужно тщательно вымыть руки с мылом.

Следует помнить, что возбудитель туляремии может попасть в организм человека при употреблении воды или пищи, поэтому не следует пить воду из пруда, озера или реки, особенно в районах распространения инфекции.

Также проводится специфическая профилактика, которая заключается в вакцинации населения в районах повышенного распространения болезни (в Северном полушарии в природных зонах умеренного климатического пояса). Используют аттенуированную вакцину, вакцина дает иммунитет на 5 лет, после чего необходима повторная вакцинация. Непривитому населению (сезонным рабочим, туристам) ограничивают доступ на особо опасные территории (особенно при увеличении количества случаев трансмиссивного заражения через комаров или клещей).

При крайне высокой вероятности заражения проводится экстренная профилактика туляремии – назначение курса антибиотиков внутримышечно или внутривенно.

Каждый выявленный случай заболевания подлежит регистрации и эпидемиологическому исследованию очага инфекции. В доме заболевшего человека необходимо провести мероприятия по дезинфекции, также проводится обеззараживание вещей больного, с которыми он контактировал (обеззараживание абсолютно всех вещей человека не требуется).

Туляремия (чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, лихорадка от оленьей мухи, мышиная болезнь, эпидемический лимфаденит) - острая зооантрапанозная природно-очаговая бактериальная инфекция, со множественными механизмами передачи, характеризующаяся лихорадочно-интоксикационного синдромом, воспалительными изменениями в входных воротах инфекции и регионарным лимфаденитом.

Впервые заболевание установили в 1911 году в Калифорнии, когда Мак-Кой и Чепии, обнаружили чумоподобное заболевание у сусликов, выделили возбудителя и назвали его Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Позднее обнаружили предрасположенность этого заболевания и у людей, а ещё спустя некоторое время узнали о масштабе распространённости: на всём пространстве Северной и Центральной Америки, на Евразийском континенте. Вообще, считается, что заболевание есть там, где активно размножаются грызуны.

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

Нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
Наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы

Возбудитель относительно устойчив во внешней среде (не смотря на отсутствие спорообразования), особенно при низкой температуре и высокой влажности: выживает при «-300°С», во льду – до 10 месяцев, в замороженном мясе до 3 месяцев, в воде – более месяца (а при 10°С – 9 месяцев), в выделениях от больных грызунов – более 4 месяцев, в почве – 2,5 месяца, в молоке – 8 суток, при температуре 20-30°С – до 3 недель.

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

Высокая температура - при 60°С гибнет в течении 10 минут;
прямые УФИ – погибает за 30 минут;
Губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях - 10"⁵ и более)!

Симптомы туляремии

Инкубационный период (время от начала внедрения возбудителя до появления симптомов) – 2-8 дней, но бывает, затягивается до 3 недель. В этот период происходит крепление и размножение возбудителя в месте входных ворот и, как только количество возбудителя достигает определённой концентрации, возникает период клинических проявлений.

Период клинических проявлений характеризуется как местными, так и общими симптомами. Местные изменения – воспалительно-некротическая реакция в месте попадания возбудителя, с формированием первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы, если первичный контакт произошёл на миндалинах – некротическая ангина, в лёгких – очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит).

Но местные реакции протекают и развиваются параллельно с общими, а именно, независимо от формы заболевания (ангинозная, абдоминальная или легочная), отмечают острое начало заболевания (похоже на продромальный период, длительностью в 2-3 дня) – с лихорадочно-интоксикационного синдрома (температура поднимается до 38-40°С и выше, головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная потливость, снижение аппетита, брадикардия, гипотония).

Общеинтоксикационные симптомы объясняются тем, что часть возбудителей остаётся в воротах инфекции и формирует первичный очаг, а часть – распространяется по лимфогенным и гематогенным путями. После крепления, возбудитель проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, там он беспрепятственно размножается и таким образом в лимфоидной ткани формируется отёк и образуется «бубон» (как при чуме), после этого возбудитель проникает в кровь и вызывает бактериемию, током крови разносится в органы и ткани, в результате чего в них формируются гранулёмы и некротические язвы, формируются разнообразные симптомы.

Но вариабельность клинических форм зависит главным образом не от поражённых органов, а от места входных ворот, в соответствии с которыми различают следующие клинические формы туляремии:

Язвенно-железистая (бубонная),
глазо-железистая (конъюнктивит);
ангинозно-железистая;
абдоминальная;
легочная.

После наступления бактериемии и инфицирования органов, наступает период разгара, характеризующийся не только лихорадочно-интоксикационным синдромом (длительность высокой температуры доходит до месяца!), но и другими разнообразными симптомами с одинаковой частотой встречаемости:

Внешний вид больных весьма характерен: одутловатое и гиперемированное лицо, возможно с синюшным оттенком вокруг глаз/ губ/ мочек ушей, вокруг подбородка – бледный треугольник, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой ротоглотки, эритематозные/ или папулёзные/ или петехиальные кровоизлияния оставляющие после себя шелушение и пигментацию

Лимфаденит различной локализации. При возникновении бубона (лимфоузел очень больших размеров – от грецкого ореха до 10 см в диаметре) – говорят о БУБОННОЙ ФОРМЕ, которая возникает при трансмесивных механизмах заражения, локализация чаще – бедренная, паховая, локтевая, подмышечная И вокруг этого лимфоузла образуется конгламерат с при знаками периаденита. Возникает бубон на 2-3 день от начала клинических проявлений и достигает своего рассвета к 5-7 дню, с постепенным нарастанием местных изменений: сначала кожа над лимфоузлом не изменена, но с течением времени появляется покраснение + увеличивается спаянность этого лимфоузла с кожей и окружающими тканями + увеличивается болезненность. Исход этого бубона может быть различным – от бесследного рассасывания, до нагноения с флюктуацией и последующим рубцеванием (в этом случае бубон наполняется сливовым гноем, который рассасывается и заживает несколько месяцев, оставляя после себя шрам).

Бубон при туляремии

При ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ ФОРМЕ – также наблюдается лимфаденит, но уже с кожными изменениями в воротах инфекции которые выходят на первый план – в месте внедрения образуется первичный аффект, который проходит стадии от пятна - папулы - пустулы - безболезненная небольшая язва (5-7мм) с подрытыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым и, заживает эта язва в течении 2-3 недель, оставляя после себя рубец. Данная форма возникает как при трансмиссивном, так и при контактно/ контактно-бытовым механизмами передачи. Обычная локализация – открытые части тела (шея, предплечье, голень).

При АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ ФОРМЕ лимфаденит становится на второе место, а на первый план выходит ангина с некоторыми особенностями: гиперемия миндалин с синюшным оттенком и отёчностью, серовато-белый островчатый или плёнчатый налёт – тяжело снимается и поэтому его можно перепутать с дифтерийными пленками, но в отличии от последних, плёнки при туляремии не выходят за пределы миндалин. Через несколько дней, под этими налётами образуются медленно заживающие язвы (в редких случаях могут возникнуть и до плёнки). Данная форма возникает при алиментарном заражении, к этой форме может присоединиться в дальнейшем и абдоминальная форма.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА (желудочно-кишечная) – самая редкая, но самая тяжёлая форма. Клиника очень вариабельна: схваткообразные или ноющие боли, разлитые или локализованные, язык обложен серовато-белым налётом и суховат, диспепсические явления (возможны и запоры, и разжижения стула)

ГЛАЗОБУБОННАЯ ФОРМА возникает при попадании возбудителя через конъюнктиву через загрязнённые руки, при высокой обсеменённости воздуха – т.е воздушно-пылевым путём. При этой форме возникает конъюнктивит (чаще односторонний), с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки, слизисто-гнойным отделяемым, наличием желтовато-белых узелков на слизистой оболочке нижнего века. При этом увеличиваются регионарные лимфоузлы – заушные, подчелюстные, переднешейные.

ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА (ТОРАКАЛЬНАЯ) возникает при заражении воздушно-капельным путём и может протекать либо в бронхитической, либо в пневмонической форме. При бронхитической форме – сухой кашель, боли за грудиной, жёстким дыханием и сухими хрипами. Эта форма более лёгкая чем пневмоническая и клиническое выздоровление наступает через 2 недели в среднем.

Диагностика основана на эпидемических, клинических и лабораторных данных. При эпидисследовании устанавливают связь и временные рамки между клиникой и недавними отъездами. Из-за обширности и стёртости симптоматики, клинические данные малоинформативны.

Лабораторные данные представлены широким спектром:

- ОАК: нормоцитрз или лейкоцитоз (Лц), нейроцитоз (Нф), СОЭ. В период разгара - ↓Лц, Лф и М. При нагноении бубонов – нейтрофильный лейкоцитоз.

Серологические методы: РА (реакция агглютинации) и РПГА (реакция гемагглютинации) – определение титров антител и антигенов 1:100 и, наиболее ранний метод – РПГА, а РА позволяет обнаружить нарастание титра антител с 10-15 дня, повторное исследование проводят спустя неделю и, если титр не поменялся или они вовсе не обнаружены, повторно проводят исследование спустя ещё недёлю и, нарастание титра антител в 2-4 раза делают диагноз туляремии правомочным. ИФА (иммуноферментный анализ) – чувствительнее всех остальных серологических методов в 20 раз, но его целесообразно применять с 6 суток и указует этот метод на обнаружение специфических антител - IgG и M, с помощью которых определяют стадию заболевания: так при наличии IgМ говорят об остром процессе или о стадии разгара, а наличие IgG – говорит о более поздних сроках от момента инфицирования и указывает на хороший иммунный ответ.

Аллергологический метод – использование кожной аллергической пробы, которая отличается строгой специфичностью и проводится с 3 дня болезни, поэтому и относят её к ранним диагностическим методам. Проводится как проба Манту, только вместо туберкулина вводят тулярин в среднюю часть предплечья и оценивают результат в конце первых суток, на вторые и на третьи, измеряя диаметр инфильтрата: если диаметр инфильтрата более 0,5см – проба положительна, если гиперемия исчезает в конце первых суток - отрицательна. Если есть противопоказания к проведению постановки кожной пробы, проводят также аллергологический метод, но in vitro (т.е в пробирке и смотрят на реакцию лейкоцитолиза).

Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя в биологических субстратах, но проводить его можно только в специально оснащённых лабораториях, т.к возбудитель высококонтагиозен (заразен), потому такой анализ пациентам назначается редко.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – генетический метод, направленный на обнаружение ДНК возбудителя, является информативным уже в лихорадочном периоде, поэтому его также как и аллергологический метод относят к ранним диагностическим.

Лечение туляремии

Лечение начинается уже с соблюдения палатного режима, в котором окна закрывают сеткой для предотвращения трансмиссивного механизма передачи + чёткое соблюдение и контроль санитарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы и других дезинфицирующих средств).

Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя путём применения антибиотиков аминогликозидового и тетрациклинового ряда. Если есть аллергия на аминогликозиды, то как альтернативу применяют цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. Стрептомицин - в национальном руководстве инфекционных болезней пишут о применимости при туляремии, но к нему стараются прибегать редко и только в условиях стационара, т.к он блокирует нервно-мышечную проводимость с последующей остановкой дыхания. Гентамицин – по 3-5 мг/кг/сут на 1-2 приёма, Амикацин – по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приёма. Тетрациклины назначают при бубонной и язвенно-бубонной форме; Не назначают их детям до 8 лет, беременным, больным с декомпенсацией со стороны почек и печени. Курс антибиотиков 10-14 дней.

Местная терапия – при кожных язвах и бубонах, заключается в применении антисептических повязок, кварца, синего света и лазерного облучения. При нагноении бубона –хирургическое вмешательство, которое заключается в вскрытии бубона широким разрезом для опорожнения его от гноя.

Патоненетическая терапия заключается в назначении дезинтоксикационных, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, витаминных комплексов и сердечных гликозидов – по показаниям. Также следует помнить о профилактике дизбактериоза при применении антибиотиков – назначают пре/пробиотики и, не только перорально, но ещё и ректально, т.к при прохождении через ЖКТ, бифидум и лактобактерии гибнут в кислой среде желудка.

Осложнения туляремии

Со стороны иммунной системы - аллергические реакции, ИДС (иммунодефицитные состояния); Но т.к конкретных органов-мишеней нет, то нет и специфической клиники, следовательно нет и специфических осложнений, но есть наиболее часто встречающиеся (возможно из-за ворот инфекции): ИТШ (инфекционно-токсический шок), менингит, перикардит, миокардиодистрофии, полиартрит, перитонит , перфорация роговицы, бронхоэктазы, абсцессы и гангрены лёгких.

Профилактика туляремии

Профилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая – применение живой сухой туляремийной вакцины, детям старше 7 лет, пребывающим на эндемичных по туляремии территориях, оценивают состояние иммунитета по серологическим пробам на 5(7) и 12(15) день, на 5 год, и 1 раз в 2 года, при отрицательных показателях проводят ревакцинацию.

Неспецифическая профилактика заключается в контроле за природными очагами, своевременном выявлении вспышек заболевания среди диких животных, проведение дератизации и дезинсекции.

При водной вспышке – запрещают купаться в этой воде и пить некипяченую воду. Применяют специализированную одежду при контакте с больными животными или при нахождении в местах их обитания.

Консультация врача:

Вопрос: Нужно вскрывать везикулу на месте укуса?
Ответ: нет.

Вопрос: Сохраняется иммунитет после заболевания?
да, он стойкий, прочный, пожизненный; Имеет клеточную природу (обусловлен Т-лимфоцитами, макрофагами и антителами), фагоцитоз у иммунизированных имеет завершённый характер, в отличии от зараженных.

Врач терапевт Шабанова И.Е

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитами, разнообразием симптомов и доброкачественным течением.

Этиология. Возбудителем туляремии являетсяFrancisella tularensis, которая входит в родFrancisella семействаBrucellaceae. F.tularensis представляет собой мелкую, грамотрицательную, неподвижную палочку размером 0,2–0,7 мкм, которая в культуре часто принимает форму коккобактерии или кокка. На основании различий в вирулентности, способности ферментировать глицерин и наличия цируллинурендазы различают три географических варианта возбудителя туляремии – голарктический, среднеазиатский, неарктический.

Возбудитель туляремии характеризуется относительно высокой устойчивостью во внешней среде. В почве сохраняется от 2 недель до 2 месяцев и дольше, в воде – до 3 месяцев, в шкурках павших животных – до месяца, в зерне и соломе в зависимости от температурных условий – от 3 недель до 6 месяцев. На пищевых продуктах (молоко, хлеб, мясо) F.tularensis остается жизнеспособной от 8 до 30 дней. Возбудитель туляремии хорошо переносит высушивание и низкие температуры. В тушках замороженных грызунов может сохраняться месяцами. Микроорганизм весьма чувствителен к высокой температуре – погибает при 60С в течение 5–10 мин. Препараты, широко применяемые в дезинфекционной практике, в обычных рабочих концентрациях быстро убивают возбудителя туляремии.

Источник инфекции. В естественных условиях возбудитель туляремии сохраняет себя в результате циркуляции в популяциях различных видов животных (обыкновенные полевки, водяные крысы, домовые мыши, а также зайцы, ондатры, хомяки и другие животные). У животных заболевание может протекать с выраженными клиническими проявлениями или ограничиваться носительством. Грызуны, больные туляремией, выделяют возбудителя в течение всего периода заболевания, которое может заканчиваться у них гибелью. Среди животных распространение возбудителя туляремии осуществляется трансмиссивным и фекально-оральным механизмами передачи. При трансмиссивном механизме передачи переносчикамиF.tularensis являются кровососущие насекомые – комары, слепни, а также иксодовые, аргасовые и гамазовые клещи. В организме комаров и слепней возбудитель туляремии сохраняется в течение нескольких недель, в организме клещей может находиться пожизненно. При фекально-оральном механизме передачи среди грызунов возбудитель распространяется посредством загрязненных их выделениями воды и кормов, а также при поедании трупов павших животных.

Человек, больной туляремией, как источник инфекции значения не имеет.

Инкубационный период – составляет от 1 до 21 дней, в среднем – 3–7 дней.

Механизм заражения – контактный, трансмиссивный, пероральный, аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Для возбудителя туляремии характерно множество путей проникновения в организм человека. Значение имеет, прежде всего, заражение через поврежденную кожу и слизистые в результате контакта с больными животными, их тушками во время охоты или разделки. К этой же разновидности относится и заражение посредством контакта с водой открытых водоемов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов. Трансмиссивный механизм заражения реализуется с участием кровососущих переносчиков (комаров, слепней, клещей) при внедрении человека на территорию природного очага. От вида переносчиков зависит локализация укусов, место проникновения возбудителя в организм человека и, следовательно, локализация местных патологических процессов – язвочек (комары – открытые участки тела, клещи – закрытые). Употребление воды и пищевых продуктов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов, обусловливает пероральное заражение, в процессе которого возбудители попадают в организм человека через слизистые оболочки ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. При обмолоте зерновых, хранящихся в скирдах, уборке сена, соломы, пересыпании зерна, переборке овощей, загрязненных выделениями больных грызунов, человек заражается главным образом воздушно-пылевым путем.

Восприимчивость и иммунитет. При заражении людей контактным (через кожные покровы) или воздушно-пылевым путями для развития заболевания достаточно, чтобы в организм проникли десятки микробных клеток возбудителя туляремии. Пероральное заражение приводит к заболеванию при проникновении гораздо более высокой дозыF.tularensis – 10 8 микробных клеток. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный и продолжительный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса. Туляремия существует в природе благодаря непрерывной циркуляцииF.tularensis среди восприимчивых животных и представляет собой типичный пример природно-очаговой инфекции. С учетом биоценотических и ландшафтных особенностей природные очаги туляремии классифицируют на пойменно-болотные, степные, луго-полевые, предгорно-ручьевые, лесные, тундровые, тугайные.

Природные очаги туляремии занимают почти половину территории Беларуси и встречаются во всех природных зонах страны. Наиболее благоприятные ландшафтно-климатические условия для сохранения очагов туляремии имеются в Полесье и Поозерье. В прошлом наиболее активные природные очаги были в Лунинецком, Малоритском, Лиозненском, Оршанском, Буда-Кошелевском, Петриковском, Борисовском, Клецком, Слуцком, Ивьевском, Глусском районах. По характеру ландшафтно-географических условий природные очаги туляремии в Беларуси классифицированы на пойменно-болотные, озерно-болотные, луго-полевые. Не исключается существование очагов лесного типа. Основными носителями возбудителей туляремии в природных очагах Беларуси являются: водяные полевки, полевки-экономки, обыкновенные и рыжие полевки, полевые и домовые мыши.

Заболеваемость людей туляремией может быть подразделена на непрофессиональную и профессиональную.

Непрофессиональные случаи заболевания туляремией обычно связаны с эпизоотиями, возникающими среди синантропных грызунов. Ведущими факторами передачи служат загрязненные выделениями грызунов пищевые продукты и колодезная вода. Заболевания возникают независимо от времени года, поражаются преимущественно сельские жители различных возрастных и профессиональных групп, отмечаются семейные вспышки. Основные клинические формы туляремии в этих случаях – язвенно-бубонная и абдоминальная. В городах заболевания туляремией могут возникнуть при завозе загрязненных продуктов из неблагополучных сельских населенных пунктов, а также среди городских жителей, занимающихся охотой в природных очагах.

Среди заболеваний туляремией, связанных с профессиональной деятельностью, выделяют сельскохозяйственные, охотничье-промысловые вспышки и лабораторные случаи заражения.

Сельскохозяйственные вспышки возникают в результате выполнения работ, связанных с пылеобразованием и контактами с объектами (зерно, сено, солома и др.), загрязненными выделениями больных туляремией грызунов. Вспышки возникают поздней осенью или ранней весной, среди клинических форм туляремии чаще встречается легочная. Лица, занятые на сенокосах и рыбной ловлей на территории природных очагов, в летнее время могут заражаться трансмиссивно с развитием у них кожно-бубонной, язвенно-бубонной и бубонной форм туляремии.

Охотничье-промысловые вспышки развиваются среди лиц, занятых промыслом водяных крыс, ондатры, зайцев. Эти вспышки наблюдаются преимущественно весной и осенью. Преобладает контактный путь передачи инфекции, болезнь протекает чаще в бубонной и язвенно-бубонной клинических формах.

Лабораторные случаи заражений туляремией могут возникать у неиммунизированных лиц в лабораториях, в которых разрешена работа с возбудителем туляремии, при нарушении техники безопасности и противоэпидемического режима.

При туляремии возможно развитие окопных вспышек, связанных с массовым расселением больных туляремией грызунов (домовые мыши, обыкновенные полевки) в военных сооружениях (окопы, траншеи и т.д.), в которых размещается личный состав войск. Подобные вспышки возникают преимущественно в холодное время года, преобладающим является воздушно-пылевой путь распространения возбудителей туляремии.

Профилактика. Профилактика заболевания туляремией людей на территории природных очагов включает: предупредительные и истребительные дератизационные и дезинсекционные мероприятия, проведение которых зависит от эпидемической и эпизоотической обстановки; защиту водоисточников, пищевых продуктов и сельскохозяйственного сырья от грызунов; своевременное проведение агротехнических и общесанитарных мероприятий на полях и в населенных пунктах; использование индивидуальных средств защиты органов дыхания при выполнении сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием; защиту от укусов кровососущих насекомых; соблюдение санитарно-гигиенических и технологических требований при охоте и разделке тушек диких животных (зайцы, ондатра, грызуны); санитарно-просветительную работу.

Высокой эпидемиологической эффективностью обладает живая туляремийная вакцина, предложенная в 40-е годы ХХ в. Н.А.Гайским и Б.Я.Эльбертом. Широкая плановая иммунизация против туляремии сыграла решающую роль в резком снижении заболеваемости этой инфекцией. Вакцинация против туляремии может использоваться и как мера экстренной профилактики при активизации природных очагов и появлении заболеваний среди людей. Охват вакцинацией 80–90% населения приводит в течение двух недель к полному прекращению заболеваний туляремией людей, независимо от эпизоотической ситуации.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 30.

Таблица 30

Противоэпидемические мероприятия в очагах туляремии

Туляремия - особо опасная инфекция. Заболевание входит в группу острых зоонозных инфекций, которые имеют природную очаговость. Возбудитель туляремии мелкая бактерией , устойчивая к низким температурам и высокой влажности.

В природе бактерии поражают зайцев, кроликов, водяных крыс, мышей полевок. При контакте с больным животным микробы передаются человеку. Источником инфекции могут стать зараженные пищевые продукты и вода. Возбудители могут попасть при вдыхании инфицированной пыли, которая образуется при обмолке хлеба и обработке зерновых продуктов. Инфекцию переносят слепни, клещи и комары.

Симптомы туляремии яркие. Болезнь протекает тяжело в виде бубонной, кишечной, легочной и септической форм. Чаще всего поражаются лимфоузлы подмышечных, паховых и бедренных областей.

Рис. 1. На фото места укусов грызунов при туляремии.

Возбудители туляремии высокочувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклина. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.

Прививка от туляремии защищает от заболевания сроком на 5 — 7 лет. Мероприятия по эпидемическому надзору за заболеванием направлены на предупреждение заноса и распространение инфекции. Своевременно выявленные природные очаги заболевания среди животных и проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий предупреждают заболевания среди людей.

Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень , подлежащих региональному (национальному) надзору.

Возбудитель туляремии

Свое название «Туляремия» заболевание получило в честь озера Туларе (Калифорния), где у сусликов было обнаружено заболевание, сходное по клинической картине с чумой. Бактерия названа в честь исследователя Е. Френсиса, который установил факт передачи заболевания человеку.

Является грамотрицательной палочкой (окрашивается по Граму в розовый цвет), а значит, бактерия имеет капсулу. Возбудитель туляремии является аеробом. Спор не образует.

Рис. 2. На фото бактерии Francisella tularensis под микроскопом (слева, окраска по Граму) и компьютерная визуализация возбудителей (справа). Возбудитель туляремии имеет форму коккобациллы, но может иметь вид нитей.

Бактерии туляремии обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:

• адгезия (слипание с клетками);
• инвазия (проникновение в ткани);
• внутриклеточное размножение в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта;
• наличие у бактерий рецепторов к Fс-фрагментам IgG (иммуноглобулинов класса G), что приводит к нарушению активности системы комплемента;
• при разрушении микробов выделяются эндотоксины . Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления;
• токсины и компоненты микробной клетки обладают сильными аллергизирующими свойствами, что способствует еще большему повреждению тканей.

Антигенная структура бактерий

У вирулентных форм бактерий туляремии обнаружены антигены O и Vi.

• Vi-антиген (оболочечный). От него зависит вирулентность бактерий и иммуногенность.
• O-антиген (соматический). У бактерий туляремии соматический антиген представляет эндотоксин.

Устойчивость бактерий во внешней среде

Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде:

• до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев — при температуре 20 — 30°С;
• в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С;
• до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней — в их экскрементах;
• до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток — в молоке.

При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Растворы сулемы, хлорамина и 50% спирта губительно действуют на бактерии.

Рис. 3. На фото колонии возбудителей туляремии.

При росте на твердых питательных средах они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Эпидемиология туляремии

В РФ ежегодно регистрируется 50 — 380 случаев заболеваний туляремией человека. В основном это небольшие или единичные вспышки заболевания в летнее-осенний периоды, причиной которых являются нападения клещей, обработка тушек ондатр и зайцев, употребление инфицированной пищи и воды. Механизация сельского хозяйства свела к минимуму случаи массового накопления мелких грызунов и мышей на сельхоз полях. Лица, имеющие дачи и садовые участки, охотники и рыбаки, геологи и сельскохозяйственные работники находятся в группе риска.

Места активного размножения грызунов являются особо опасными в отношении заболевания туляремией.

Рис. 4. На фото носители возбудителей туляремии.

Резервуар инфекции

• В природе РФ бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы.
• Источником инфекции могут стать инфицированные пищевые продукты.
• Источником инфекции может стать вода. Загрязняют воду мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер и прудов. Источником инфекции может стать вода из случайных заброшенных колодцев. Возбудители туляремии водоемы делают долгосрочными резервуарами инфекции.
• Зараженные частицы пыли, которые образуются при обмолоте зерна, пыль из соломы и комбикорма так же могут стать источником возбудителей туляремии. При этом чаще всего поражаются органы дыхания.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Переносчики туляремии

Переносят инфекцию комары, слепни и иксодовые и гамазовые клещи.

Рис. 5. На фото самец иксодового таежного клеща (Ixodes persulcatus) слева и гамазовый клещ справа.

Пути передачи инфекции

• Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом).
• Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды).
• Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих).
• Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли).

Рис. 6. Контакт со шкурками убитых инфицированных животных и укусы кровососущих — основные пути передачи инфекции.

Механизм передачи инфекции

Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции:

• через поврежденные кожные покровы,
• через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин,
• через слизистую оболочку глаз,
• через дыхательные пути,
• через пищеварительный тракт.

Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки.

Как развивается туляремия (патогенез заболевания)

• Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
• В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
• По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
• Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
• Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
• Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются.

Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%.

Рис. 7. На фото язва на месте укуса при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии

Инкубационный период

Инкубационный период при туляремии в среднем длится неделю. Иногда затягивается до одного месяца. В период инкубации в области входных ворот возбудители фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.

Симптомы туляремии в начальный период клинических проявлений

Интоксикационный синдром

Температура тела в начальный период клинических проявлений повышается до 39 — 40° С, появляется головная и мышечная боли, развивается слабость, пропадает аппетит, развивается брадикардия, падает артериальное давление.

Местные изменения

В местах внедрения инфекции развивается воспалительно-некротическая реакция. На кожных покровах развивается язва, которая в своем развитии проходит стадию папулы, везикулы и пустулы. При оседании бактерий в области миндалин развивается некротическая ангина. При попадании бактерий в легкие развивается некротическая пневмония. При попадании бактерий на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит.

Рис. 8. На фото увеличенный лимфатический узел при туляремии.

Симптомы туляремии в период клинических проявлений

Период разгара заболевания характеризуется длительным (до 1-го месяца) лихорадочным периодом и проявлением одной из клинических форм заболевания (в зависимости от входных ворот): язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.

Внешний вид больного имеет характерные черты: лицо одутловатое и гиперемированное, иногда с синюшным оттенком, склеры инъецированные, На слизистой оболочке ротоглотки появляются точечные кровоизлияния. Увеличиваются лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при бубонной форме заболевания

Лимфоузел появляется на 3-й день клинических проявлений заболевания и достигает максимального размера к концу первой недели заболевания. Его локализация зависит от места входных ворот.

Первичный лимфоузел при туляремии большой — от размеров грецкого ореха до 10 см в диаметре. Чаще всего увеличиваются бедренные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы. Ярко выражены явления периаденита. Кожа на лимфатическим узлом краснеет. Сам узел становится болезненным при пальпации.

Лимфоузел либо рассасывается, либо нагнаивается. Нагноившийся лимфоузел заживает длительно. На его месте образуется рубец.

Рис. 9. На фото бубонная форма туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при язвенно-бубонной форме заболевания

При трансмиссивном и контактно-бытовом механизме передачи инфекции кроме бубона развивается первичный аффект. Поражение кожных покровов начинается с появления гиперемии (пятна), кожа над которым быстро уплотняется (папула). Далее на месте папулы появляется пустула, при вскрытии которой обнажается безболезненная язва до 7 мм в диаметре. Края язвы подрыты. Отделяемое скудное. Заживление происходит рубцом через 2 — 3 недели. Обычно язвы появляются на открытых частях тела — шее, предплечье и голени.

Рис. 10. На фото язва при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при глазо-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит. Бактерии в глаза проникают с пылью и грязными руками. Конъюнктивит чаще всего развивается с одной стороны. Больного беспокоит сильное слезотечение. Веки отекают. Отмечается гноетечение. На слизистой оболочке нижнего века появляются желтовато-белые узелки. Роговица поражается редко. Заболевание протекает длительно и является весьма серьезным. Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются в заушной области, переднешейные и подчелюстные.

Рис. 11. На фото конъюнктивит при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при ангинозно-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку ротоглотки развивается ангина. Бактерии проникают в ротоглотку с инфицированной пищей или водой. В дальнейшем может развиться абдоминальная форма заболевания. Миндалины быстро приобретают синюшный оттенок. Развивается отек миндалин, язычка и небных дуг.

На их поверхности образуется налет сероватого цвета. Пленка, как и при дифтерии, снимается с трудом, но никогда, в отличие от дифтерии, за пределы органа не выходит. Под пленкой образуются язвы, которые заживают длительно. Бубоны часто развиваются на стороне миндалин — подчелюстные, шейные и околоушные.

Рис. 12. На фото ангина при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Желудочно-кишечная форма туляремии встречается редко, но по выраженности клинических проявлений является самой тяжелой. Больного беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Стул часто жидкий, но могут быть и запоры. Увеличиваются брыжеечные лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при легочной форме заболевания

При попадании возбудителей в дыхательные пути развивается бронхит или пневмония. При бронхите больного беспокоит сильный сухой кашель, при пневмонии — высокая изнуряющая температура тела. При бронхите прослушиваются сухие хрипы. Через 2 недели наступает выздоровление. При поражении легочной ткани развивается очаговая пневмония, проявляющая склонность к осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцесса, гангрены и плеврита. В процесс вовлекаются бронхопульмональные, паратрахеальные и лимфоузлы средостения.

Признаки и симптомы туляремии при генерализованной форме заболевания

Генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса. Больного беспокоит длительная высокая температура. Симптомы интоксикации резко выражены. Увеличивается печень и селезенка. На симметричных участках тела появляется сыпь. Бактерии, распространяясь с кровью, становятся причиной развития вторичных бубонов.

Туляремия протекает от 2-х до 4-х недель и почти всегда заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания у человека формируется пожизненный прочный иммунитет.

Диагностика туляремии

При диагностике туляремии используют следующие методы:

• аллергологический,
• серологический,
• биологический.

Аллергологический метод

Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.

Рис. 13. Аллергическая проба с тулярином (аллергеном) является диагностическим методом выявления сенсибилизации организма.

Проба с тулярином является строго специфичной. Единожды возникшая положительная реакция сохраняется годами.

Серологические методы

Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного.

Бактериологическая диагностика туляремии

Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.

не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией.

Рис. 14. Колонии Francisella tularensis после посева появляются через несколько дней. Они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция является генетическим методом диагностики туляремии. Информацию о наличии возбудителей можно получить уже в лихорадочном периоде.

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Коды по МКБ -10

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
А21.1. Окулогландулярная туляремия.
А21.2. Лёгочная туляремия.
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
А21.8. Другие формы туляремии.
А21.9. Туляремия неуточнённая.

Этиология (причины) туляремии

Возбудитель - Francisella tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растёт на питательных средах с добавлением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезёнки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.

Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности - эндотоксин.

F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при –300 °С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе - до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 °С - до 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 °С до 9 мес, в почве - до 2,5 мес, в молоке - до 8 сут, на зерне и соломе при –5 °С - до 192 сут, при температуре 20–30 °С - до 3 нед. В то же время F. tularensis весьма чувствительна к инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, высокой температуре и дезинфицирующим средствам (под действием растворов лизола, хлорамина, хлорной извести, сулемы погибают за 3–5 мин).

Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.

Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология туляремии

Туляремия - классическая природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек, других гидробионтов. На территории России основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и водные, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путём. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих.

Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в природных очагах, - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни).

В организм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожного покрова и неповреждённую слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз.

Различают четыре механизма передачи возбудителя:

• контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья);
• алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды;
• аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы;
• трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании.

Лёгочная форма туляремии возникает при аэрозольном заражении, ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном, язвенно-бубонная и глазобубонная - при трансмиссивном и контактном заражении.

Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летне-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладают жители городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов.

Лица, перенёсшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.

Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории Российской Федерации заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших - в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.

Патогенез туляремии

F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не повреждённую) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путём для развития болезни достаточно пятидесяти жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном заражении - более 108 микробных клеток.

В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в лёгких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина (ЛПС-комплекс), усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.

В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезёнка, лёгкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфическая сенсибилизация и аллергизация организма.

Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистенцией возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с незавершённым фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующего подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма.

Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершённого фагоцитоза. Гранулёмы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах (обычно в печени и селезёнке) из эпителиальных клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному составу туляремийные гранулёмы напоминают таковые при туберкулёзе. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. В местах скопления гранулём возможно образование абсцессов. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых - признаки реактивного воспаления.

Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.

При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулём наблюдают в трахеобронхиальных лимфатических узлах и лёгочной паренхиме. В сердце и почках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике - поражение пейеровых бляшек и мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническая картина (симптомы) туляремии

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

В соответствии с классификацией Г.П. Руднева (1960) различают несколько форм заболевания (табл. 17-27).

Табл. 17-27. Формы туляремии и механизм заражения

* В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).

По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до 38–40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального периода 2–3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы, но общие симптомы для всех форм - лихорадка, характерный внешний вид больного и интоксикация.

Продолжительность лихорадочного периода 2–3 нед (от 5–7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.

Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях - синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны.

На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через 2–3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, лимфатические узлы достигают максимального размера к 5–8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели) и самопроизвольное вскрытие бубона с последующим рубцеванием. При этом кожа над ним краснеет, лимфатический узел спаивается с кожей и становится более болезненным, возникает флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием лимфатического узла. В связи с этим при нагноении и чёткой флюктуации рекомендуется вскрывать узел: это ускоряет заживление.

Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять 3–4 мес и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5–7 мм) язву. Края её приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остаётся незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени).

Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. Язва заживает под коркой довольно медленно - в течение 2–3 нед и дольше. После отторжения корочки остаётся депигментированное пятно или рубчик.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма туляремии возникает при заражении пищевыми продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфическая ангина характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отёчностью миндалины, серовато-белым островчатым или плёнчатым налётом. Налёты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налётом через несколько дней возникает одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катаральной ангины. Нередко возникают петехии. Одновременно с развитием ангины наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда образование бубона не совпадает по времени с развитием процесса на миндалинах, лимфаденит формируется позднее. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.

Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжёлых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма , также как ангинозно-бубонная, возникает при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжёлых форм заболевания. Для неё характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определённой области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налётом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма туляремии возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязнённые руки, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но её наблюдают сравнительно редко (1–2% случаев).

Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит (воспаление слёзного мешка), флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёгких регистрируют в 11–30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно- пылевым путём (при вдыхании инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ).

Выделяют два варианта лёгочной формы - бронхитический и пневмонический.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10–14 дней.

Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков.

Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.

Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.

Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3–5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры поражённого лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА - с 10–15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3–5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза.

Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии. ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем - чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулёз, сепсис, малярию, бруцеллёз, паротит, доброкачественный лимфоретикулёз, инфекционный мононуклеоз.

Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечёткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме - область паховых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.

Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.

Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит; налёты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии; после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2–3 сут).

В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфебрильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии.

Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тканей.

Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением.

Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза), также как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов). Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90–95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация не выражена.

Показания к консультации других специалистов

При нагноении бубона - консультация хирурга, при пневмонической форме - фтизиатра, при окулогландулярной форме - офтальмолога.

Пример формулировки диагноза

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия средней тяжести, острое течение болезни.

Лечение туляремии

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции.

В остром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств.

Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).

Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгочной или генерализованной форме - по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин - по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.

При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Тетрациклины не назначают беременным, детям младше восьми лет, людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией.

Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии.

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует.

Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно-сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобубонная форма) их необходимо 2–3 раза в день промывать и закапывать 20–30% раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, слабым раствором перманганата калия.

Больного можно выписать из стационара в течение недели при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациентов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.

Прогноз туляремии

Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч- ной и генерализованной формах - серьёзный. Летальность не превышает 0,5–1% (по данным американских авторов, 5–10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

Диспансеризация

По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В действующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекомендуют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5–2 года.

Меры профилактики туляремии

Специфическая профилактика

Основа специфической профилактики - вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским. На 5–7-й и 12–15-й день оценивают напряжённость иммунитета. Если результат отрицательный, проводят повторную вакцинацию. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через пять лет после прививки и в последующем - один раз в два года. Ревакцинацию проводят при отрицательных результатах иммунологических (аллергических или серологических) реакций. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на подведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию.

Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологических методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% - в пойменно-болотных очагах, а также по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.

Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.

Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не заразны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.