Симптомы, стадии и лечение рака шейки матки. Рак шейки матки: причины, признаки, лечение

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой выстилки шейки матки в зоне перехода шеечного эпителия во влагалищный. Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимает второе место по частоте встречаемости после рака молочной железы. Ежегодно выявляется более 500 тысяч новых случаев рака. У значительной части пациенток опухоль выявляется на поздней стадии, это связано с недостаточным диагностическим охватом женского населения, а так же очень быстрыми темпами роста опухоли.

Причины рака шейки матки

Обычно встречается сочетание нескольких факторов. Чаще опухоль встречается у женщин в возрасте 40- 55 лет из малообеспеченных социальных слоев, проживающих в сельской местности и имеющих более 6 детей.

На развитие рака шейки матки влияют следующие факторы:

Ранее начало половой жизни - от 14 до 18 лет, в этом возрасте эпителий шейки матки незрелый и особенно подвержен воздействию повреждающих факторов.
- частая смена половых партнеров (равное или более 5 повышает риск развития рака в 10 раз) как у самой женщины, так и у её супруга;
- курение более 5 сигарет в день;
- прием гормональных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерной контрацепции (презервативов и колпачков), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;
- несоблюдение половой гигиены; половые партнеры, не подвергавшиеся обрезанию (так как рак шейки матки может провоцировать смегма);
- иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С;
- заражение вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
- заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время посредством международных исследований доказана прямая канцерогенная роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Выявлено, что от 80 до 100% клеток рака шейки матки содержат вирус папилломы человека. Попадая в клетку вирус встраивается в цепи ДНК ядра клетки, заставляя её «работать на себя», создавая новые вирусные частицы, которые, выходя из клетки посредством её разрушения, внедряются в новые клетки. ВПЧ-инфекция передается половым путем. Вирус может оказывать продуктивное (формирование на половых органах остроконечных кондилом, папиллом) и трансформарующее действие на клетки (вызывает перерождение и рак).

Выделяют несколько форм существования в организме ВПЧ- инфекции:

Бессимптомная - несмотря на то, что вирус проходит полный жизненный цикл в клетках пациента, при обследовании он практически не выявляется и, через несколько месяцев, при условии хорошего иммунитета, может выводиться из организма самопроизвольно;

Субклиническая форма - при осмотре невооруженным глазом патология шейки матки не определяется, но при кольпоскопии выявляются мелкие множественные кондиломы эпителия шейки;

Клинически выраженные формы инфекции: остроконечные кондиломы отчетливо определяются в области наружных половых органов, ануса, реже на шейке матки.

Известно более 80 типов (разновидностей) вируса, около 20 из них способны поражать слизистые оболочки половых органов. Все они по-разному влияют на развития рака шейки матки: вирусы «высокого риска»: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70 типы; вирусы «низкого риска»: 3, 6, 11, 13, 32, 42, 43, 44, 72, 73 типы.

Установлено что 16 и 18 типы чаще всего обнаруживаются при раке шейки матки, 6 и 11 - при доброкачественных опухолях и лишь изредка при раке. При этом 16 тип встречается при плоскоклеточном раке шейки матки, а 18 тип при аденокарциноме и низкодифференцированном раке.

Предраковые заболевания (опасны ввиду частой трансформации в рак): дисплазия шейки матки (изменение структуры эпителия, не существующее в норме), эрозия шейки матки, лейкоплакия. Требуют обязательного лечения, чаще всего, лазерного испарения пораженного участка.

1- Полип цервикального канала; 2- эрозия шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Симптомы рака шейки матки делятся на общие и специфические.

Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела, головокружения, бледность и сухость кожных покровов.

Специфические симптомы рака шейки матки могут быть следующие:

1. Кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструацией, могут быть незначительными, мажущими, или обильными, в редких случаях наблюдается кровотечение. Нередко кровянистые выделения возникают после полового контакта - «контактные выделения». Возможны проявления в виде ациклических выделений или на фоне менопаузы. На поздних стадиях выделения могут приобретать неприятный запах, связанный с разрушением опухоли.

2. Боли в нижних отделах живота: могут сопровождать кровянистые выделения, или же возникать при запущенных формах рака в результате присоединения инфекции или прорастания опухолью других тазовых органов или структур (нервных сплетений, стенок таза).

3. Отеки конечностей, наружных половых органов возникают при прогрессировании заболевания в запущенных и далеко зашедших случаях, возникают в результате метастазирования в близлежащие тазовые лимфатические узлы и блокирования ими крупных сосудов, отводящих кровь от нижних конечностей.

4. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря возникает при прорастании опухолью этих органов - образование свищей (отверстий между органами, не существующими в норме).

5. Задержка мочи, связанная с механическим сдавлением метастатическими лимфатическими узлами мочеточников с последующим выключением почки из работы, формированием гидронефроза, следствие чего- отравление организма отработанными продуктами (уремия) при полном отсутствии мочи – анурия.

Кроме того, описанные изменения приводят к проникновению гнойной инфекции по мочевыводящим путям и гибели больных от тяжелых инфекционных осложнений. Возможна гематурия (примесь крови в моче).

6. Отек нижней конечности с одной стороны - может возникать на поздних стадиях, при наличии метастазов в лимфатических узлах таза и сдавлении ими крупных сосудов конечности.

Обследование при подозрение на рак шейки матки включает:

1. осмотр в зеркалах и бимануальное (ручное) исследование - стандартное обследование у гинеколога, визуальный осмотр позволяет выявить или заподозрить опухолевую патологию по внешнему виду слизистой оболочки шейки матки (разрастания, изъязвления);

В зеркалах вид шейки матки

2. окраска раствором Люголя (йода) и уксусной кислоты: позволяет выявить косвенные признаки как начального так и развившегося рака шейки матки - извитость сосудов, окрашивание патологических очагов менее интенсивно чем нормальных участков и другие;

Участок измененного эпителия (темный участок, показан стрелкой)

3. кольпоскопия - осмотр шейки матки при увеличении в 7,5- 40 раз, позволяет более детально осмотреть шейку матки, выявить предраковые процессы (дисплазия, лейкоплакия) и начальные форма рака;

4. взятие мазков на цитологическое исследование с шейки матки и цервикального канала - должно выполняться ежегодно каждой женщине для выявления микроскопических, начальных форм рака;

5. биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала - взятие на исследование под микроскопом кусочка шейки матки, обязательна при подозрении на рак, может выполняться скальпелем или электроножом.

6. ультразвуковое исследование органов малого таза - позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в малом тазу (стадию), необходима для планирования объема операции;

7. компьютерная томография малого таза - в неясных случаях, при подозрении на прорастание опухолью соседних органов;

8. внутривенная урография - выполняется для определения функции почек, так как при раке шейки матки часто встречается сдавление мочеточников опухолью с последующим нарушением функции почек и выключением её из работы;

9. цистоскопия и ректоскопия (или ирригоскопия - рентгеноконтрастное исследование кишечника) - исследование мочевого пузыря и прямой кишки с целью выявление их прорастания опухолью;

10. рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости - выполняется для исключения отдаленных метастазов.

Стадии рака шейки матки:

Стадия 0 - начальная стадия - «рак на месте», выживаемость пациенток, после лечения составляет 98-100%;
Стадия 1 (А, А1,А2-1В, В1, В2)- делится на подгруппы, стадия А- опухоль прорастает в ткани шейки матки не более 5 мм, В стадия- опухоль до 4 см;
Стадия 2 (А и В)- опухоль распространяется на матку, но без вовлечения стенок таза или верхней трети влагалища;
Стадия 3- опухоль прорастает верхнюю треть влагалища, стенки таза или вызывает гидронефроз с одой стороны (перекрывает мочеточник, выключенная из работы почка);
Стадия 4- прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или кости таза (крестец), а так же наличие отдаленных метастазов.

Метастазы - это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии- метастазы. В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа. Рак шейки матки чаще всего метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - жировой клетчатки малого таза, по ходу крупных сосудистых пучков (подвздошных); из отдаленных органов: в легкие и плевру(покровную выстилку легких), в печень и другие органы. Если метастазы единичны возможно их удаление - это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия. Большие проблемы доставляют пациенткам плевриты - метастатическое поражение выстилки легких, что ведет к нарушению ее проницаемости и накоплению жидкости в грудной полости, приводящее к сдавлению органов - легких, сердца, и вызывающих одышку, тяжесть в груди и истощение больных.

Благоприятный прогноз возможен только при условии адекватного лечения (операция или лучевая терапия или их сочетание) при начальной, 1-2 стадиях. К сожалению, при 3- 4 стадии выживаемость крайне низка, не превышает 40%.

Лечение рака шейки матки

Наиболее хорошие результаты лечения получены при начальном раке шейки матки («рак на месте»), не врастающий в окружающие ткани. У молодых пациенток, детородного возраста, планирующих деторождение, существует несколько вариантов органосохраняющего лечения: иссечение пораженного участка скальпелем в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки.

При микроинвазивном раке - врастание опухоли в подлежащие ткани не более 3 мм, а так же при всех остальных стадий опухоли, обязательна операция - экстирпация матки без придатков у женщин в детородном возрасте и удаление с придатками у женщин в постменапаузальном периоде. При этом начиная с 1б стадии к лечению добавляется удаление близлежащих лимфатических узлов.

Кроме того, операция может быть дополнена лучевой терапией (облучением).

При стадиях 1-2 возможна самостоятельная лучевая терапия, без операции: внутриполостное (через влагалище) и дистанционное (снаружи).

Выбор метода лечения зависит от возраста, общего самочувствия, желания пациентки.

При врастании опухоли в окружающие органы возможна комбинированная операция (удаление матки с частью этих органов).

При больших неоперабельных опухолях вариантом лечения является лучевая терапия, при условии уменьшения опухоли в размерах, следующим этапом возможна операция.

При больших стадиях опухолевого процесса возможны паллиативные операции (облегчение симптомов): выведение колостомы на живот, формирование обходного анастомоза.

Вариантом лечения может явится химиотерапия - операции или химио-лучевое лечение без операции.

При наличие метастазов в отдаленных органов - только химиотерапия.

Полное выздоровление пациентки возможно в результате использования хирургического или комбинированного воздействия.

После лечения обязательно динамическое наблюдение: явка к гинекологу для выполнения кольпоскопии и взятия мазков каждые 3 месяца.

Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, так как благоприятный период для лечения будет за это время будет упущен.

Осложнения рака шейки матки:

сдавление мочеточников, задержка мочи, гидронефроз, гнойная инфекция мочевыводящих путей, кровотечение из опухоли и половых путей вплоть до профузных (смертельных), образование свищей (сообщений между мочевым пузырем или кишечником и влагалищем).

Консультация врача по раку шейки матки:

Вопрос: как часто болеют женщины раком шейки матки?
Ответ: Данная опухоль встречается достаточно часто, занимает по частоте 2 место после рака молочной железы в Европе. В России- 6 место среди злокачественных опухолей и 3 среди органов репродуктивной системы. Болеют женщины всех возрастов, но чаще 50- 55 лет.

Вопрос: Возможно ли рождение детей после лечения рака шейки матки?
Ответ: Да, возможно, при условии ранних стадий рака и выполнения органосохраняющих операций.

Вопрос: Какая альтернатива хирургическому лечению рака шейки матки существует?
Ответ: Вариантов лечения может быть много, все зависит от желания пациентки и возможностей медицинского учреждения: иссечение скальпелем (ножевая ампутация) в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки и другие.

Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна

• Рак шейки матки (цервикальный рак) – широко распространенное злокачественное заболевание среди женщин.
• В большинстве случаев болезнь можно предотвратить до того, как она приобретет канцерогенный характер, если регулярно сдавать мазок Папаниколау (Пап) (мазок из шейки матки) и посещать гинеколога .
• Рак шейки матки очень часто связывают с вирусом папилломы человека (ВПЧ), который чаще всего передается половым путем.
• Наиболее типичным признаком этого недуга является аномальное вагинальное кровотечение .

Описание

Цервикс, который также называется шейкой матки, - нижний узкий сегмент матки. Матка – полый грушевидный орган, который расположен в тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. У шейки есть канал, который является частью протока, соединяющего влагалище с полостью матки и фаллопиевыми трубами.

Как и все остальные органы человеческого тела, шейка матки состоит из различных тканей. Внешняя поверхность цервикса покрыта эпителием , состоящим из слоя клеток. Им же выстланы кожные покровы. Клетки эпителия постоянно заменяются новыми, молодыми, которые формируются у базальной мембраны (нижний слой) В процессе созревания и старения они движутся к поверхности, где откладываются, и могут быть взяты для проведения анализа Пап - мазка. Процесс развития новых клеток так же, как их деления и созревания, осуществляется согласно предопределенной схеме, заложенной в генетическом коде хромосом.

Когда канцерогены нарушают генетическую кодировку, начинается процесс выработки атипичных клеток, которые по прошествии некоторого времени могут образовать злокачественную опухоль (раковое новообразование). При обнаружении атипичных клеток только в пределах эпителия, речь идет о предраковом поражении. Когда злокачественные клетки проникают через базальную мембрану в более глубокую ткань, ставят диагноз - рак шейки матки, поскольку впоследствии они могут распространиться на весь организм.

Раковые клетки могут проникать и поражать органы, расположенные недалеко от самой опухоли, как например, прямая кишка и/или мочевой пузырь. Более того, любые злокачественные клетки могут отделяться и внедряться в лимфатическую систему или кровоток. Именно таким образом цервикальный рак может распространяться на другие части тела, такие как лимфатические узлы, кости позвоночника и легкие . Новая опухоль, которая образовывается в отдаленном органе, называется метастаз. Как только рак распространился за пределы его начального расположения, можно говорить о метастатической форме заболевания.

При развитии метастазов в другой части человеческого организма новое злокачественное образование состоит из того же вида атипичных клеток и носит то же название, что и исходный (первичный) рак. Например, если опухоль шейки матки распространилась на кости, раковые клетки в костях – это раковые клетки шейки матки. Болезнь называется костным метастазом рака шейки матки (это не рак костей).

В большинстве случаев рак шейки матки представляет собой плоскоклеточную карциному . Плоские клетки – тонкие гладкие клетки, которые образуют эпителиальную поверхность шейки матки. Они похожи на плоские булыжники. Если рак развивается из эндоцервикального канала (канала шейки матки), который выстилают цилиндрические клетки, такое заболевание носит название цервикальная аденокарцинома (аденокарцинома шейки матки). Плоскоклеточный рак шейки матки гораздо более распространен, чем аденокарцинома шейки матки.

Причины возникновения

Развитие предраковой опухоли шейки матки, а затем и злокачественной, связано с заражением вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Наиболее распространенный способ заражения – посредством полового контакта, а передается ВПЧ так же, как и любое другое заболевание, передающееся половым путем (ЗППП) . Однако вирус папилломы человека передается не только половым путем; он может передаваться от матери к ребенку (вертикальная передача инфекции), когда ребенок проходит через родовые пути и заражается вирусом, который расположился в шейке матки и влагалище матери.

Процедуры удаления ткани могут привести к небольшому кровотечению или другим выделениям. Рекомендуется воздержаться от половой жизни до тех пор, пока шейка матки не заживет. Женщины также часто ощущают боль, схожую со спазматической менструальной болью, которую можно облегчить при помощи простых болеутоляющих препаратов , как например, парацетамол .

Иногда провести биопсию при помощи кольпоскопа или осуществить электрохирургическую эксцизию (удаление) петлей невозможно, например, по анатомическим или техническим причинам. Возможны случаи, когда эти анализы не могут дать гарантии, что атипичные клетки присутствуют исключительно на поверхности шейки матки. В таком случае доктор возьмет больший конический образец ткани посредством хирургической эксцизии. Эта процедура называется конизацией или конусовидной биопсией. Для ее проведения необходима местная или общая анестезия, и ее обычно проводят в поликлинике. Полученный образец позволяет патологоанатому увидеть, проникли ли атипичные клетки в ткань ниже поверхности шейки матки. Конизация также может применяться в качестве лечения предракового поражения. Важно сообщить Вашему лечащему врачу, если Вы вдруг беременны во время проведения биопсии. Биопсию необходимо будет отложить до того, как женщина родит.

В немногих случаях может быть непонятно, были ли вызваны атипичные Пап-мазок либо другие симптомы изменениями шейки матки или эндометрия (слизистая оболочка матки). Тогда врач может проверить внутреннюю часть матки (гистероскопия). Он растягивает цервикальное отверстие и применяет специальный эндоскоп (тонкий длинный объектив камеры), чтобы достичь полости матки. Затем доктор отбирает образцы ткани с любой визуально атипичной зоны, или при помощи кюретки получает фрагмент ткани со слизистой оболочки матки (эндометрия) и с цервикального канала. Так же, как и конизация, эта процедура проводится под местным или общим наркозом, и может быть осуществлена в кабинете врача или поликлинике.

Если нет технической возможности для проведения гистероскопии, можно провести дилатацию (расширение) и кюретаж (выскабливание) . Гинеколог растягивает цервикальное отверстие, и при помощи специального инструмента забирает образец ткани со слизистой оболочки матки, которая также называется эндометрий. Затем полученный образец отправляют патологоанатому на анализ.

Профилактика

В большинстве случаев рост злокачественных новообразований шейки матки можно предотвратить, если регулярно посещать гинеколога и сдавать Пап-мазок.

Женщины регулярно должны проходить медицинский осмотр, включая осмотр гинеколога и анализ Пап - мазка, если они ведут либо вели активную половую жизнь. Также регулярный осмотр рекомендован всем женщинам старше 18-ти лет (включительно). Те, кто в группе повышенного риска развития рака шейки матки, должны особенно тщательно следовать рекомендациям своего лечащего врача касательно осмотров. Женщины, у которых была гистерэктомия (хирургическое удаление матки, включая шейку матки) должны консультироваться со своим врачом касательно гинекологического осмотра и Пап - мазка из свода влагалища. Не всегда есть необходимость в ежегодном анализе Пап - мазка. Узнайте у Вашего лечащего врача.

Лечение предраковых поражений

Лечение предракового поражения шейки матки зависит от большого количества факторов. Эти факторы включают в себя степень поражения (низкая или высокая), планирует ли женщина детей в будущем, возраст пациентки и общее состояние ее здоровья, а также предпочтения больной и ее лечащего врача.

Женщина с поражением низкой степени по результатам биопсии и гистологии может не нуждаться в дальнейшем лечении. Ей нужно регулярно навещать врача и сдавать анализ Пап - мазка. При наличии поражения высокой степени его нужно уничтожить. Для этого врач применяет лазерную хирургию, электрокаустические методы (которые также называются диатермия), такие как обширная петлевая эксцизия (удаление)/электрохирургическая эксцизия петлей или хирургическая конизация. Иногда для разрушения атипических зон также применяют криохирургию (замораживание). Лечение предраковых поражений может иногда вызывать спазматическую менструальную боль или другие болезненные ощущения, кровотечение или водянистые выделения.

В ряде случаев женщине будет сделана стандартная полная гистерэктомия, особенно если атипичные клетки снова появятся после уже проведенного лечения плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени. Полная гистерэктомия – удаление матки вместе с шейкой, но без фаллопиевых труб и яичников. Эта операция может осуществляться абдоминально (через иссечение в брюшной полости ниже пупа) или вагинально (через влагалище без иссечения в брюшной полости). Гистерэктомия чаще проводится, когда пациентка не планирует детей в будущем.

Лечение инвазивного рака

Как только было установлено, что опухолевые клетки распространились на ткань, расположенную под эпителиальной поверхностной оболочкой шейки матки, такое состояние не является больше предраковым, а называется инвазивным раком.

Выбор способа лечения недуга зависит от точного расположения и размера злокачественного новообразования, стадии (степени) заболевания, от возраста женщины, общего состояния ее здоровья и других факторов.

Стадирование заболевания

Стадирование – осторожная попытка обнаружить, распространился ли рак и, если да, какие части организма поражены. Обычно делают анализ крови и мочи . Доктор проводит тщательное гинекологическое обследование. Что касается других методов обследования, то лечащий врач может также включить сюда такие процедуры, как цистоскопия или ректороманоскопия . При проведении цистоскопии доктор осматривает мочевой пузырь с помощью тонкого эндоскопа. Ректороманоскопия – процедура, во время которой вводится похожий прибор с лампочкой, чтобы проверить прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки.

Из-за того, что цервикальный рак может распространиться на мочевой пузырь, прямую кишку, лимфатические узлы или легкие, врачу могут также понадобиться рентгеновские снимки или другие анализы, чтобы проверить эти органы. Для начала женщина может сделать ультразвуковое исследование почек , чтобы проверить поражены ли опухолью почечные трубы (мочеточник). При обнаружении какой-то либо аномалии может возникнуть необходимость в группе рентгеновских снимков почек и мочевого пузыря, что носит название внутривенная пиелограмма (рентген мочевыводящих путей с внутривенным введением контрастного вещества). Для того чтобы проверить, не увеличены ли лимфатические узлы за счет содержащихся в них раковых клеток, врачу может понадобиться компьютерная томография или компьютерная аксиальная томография, которые представляют собой серию рентгеновских снимков, сводимых компьютером в одну картину внутренних органов. Также можно применить еще один достаточно дорогой вид скрининга, чтобы проверить внутренние органы – магнитно-резонансную томографию .

Подготовка к лечению

Большинство пациенток, больных раком шейки матки, хотят узнать все, что можно, о своем заболевании и методах его лечения, чтобы принять активное участие в принятии решения об их лечении. Онколог и другие медицинские специалисты могут помочь в информировании пациенток.

Когда у женщин диагностируют рак, это вызывает стресс и шок. Такие эмоции могут мешать пациенткам обдумать все, что они хотят спросить у докторов. Часто полезным будет составить список вопросов. Для того чтобы запомнить, что было сказано, пациентки могут делать заметки или спросить, могут ли они использовать диктофон. Некоторые также хотят, чтобы во время общения со специалистами их сопровождал член семьи или друг, которые могут принять участие в дискуссии, делать заметки или просто слушать.

У пациенток не должно быть ощущения, что они должны обо всем спросить или все запомнить сразу. У них еще будет возможность попросить доктора объяснить им все и получить больше информации.

Вот список вопросов, которые больная карциномой шейки матки может захотеть задать врачу до начала лечения:

• Какова стадия (степень) моего недуга?
• Какой существует выбор методов лечения? Какие из них Вы мне порекомендуете? Почему?
• Каковы шансы успешности лечения?
• Каковы риски и последствия каждого из методов лечения?
• Как долго будет длиться лечение?
• Повлияет ли оно как-то на мою жизнь?
• Какова стоимость лечения?
• Что будет, если не лечиться?
• Как часто мне необходимо проходить осмотр?

Методы лечения

Лечение цервикального рака может включать в себя оперативное вмешательство, лучевую (радио) терапию и химиотерапию . Пациенток часто лечит группа медицинских специалистов. В эту группу могут входить гинеколог-онколог, радиотерапевт-онколог, а также химиотерапевт. Врачи могут решить использовать один вид лечения или комбинацию методов лечения. Некоторые больные принимают участие в клиническом эксперименте (научном исследовании) с применением новых методов лечения. Такие исследования разрабатываются с целью повышения эффективности лечения рака.

Оперативное вмешательство

Хирургическое удаление цервикальной опухоли зависит от стадии заболевания. Если инвазивный недуг все еще на очень ранней стадии, и не проник в более глубокие слои шейки матки, врач может провести операцию по удалению новообразования путем обширной конизации, не трогая матку, трубы и яичники.

В большинстве других случаев обнаружения заболевания на ранней стадии, пациентке, всё же, может понадобиться радикальная гистерэктомия с удалением тканей, расположенных около шейки матки и самой матки (параметрий, околоматочная клетчатка) с целью достижения наилучшего результата лечения и продления жизни. Эта процедура предполагает не только полную гистерэктомию (матка и шейка матки), которую осуществляет группа хирургов, но также и удаление верхней трети влагалища, яичников и фаллопиевых труб. Вдобавок удаляют и прилежащие лимфатические узлы, чтобы определить, распространился рак дальше или нет.

Лучевая терапия и химиотерапия

Решение о том, провести оперативное вмешательство или применить лучевую терапию вместе с химиотерапией, зависит от стадии заболевания. Лучевая терапия (также называемая радиотерапией) использует излучение большой энергии для того, чтобы разрушить клетки злокачественного новообразования и прекратить их рост. Излучение может исходить от большого агрегата (внешнее облучение) или от радиоактивных препаратов, погруженных непосредственно в шейку матки (внутритканевое облучение). Некоторые пациентки последовательно проходят курсы обоих видов лучевой терапии.

Больная, которая проходит курс внешней лучевой терапии, госпитализируется или ежедневно посещает больницу для прохождения лечения. Обычно лечение осуществляется пять раз в неделю в период от пяти до шести недель.

При внутренней или внутритканевой лучевой терапии капсула с радиоактивным веществом вводится прямо в цервикальный канал. Вещество излучает губительные для рака лучи около самой опухоли, оставляя нетронутой большую часть здоровой ткани вокруг нее. Сначала особого вида катетер (канюля) с длинной трубкой погружается в цервикальный канал, через который при помощи дистанционного управления радиоактивное вещество движется из безопасного контейнера в шейку матки и обратно. Эту процедуру повторяют несколько раз, а пациентку госпитализируют на весь период лечения.

Эффект лучевой терапии улучшается за счет параллельного применения химиотерапии (медицинские препараты, которые убивают раковые клетки). Радио- и химиотерапия применяются тогда, когда опухоль вышла за пределы шейки матки и распространилась на другие части организма, или в случае, если новообразование очень больших размеров. Лечащий врач может назначить один препарат или комбинацию препаратов. Химиотерапия при лечении цервикального рака обычно проводится внутривенно. Этот вид лечения также называют системным, так как вводимые лекарства протекают по всему организму через кровоток.

Побочные эффекты

Сложно ограничить влияние лечения так, чтобы только клетки опухоли были удалены или разрушены. Из-за того, что лечение также повреждает здоровые клетки и ткани, оно часто вызывает неприятные побочные эффекты.

Последствия лечения данного недуга главным образом зависят от вида и степени лечения. Кроме того, каждая пациентка реагирует на лечение по-разному. Врачи и медицинские сестры могут объяснить возможные последствия проведенной терапии, а также помочь облегчить симптомы, которые могут проявиться в течение или после лечения. Очень важно информировать лечащего врача о проявлении любых побочных эффектов.

Последствия оперативного вмешательства

Радикальная гистерэктомия – удаление матки и ее шейки вместе с дополнительным удалением прилежащих тканей, труб, лимфатических узлов и иногда также яичников. В течение нескольких дней после этой процедуры женщина может испытывать болевые ощущения в нижней части брюшной полости. Очень эффективными в такой ситуации являются болеутоляющие препараты. Пациентка может испытывать трудности при опорожнении мочевого пузыря, и в течение нескольких дней после операции ей может понадобиться катетер, который вводят в мочевой пузырь для вывода мочи. Иногда проблемы с мочеиспусканием приобретают постоянный характер. Кроме того, женщина может испытывать трудности со стулом. В течение некоторого времени после оперативного вмешательства активность пациентки должна быть ограничена, чтобы произошло заживление. Через четыре-восемь недель обычно можно вернуться к привычному для женщин образу жизни, включая сексуальную составляющую.

У женщин, которым удалили матку (полная гистерэктомия при предшествующем поражении, и радикальная гистерэктомия при инвазивном раке), менструация прекращается. На сексуальное влечение и возможность вести половую жизнь полная гистерэктомия обычно не оказывает воздействия, тогда как радикальная гистерэктомия может его оказать. После операции восприятие женщины ее собственной сексуальности может измениться, и она может испытывать эмоциональную опустошенность. В этот момент очень важно, чтобы рядом оказался понимающий партнер. У пациенток может возникнуть желание обсудить эту ситуацию с лечащим врачом, медицинской сестрой, социальным медицинским работником или со священником.

Последствия лучевой терапии и химиотерапии

Пациентки часто испытывают сильную усталость в течение прохождения курса лучевой терапии, особенно в последние недели лечения. Очень важно отдыхать в этот период, но врачи обычно советуют своим пациенткам стараться быть максимально активными.

При внешнем облучении зона облучения обычно лысеет, а кожа становится красной, сухой, тонкой и раздраженной. Также облучаемое место кожи может навсегда потемнеть или «побронзоветь». Это место кожи, по возможности, нужно проветривать, но беречь от солнца. Также пациентки должны воздержаться от облегающей одежды, чтобы не допустить трения в месте воздействия облучения. Женщинам покажут, как содержать в чистоте этот участок кожи. Без консультации с доктором они не должны использовать лосьоны или крема.

Обычно пациенткам рекомендуют воздерживаться от половой активности во время курса лучевой терапии. Однако большинство женщин могут возобновить половую жизнь через несколько недель после окончания курса лечения. Иногда, после такого лечения, влагалище становится более узким и менее эластичным, что может вызвать болевые ощущение при половом контакте. Такая же ситуация может возникнуть после операции, в ходе которой часть верхнего влагалища была удалена вместе с шейкой матки и маткой. Пациенток могут научить использовать дилататор (расширитель) так же, как и смазку на основе воды, чтобы минимизировать эти проблемы.

Больные, которые проходят курс внешней или внутренней лучевой терапии, также могут страдать от диареи и частого, болезненного мочеиспускания. Лечащий врач может предложить способы контроля этих неудобств.

Последствия химиотерапии главным образом зависят от медикаментов и доз, которые принимает пациентка. Кроме того, как и при любом виде лечения, побочные эффекты разнятся от пациентки к пациентке.

Как правило, противораковые медицинские препараты оказывают влияние на те клетки, которые быстро делятся. К ним относятся кровяные клетки, которые борются с инфекцией, стимулируют свертываемость крови, а также разносят кислород ко всем органам. Когда на кровяные клетки воздействуют противораковые медикаменты, пациенты становятся более уязвимыми инфекциями, более склонны к образованию гематом , кровотечениям, а также могут испытывать упадок сил.

Клетки, находящиеся в корнях волос и выстилающие желудочно-кишечный тракт, также характеризуются быстрым делением. Результатом влияния химиотерапии на эти клетки является потеря волос и аппетита , тошнота , рвота , а также стоматит . Лечащий врач может предложить препараты для облегчения этих последствий. Побочные эффекты постепенно исчезают во время периода выздоровления – между курсами лечения или после того, как лечение окончено.

Реабилитация

Регулярные последующие медицинские осмотры, включая гинекологический осмотр, Пап-мазок и другие лабораторные анализы, очень важны для каждой женщины, которая прошла курс лечения предраковой опухоли или цервикального рака. Через регулярные интервалы в течение нескольких лет врач будет брать все необходимые анализы и проводить осмотры, чтобы проверить наличие каких-либо признаков возврата недуга.

Лечение рака может вызвать побочные эффекты много лет спустя. По этой причине пациентки должны продолжать регулярные осмотры и информировать своего врача в случае возникновения каких-либо проблем со здоровьем.

Оказание поддержки пациенткам, страдающим раком или перенесшим его

Жить с тяжелым заболеванием нелегко. Пациентки, страдающие от рака или перенесшие его, а также те, кто заботится о них, сталкиваются с большим количеством проблем и испытаний. Справляться с ними часто легче, когда люди располагают необходимой информацией, которая может им помочь, и могут обратиться в службу поддержки.

Женщины могут беспокоиться о сохранности своего места работы, возможности заботиться о своей семье и выполнять ежедневные дела, или о том, как начать новые отношения. Беспокойство о результатах анализов, лечении, пребывании в больнице, а также счетах за лечения – частое явление. Доктора, медсестры, а также другие члены медицинского персонала могут ответить на вопросы о лечении или других видах деятельности. Кроме того, общение с социальным работником, консультантом или священником могут быть полезными для пациенток, которые ходят поговорить о своих ощущениях или обсудить свои интересы. Большую помощь в таких ситуациях могут оказать друзья и родственники.

Исход болезни

У пациенток с предраковыми изменениями цервикса или очень ранней стадией карциномы отличные перспективы; почти все они могут вылечиться.

Ученые продолжают поиск новых и более эффективных способов лечения инвазивного рака шейки матки.

Больные и их семьи испытывают естественное беспокойство за свое будущее. Иногда пациентки прибегают к статистическим данным, чтобы попробовать рассчитать свои шансы на выздоровление. Однако важно помнить, что данные статистики основываются на средних показателях большого количества больных. Их нельзя использовать для предсказания того, что произойдет с одной из пациенток, так как нет двух одинаковых людей; методы лечения и их результаты очень разнятся. Врач, который наблюдает пациентку и знает ее историю болезни – самый подходящий человек для обсуждения шансов пациентки на выздоровление (прогнозирование).

Врачи часто говорят о возвращающемся раке или используют термин «ремиссия» вместо выздоровления. Несмотря на то, что многие женщины, страдающие раком шейки матки, полностью излечиваются, доктора используют эти термины, так как болезнь может рецидивировать (вернуться). (Возвращение рака называют рецидивом).

Когда идти на прием к врачу

Для раннего обнаружения предраковых новообразований женщины должны регулярно навещать врача для забора Пап - мазка.

Необходимо консультироваться с врачом в случае возникновения каких-либо из нижеперечисленных симптомов:

• Кровотечение, которое начинается и прекращается в интервалах между менструацией;
• Кровотечение после полового контакта или подмывания;
• Кровотечение после менопаузы;
• Увеличенные выделения из влагалища.

Перспективы развития

Пап-мазок - отличный метод обнаружения рака шейки матки на ранней стадии. Однако, этот метод не идеален, так как некоторые раковые и предраковые опухоли могут не заявлять о себе, несмотря на регулярные анализы. Более новые способы подготовки и расшифровки Пап - мазка, как, например, жидкостная цитология, разработаны для увеличения точности анализа.

Еще один способ, который можно применить с целью определения группы женщин с повышенной степенью риска заболевания раком шейки матки, – анализ на инфекцию ВПЧ. Существуют анализы крови и мазков, которые помогают обнаружить наличие онкогенных ВЧП, но в настоящий момент врачи не пришли к единому мнению касательно точного применения анализов.

Рак шейки матки – наибольшая проблема во многих странах мира, где скрининговые программы не очень хорошо развиты. Потенциальным решением может быть вакцинация населения против наиболее распространенных видов канцерогенных Вирусов Папилломы Человека. В настоящий момент разрабатываются и проверяются стратегии вакцинации, которые могут быть доступны в следующем десятилетии.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

– опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

(цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, гинекология относит лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы , полипы , истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки , цервициты .

Классификация РШМ

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному , развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки , в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза .

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов .

Причины рака шейки матки

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес , цитомегаловирусную инфекцию , хламидиоз , ВИЧ . Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции . Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение , недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах . Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения : межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии . Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи . Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии . К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы , колостомы , формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз при РШМ

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности , тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Среди онкологии женских гениталий самым распространенным считается рак шейки матки. Эта патология часто является последствием предраковых заболеваний детородных органов, которые возникают по причине гормонального дисбаланса в организме женщины или под воздействием внешних и внутренних факторов.

Диагностировать злокачественный процесс шейки матки при современных методах обследования особых трудностей не представляет, так как шейку матки можно визуально осмотреть, пропальпировать, сделать ультразвуковое исследование, кольпоскопию и взять биоматериал на гистологическое исследование.

Женщины с воспалительными признаками шейки матки, которые носят хронический характер, должны обязательно состоять на диспансерном учете в гинекологической клинике. К таким предраковым патологиям относятся:

• Эрозия;
• Папиллома;
• Эндоцервикоз;
• Полип;
• Эндометриоз.

Эти заболевания могут протекать бессимптомно, но при развитии и обострении воспалительного процесса выражаются определенными признаками, а именно:

• Изменение менструальной цикличности;
• Появление кровянистых, слизистых и гнойных выделений с неприятным запахом;
• Болезненность в нижнем отделе живота;
• Болевые ощущения и незначительное выделение крови при половом контакте, при гинекологическом осмотре и инструментальной диагностике.

Шейка матки имеет внутренний цилиндрический эпителиальный слизистый слой и многослойный эпителий вокруг внешнего зева, который определяется в вагинальной области. Согласно статистике, именно многослойный эпителий подвержен перерождению в раковое новообразование.

Возникновение и протекание злокачественного процесса в шейке матки может в нескольких формах. Например, в виде цветной капусты на шеечных губах, разрастается рак экзофитного типа. Если шейка имеет признаки отечности и гипертрофии, а также отмечается блеск ее бурой поверхности, то говорят про эндофитную форму рака детородного органа. Смешанный тип онкологии шейки матки отличается симптомами наличия инфильтратов и бугристых наростов около эндоцервикального канала.

Наличие жидких гнойных и бурых выделений с отталкивающим запахом, указывает на симптомы деформации и некроза шеечного отдела матки, то есть на язвенную форму раковой опухоли. Такая форма считается запущенной и поздней стадией рака, что отличается выраженной болезненной симптоматикой, которая отмечается в животе, ногах, спине и крестцовой области. Согласно гистологической структуре, рак шейки матки может иметь разную стадию зрелости атипичных клеток:

• Дифференцированный плоскоклеточная карцинома (зрелые клетки ороговевающего типа и недозрелый эпителий неороговевающего типа рака);
• Недифференцированная карцинома (незрелый плоский эпителий).

При раке шейки матки в третьей и четвертой стадии, когда опухоль распространяется на близлежащие органы и ткани, нарушается кровоснабжение и иннервация в малом тазу, что приводит к симптомам застойных явлений и отекам нижних конечностей.

Карцинома шейки матки отличается ранним метастазированием. Вначале, симптомы поражения раковыми клетками отмечаются в региональных лимфатических узлах, а после в отдаленных органах и лимфоузлах. Последствия метастазирования рака шейки матки выражаются в поражении таких органов, как: легкие, печень, большой сальник, костная система.

Лечение

Лечение рака шейки матки зависит от классификации новообразования, то есть от стадии и от жизненных показаний больной женщины. На сегодня эта патология имеет ранний период возникновения, то есть может наблюдаться у женщин после сорока пяти лет жизни, а по основным статистическим данным, выявляется в после прекращения менструации и как правило, в поздней стадии.

Квалифицированную помощь при злокачественном процессе в шейке матки можно получить, как в онкологических центрах нашей страны, так и в других государствах. На сегодня, лечение рака шейки матки в Израиле, считается одним из самых эффективных для полного исцеления и благоприятного прогноза для жизни. Согласно отзывам, одним из ведущих онкологических медицинских центров, осуществляющих лечение рака шейки матки в Израиле, считается МЦ Рамбам. Высококачественную помощь от медицинских специалистов международного класса и лечение рака шейки матки в Израиле можно получить и в Тель – Авивском онкоцентре Сураски. Здесь, согласно новейшим методам, достоверность диагноза и эффективное исцеление гарантировано на 99%, независимо от стадии опухоли и возрастного барьера. Высокой результативностью терапии, по отзывам пациентов, отмечаются и онкоцентры, предлагающие лечение рака шейки матки в Германии.

Для лечения рака детородных органов, как на родине, так и за границей, используют новейшую комбинированную терапию, которая основывается на разных вариантах хирургического вмешательства и консервативных методах при любых стадиях развития онкологической патологии. Из них можно выделить:

• Конизация (иссечение пораженного участка шейки матки);
• Гистерэктомия (удаление шейки и в зависимости от стадии, вместе с маткой);
• Экстирпация (радикальная операция, при которой убирают матку с шейкой, яичниками, трубами, частью влагалища и пораженные опухолью, лимфоузлы).

Основным механизмом, убивающим раковые клетки, считается радиотерапия (лучевое воздействие). Ее проведение отличается эффективностью до операции, после хирургического вмешательства и в последствии реабилитации для профилактики рецидива. Современная лучевая терапия оснащена вычислительной системой, которая обеспечивает высокую точность лучевого воздействия, ускорительный эффект и сбережение здоровой функции соседних органов и тканей. Радиоактивный лучевой метод при раке шейке матки применяется разными способами:

• Внешне-полостной и внутренне-полостной метод (установка аппарата сверху части тела пациента и внутреннее введение радиоактивных веществ в пораженную раком область);
• ИМРТ (интенсивная модулярная радиотерапия, которая выражена возможностью манипулировать лучевым воздействием на опухоль во время процедуры: увеличивать или уменьшать дозировку, а также подходить к области поражения с разных ракурсов);
• Брахитерапия (внутреннее имплантированное радиоактивное воздействие на опухоль или точечная лучевая терапия).

Для цитостатического эффекта лечения онкологического процесса назначают препараты химиотерапии и средства общеукрепляющего действия. Противоопухолевые препараты назначаются системно в виде капельницы, внутривенных инъекций и внутримышечных введений. На сегодня, существует большое разнообразие химиопрепаратов, которые с каждым годом усовершенствуются и проходят клинические испытания для повышения эффективности лечения на разных стадиях опухоли и улучшения переносимости.

Многие пациенты, имеющие онкологические заболевания прибегают к помощи народных средств. Рецептов такой «панацеи» на сегодня, довольно много, только помогают они не всем и не всегда, но согласно практике, некоторые больные и даже врачи, отмечают положительный результат в улучшении состояния здоровья. Большое распространение в онкологическом лечении шейки матки получили такие народные средства, как мазь Вишневского, сода, а также отвары и настойки из лекарственных растений. К народным средствам от рака относят и применение упаренной мочи.

Видео по теме

Рецепты средств народной медицины от рака детородных органов

Рассмотрим применение исцеляющей мази Вишневского. Мазь Вишневского издавна считается эффективным заживляющим средством раневых поверхностей. Такой результат достигается благодаря составу препарата: антибактериальный и регенерирующий березовый деготь, антисептический, вяжущий и подсушивающий ксероформ, питающее и обезболивающее касторовое масло.

В гинекологии, мазь Вишневского используют в виде пропитанных ею тампонов, которые закладывают во влагалище. Также, оздоровительный эффект наступает после спринцевания детородных органов настоем ромашки с мазью Вишневского. Применение противоопухолевых антибиотиков в комбинации с мазью Вишневского повышают результативность лечения при раке шейки матки. Линимент Вишневского иногда используют до оперативного вмешательства и после операции.

Рецепт №1. На гигиеническое средство (тампон) нанести десять грамм мази Вишневского и поместить во влагалище на ночь. Утром, тампон с мазью вынуть. Курс такой терапии может быть от десяти до пятнадцати дней.

Рецепт №2. Приготовить настой из одной ложки ромашки, календулы, шалфея и эвкалипта (залить кипятком траву до остывания). Вечером, провести спринцевание травяным настоем и после вставить во влагалище тампон с мазью Вишневского -15 гр. Утром тампон необходимо извлечь. Процедуру повторять десять дней.

Лечение мазью Вишневского показано не всем больным, поэтому для предотвращения вреда здоровью, самостоятельно назначать и проводить процедуру исцеления с линиментом, не рекомендуется.

Положительные отзывы в излечении рака детородных органов, находят и народные рецепты с гидрокарбонатом натрия (содой). Так как это щелочная среда, которая по последним исследованиям, губительно действует на раковые клетки, то соду можно считать одним из методов уничтожения злокачественного процесса. Естественно, считать лечение содой – чудом в онкологии — это понятие относительное и противоречивое для многих медицинских специалистов. Лечить содой рак, по мнению врачей, считается неправильным понятием, а использование соды в комплексном лечении злокачественной патологии, допускается. В соответствии со стадией развития опухоли шейки матки, польза от лечения содой может наблюдаться при ее использовании в комбинированном комплексе с химиотерапией и облучением после хирургического вмешательства. Применение пищевой соды в терапии от рака менее вредоносно при второй, третьей и четвертой стадии опухоли. некоторые женщины, согласно народным рецептам, окунают гигиенический тампон в соду и помещают его внутрь влагалища для контакта с карциномой шейки матки. В одних случаях, такое лечение содой действительно положительно влияет на ход онкологического процесса, но их нельзя назвать частыми. Сильного вреда от лечения рака содой, также не отмечалось. Поэтому перед использованием такого метода исцеления, желательно получить исчерпывающую информацию и консультацию у медицинских специалистов.

После окончания лечебных процедур и реабилитации женщины при раке шейки матки на ранних стадиях, прогноз пятилетней жизни и трудоспособности благоприятный в 85% случаев.

Принципы предупреждения рака шейки матки

• Своевременный медицинский осмотр в гинекологическом центре;
• Соответствие режиму здорового образа жизни: сбалансированное питание, снижение умственных и физических нагрузок, занятие спортом, регулярность в интимных отношениях, послеродовая реабилитация, контроль принимаемых лекарственных средств (особенно гормональных);
• Квалифицированное лечение болезней гинекологического характера для предупреждения их перехода в хроническую форму.

Видео по теме

В этой статье вы узнаете, как лечат рак шейки матки на разных стадиях. Каждый из методов лечения имеет свои особенности, о которых важно знать женщине. Bookimed подробно расскажет о том, как и когда они применяются и в каких клиниках доступны сегодня.

Рак шейки матки относится к самым распространенным злокачественным опухолям - он на 4 месте в мире среди всех видов рака у женщин. При своевременной диагностике и правильной схеме лечения его возможно победить. Женщина сможет не только вести привычный образ жизни, но и сохранить возможность родить в будущем.

Чтобы диагноз был точным, а схема методов лечения - действенной, важна командная работа специалистов: онколога, онкохирурга, онкогинеколога и лучевого терапевта. Доктора разных направлений совместно анализируют симптомы, результаты обследований, общее состояние здоровья и разрабатывают план лечения.

Как лечат рак шейки матки на разных стадиях?

Врач выбирает схему лечения заболевания исходя из таких факторов:

• точное определение стадии, размера и локализации опухоли;
• стремление женщины иметь ребенка в будущем;
• возраст и состояние иммунной системы.

При выборе методов лечения рака шейки матки необходимо определить, насколько опухоль распространилась по организму.

На 0-1 стадиях рака, когда опухоль поразила только поверхность шейки матки, врачи могут проводить органосохраняющие операции. Это означает, что специалисты удаляют пораженную раком область шейки и сохраняют сам орган. Это важно для женщин, которые планируют иметь ребенка будущем.

На 3-4 стадиях, когда в отдаленных участках организма появились вторичные злокачественные новообразования (метастазы), доктора назначают лучевую терапию или комбинированное лечение. Оно может состоять из химиотерапии, иммунотерапии или таргетной терапии. При необходимости врачи проводят хирургическую операцию.

Хирургическое лечение рака шейки матки

Врачи применяют хирургические операции на 1-3 стадиях рака. Это самый эффективный метод борьбы с опухолью, пока она расположена в одном месте, и раковые клетки не распространились по организму.

В ведущих клиниках мира во время операций врачи используют лапароскопический метод. Это означает, что доктор удаляет опухоль через небольшие проколы (до 2 см). При таком вмешательстве снижаются кровопотеря и риск инфекции. Сроки восстановления после операции - 3-4 дня.

В крупных онкологических центрах лапароскопические операции врачи проводят с помощью роботизированной системы da Vinci. Установка состоит из четырех “рук”. Одна из них держит камеру и передает снимок оперируемого участка на монитор, вторая и третья - в режиме реального времени воспроизводят движения хирурга, четвертая - выполняет роль его ассистента. Преимущество робота - в точности его действий. С помощью такой техники врачи могут проводить даже самые сложные операции в труднодоступных участках.

Операции при раке шейки матки делятся на такие виды:

• органосохраняющие операции - это частичное или полное удаление шейки матки с сохранением матки и возможности забеременеть;
• гистерэктомия - удаление матки;
• удаление матки и других пораженных органов (яичники, мочевой пузырь).

Узнать больше про операцию при раке шейки матки

Органосохраняющие операции

Врачи применяют такие операции только на 0 или 1 стадии рака. Они частично или полностью удаляют только шейку матки.

Виды органосохраняющих операций:

Важно знать об органосохраняющих операциях:

• Врачи не удаляют пациентке орган (матку) полностью, поэтому детородная функция и сексуальное влечение сохраняются.
• После проведения таких операций специалисты прогнозируют низкую вероятность рецидива.
• После хирургического вмешательства шрамы на теле женщины почти незаметны.
• Щадящие методы эффективны только на ранних стадиях рака.
• Появляется риск преждевременных родов.

Получить консультацию по органосохраняющим операциям

Гистерэктомия при раке шейки матки

Гистерэктомия - это операция по удалению матки. При этом доктора сохраняют маточные трубы и яичники (придатки).

Во время радикальной гистерэктомии врачи удаляют лимфатические узлы и верхнюю треть влагалища вместе с органом. Такой вид операций применяют на 1 и 2 стадиях рака.

Расположение и объем опухоли влияют на то, каким образом врачи проведут хирургическое вмешательство. Если опухоль находится только в шейке матки или влагалище, операцию выполняют через надрезы во влагалище. Когда рак поразил матку, врачи делают открытую операцию -через разрез брюшной полости.

Операция Вертгейма

Операция Вертгейма -это разновидность гистерэктомии. Доктора применяют такую операцию при раке 2 степени, когда опухоль поразила большой участок тканей. Врачи удаляют матку, ее придатки, верхнюю треть влагалища, параметрий и регионарные лимфоузлы. Этот радикальный метод позволяет сохранить жизнь пациентке и предотвратить возвращение болезни (рецидив).

Важно знать о методах:

• Высокая эффективность - 96 пациенток из 100 проживают рубеж 5 лет без рецидивов.
• Пациентка не может иметь детей после такой операции.
• После после хирургического вмешательства остаются шрамы.

Получить консультацию по операциям при раке шейки матки

Химиотерапия при раке шейки матки

Химиотерапия - это цикл процедур, во время которых пациентка принимает препараты для уничтожения раковых клеток. Медикаменты попадают в кровоток и по венам и артериям достигают всех органов.

Для химиотерапии при раке шейки матки врачи используют такие препараты: цисплатин, карбоплатин, 5-флюороурацил (5-ФУ), паклитаксел и топотекан.

Препарат химиотерапии и его дозировку онколог подбирает индивидуально. Стандартная схема лечения - 6 курсов. Интервал между ними - не менее 21 дня.

Важно знать о химиотерапии:

• Метод повышает эффективность лучевой терапии и сокращает длительность курса облучения.
• Процедура уничтожает здоровые клетки вместе с раковыми.

• После такого лечения возникают побочные эффекты: рвота, выделения из влагалища, нарушение работы почек, потеря аппетита, облысение.

Получить консультацию по химиотерапии при раке шейки матки

Лучевая терапия при раке шейки матки

Врачи назначают лучевую терапию (или радиотерапию) , чтобы разрушить раковые клетки с помощью высоких доз радиации.

Специалисты применяют такой метод на всех стадиях рака. Как самостоятельный метод ее назначают при 3 и 4 степени, когда нельзя провести операцию. Как вспомогательный (адъювантный) метод - при раке 1, 2, 3 или 4 степени:

• после операции, когда есть высокий риск возвращения болезни;
• в комбинации с химиотерапией для того, чтобы организм лучше реагировал на препараты.

В среднем курс лечения занимает от 5 до 8 недель.

Радиотерапия делится на два вида: внешнюю (дистанционную) и внутреннюю (брахитерапию).

Внешняя дистанционная лучевая терапия

При внешней (дистанционной) лучевой терапии врачи используют специальное оборудование - линейный ускоритель заряженных частиц. Он формирует и направляет луч радиации на опухоль.

В крупных онкологических центрах специалисты применяют новые линейные ускорители TrueBeam и Elekta 2013-2018 гг. Радиационный луч в этих аппаратах можно направить на опухоль с точностью до 5 мм. Он не повреждает здоровые участки организма. Благодаря этому у пациентки почти не возникает негативных последствий лучевой терапии (рвоты, облысения, выделений из влагалища и т. д.). Техника позволяет увеличить интенсивность радиации. Вследствие этого сокращается время процедуры (до 20 минут вместо 60 на установках 2003-2008 гг.).

Внешнюю лучевую терапию врачи назначают в случаях, когда хирургическое удаление опухоли невозможно. Преимущество такого метода - в его безболезненности. Процедура не требует разрезов или анестезии.

Брахитерапия при раке шейки матки

Во время брахитерапии врачи вводят источник излучения непосредственно в опухоль. Благодаря максимально близкому расположению, он эффективно разрушает раковые клетки.

Специалисты применяют брахитерапию в дополнение к дистанционной лучевой терапии или после операции. Общий курс лечения - 4-5 сеансов. Врачи назначают 1-2 процедуры в неделю. Через 2-3 месяца после брахитерапии доктора проводят плановое обследование пациентки, чтобы убедиться в эффективности лечения и отсутствии побочных эффектов.

Важно знать о лучевой терапии:

• Длительность курса лечения - до шести недель.
• После операции возникают побочные эффекты: ранняя менопауза, тошнота, усталость.Получить консультацию по радиотерапии при раке шейки матки

Новые методы лечения рака шейки матки

Современные методы лечения раке шейки матки - это новые медицинские разработки, которые показывают высокую эффективность в борьбе с заболеванием. Такие методы доступны в немногих клиниках, так как требуют специального оборудования, препаратов, высокого уровня квалификации врачей.

Томотерапия при раке шейки матки

Томотерапия (TomoTherapy) - это техника в лучевой терапии, которая объединяет в себе линейный ускоритель и компьютерный томограф.

Компьютерная установка делает снимок опухоли на каждом сеансе облучения, а затем сверяет полученные изображения друг с другом. Это позволяет врачам следить за изменением размера и местонахождения опухоли.

Томотерапия известна под названием “спиральная терапия”. Установка совершает плавные вращения вокруг пациента. Благодаря этому она облучает опухоли больших размеров со всех сторон без изменения положения человека.

Важно знать о томотерапии: Луч воздействует одновременно все очаги поражения: площадь охвата - 160х40 см.

• Небольшая длительность сеанса - не более 15-20 минут.
• Метод позволяет точно определить, где находится опухоль.
• Радиационный луч во время процедуры фокусируется на опухоли с точностью до 5 мм.
• Томотерапия дает возможность увеличить интенсивность облучения.
• После лечения возникают побочные эффекты: тошнота, головные боли, утомляемость.

Таргетная терапия при раке шейки матки

Таргетная терапия - это целенаправленное разрушене раковых клеток препаратами. В отличии от химиотерапии, таргетная терапия сохраняет здоровые клетки.

Важно знать о таргетной терапии:

• Врачи применяют терапию тогда, когда химиотерапия не действует.

• Процедура требует проведения индивидуальных лабораторных исследований для подбора эффективного препарата.

Иммунотерапия - это лечение препаратами, которые действуют по тем же принципам, что и иммунная система человека. Эти принципы заключаются в том, что иммунитет отслеживает появление в организме “незнакомых” веществ (бактерии, вирусы и т. д.), распознает их как “чужие” и атакует.

Иммунная система не всегда может выявить раковые клетки. Это связано с тем, что они очень изобретательны: могут прятаться в здоровых клетках или вырабатывать недостаточное количество “чужеродного” вещества для их распознания. Процедура иммунотерапии направлена на то, чтобы помогать иммунитету находить раковые клетки и действовать по естественному принципу защиты - уничтожать их.

Врачи применяют такой метод на 3-4 стадии рака.

Важно знать об иммунотерапии:

• Метод вызывает минимум побочных эффектов.

• Эффективность препаратов индивидуальна - один препарат может по-разному проявлять себя при лечении разных пациентов.
• Процедура не подходит пациентам с аутоиммунными заболеваниями, так как могут возникнуть негативные последствия при вторжении в их иммунную систему.

Лазерная хирургия при раке шейки матки

Лазерная хирургия - это разрушение раковых клеток лазерным лучом. Такая процедура практически безболезненна и длится 15-20 минут. Она не требует разрезов и анестезии

Важно знать о лазерной хирургии:

• Это малотравматичная процедура без разрезов и кровотечения.
• После процедуры не возникают шрамы на коже.
• Лазерная хирургия не влияет на детородную функцию и половое влечение.
• Метод эффективен только на 0 стадии рака.

Получить консультацию по лечению рака шейки матки

Рейтинг клиник для лечения рака шейки матки

Bookimed составил для вас список больниц,в которых применяют методы, описанные выше. При составлении рейтинга специалисты Bookimed учитывали: наличие современного медицинского оборудования, квалификацию врачей, наличие сертификатов и наград клиники.

Исходя из статистики , 90% пациентов больницы побеждают рак.

Удаление шейки матки или матки в 80% случаев хирурги проводят лапароскопическим методом. Для сравнения, еще 10 лет назад этот показатель достигал всего 10%. Трахелэктомию и гистерэктомию с помощью роботизированной установки da Vinci в онкогинекологии выполняет профессор Дан Грисаро. Опыт работы доктора - более 28 лет.

Институт радиологии Ихилов входит в состав Исследовательской группы по радиотерапии (RTOG). Это доказывает, что в институте используют современное оборудование (установка TrueBeam), а доктора имеют достаточную квалификацию для проведения радиотерапии.

Получить консультацию по лечению в клинике Ихилов

Академическая клиника Золинген (Германия)

Журнал Focus включил в список лучших медицинских учреждений Германии. В критерии отбора входили: техническая оснащенность, навыки докторов, успешность лечения, отзывы пациентов.

Клиника аккредитована Немецким онкологическим обществом (DKG). Это говорит о том, в больнице работают квалифицированные специалисты, а техническое оснащение позволяет применять современные методы лечения рака.

Конизацию матки врачи Золинген проводят с помощью лазера или электроножа - электроконизация матки (LEEP). Благодаря целевому электрическому воздействию на пораженный участок нож не задевает здоровую ткань. Метод LEEP также позволяет уменьшить кровотечение во время операции.

Во время операций хирурги клиники используют минимальноинвазивные методики. Они позволяют врачам делать небольшие разрезы (до 2 см), после которых происходит быстрое заживление.

Хирургические операции на шейке матки проводит главный врач отделения гинекологии Себастиян Хенш. Общий стаж доктора в лечении гинекологических заболеваний - более 20 лет.

Врачи клиники применяют современные методы в радиотерапии. Метод IMRT дает возможность увеличить интенсивность радиолуча во время сеанса, VMAT (объёмно-модулированная дуговая лучевая терапия) - проводить облучение больших участков тканей, IGRT - облучать опухоль под визуальным контролем специальной техники.

Получить консультацию по лечению в клинике Золинген

Клиника Анадолу (Турция)

Отделением гинекологии в заведут доктор с опытом работы более тридцати лет Фатих Гючер. Врач специализируется на проведении гистерэктомии с помощью роботизированной техники да Винчи.

Врачи больницы сотрудничают с докторами Госпиталя Джонса Хопкинса. Благодаря этому пациентки могут получать лечение по американским протоколам.

Компетенцию докторов в лечении рака подтверждает полученный клиникой сертификат Организации европейских онкологических институтов (OECI).

Получить консультацию по лечению в клинике Анадолу

Университетская клиника КВИМС (Южная Корея)

заняла первое место по качеству медицинского сервиса по версии Корейской международной медицинской ассоциации (КММА/KIMA).

Радиологи больницы применяют новую технику RapidArc. Она позволяет врачам модулировать интенсивность луча, направленного на опухоль. Благодаря этому специалисты проводят 1 сеанс за 2 минуты. Это на 80% меньше, чем при процедурах на старых установках, когда сеанс занимал до 15 мин.

Получить консультацию по лечению в клинике КВИМС

Подведем итоги

• Сегодня врачи используют разные методы лечения рака шейки матки: хирургические операции, лучевую терапию, химиотерапию, лазерную хирургию, таргетную терапию, иммунотерапию.
• Врач назначает схему лечения исходя из таких факторов: стадия рака, размер и расположение опухоли, желание женщины иметь детей в будущем, возраст и общее состояние здоровья пациентки.
• Для проведения операций и процедур важны техническая оснащенность, опыт и квалификация докторов клиники.
• На основании этих критериев Bookimed выделил медицинский центр им. Сураски (Израиль), клиники Золинген (Германия), Анадолу (Турция) и госпиталь КВИМС (Южная Корея) как топовые клиники для лечения рака шейки матки.

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас клинику и доктора , который специализируется на диагностике и лечении рака шейки матки. Мы учтем особенности медицинского случая, ваши потребности и пожелания. Вы получите индивидуальную программу процедур со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки не влияют на ваш счет за лечение. Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию