Острый пиелонефрит. Клиника, диагностика, лечение

17.04.2019

Патогенез

Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы. Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления выделяют фазы апостематозного пиелонефрита , карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм.

В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг - карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны .

При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем - бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Классификация

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный вариант заболевания протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений патология может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки). В тяжелых случаях болезнь может осложняться некротическим папиллитом - сосочковым некрозом.

Симптомы острого пиелонефрита

Течение характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном воспалении развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном процессе преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия , артралгия , миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы патологии протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. У мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин - вагинального исследования.

В моче отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи МРТ или КТ почек . При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки.

С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. При тяжелом состоянии пациента или почечной недостаточности прибегают к проведению ретроградной пиелоуретерографии . Селективная почечная ангиография , радионуклидная нефросцинтиграфия , главным образом, применяются для уточнения диагноза в качестве вспомогательных методов. Дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

Лечение острого пиелонефрита

Проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем врача-нефролога . Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия, УФОК , физиотерапия (СМВ -терапия, электрофорез , УВЧ).

При выявлении обструкции первоочередной мерой служит декомпрессия - восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы .

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления, отека межуточной ткани, расширение просвета почечных сосудов. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Среди осложнений может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис , почечная недостаточность , бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

кишечная палочка,
стафилококк,
стрептококк,
протей,
синегнойная палочка,
энтерококк,
микробные ассоциации.

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Патологическая анатомия

При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

Вид почки при хроническом пиелонефрите

Клиника

При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны. Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

Формы хронического пиелонефрита:

латентная,
анемическая,
гипертоническая,
азотемическая,
рецидивирующая.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
лейкоцитурия,
цилиндрурия,
микрогематурия,
бактериурия.

В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
бактериологическое исследование мочи;
биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
определение содержания электролитов в крови и моче;
рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Биопсия почек

Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

амилоидозом почек,
хроническим гломерулонефритом,
поражением почек при гипертонической болезни,
диабетическим гломерулосклерозом.

Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

Течение хронического пиелонефрита

Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

Прогноз

Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

Диета

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Диета при пиелонефрите

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

Профилактика

Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.

Быстрый переход по странице

Что это такое? Пиелонефрит — это заболевание инфекционно-воспалительного характера, в основе которого лежат процессы инфекционного поражения чашечно-лоханочной системы, мозгового и коркового вещества паренхимы почек, вызванные проникшими извне патогенными микроорганизмами.

Свойство болезни, маскировать симптоматику под другие патологии, усложняет и без того непростое лечение. Проявляться болезнь может односторонней (поражение одной почки) и двусторонней локализацией (поражаются оба органа) с острой или хронической клиникой, первичной, либо вторичной формой пиелонефрита.

По частоте развития лидирует вторичный пиелонефрит (до 80% случаев).

Это происходит из-за развития структурно-функциональных расстройств в почках или мочевыводящей системе, провоцирующих нарушения выделительных функций почек (нарушения процессов оттока урины и лимфатической жидкости или образование венозной гипертензии в почках – застой крови).

Причины возникновения пиелонефрита у детей чаще обусловлены врожденными факторами – наличием в органе диспластических очагов и врожденных аномалий, провоцирующих развитие гидроуретерных патологий и проявлению характерных для пиелонефрита почек, симптомов.

Среди женщин пиелонефрит встречается чаще чем у мужчин — это обусловлено особым анатомическим строением урины у женщин — она намного короче мужской, что облегчает инфекции свободное проникновение и поражение мочевого пузыря. Именно оттуда начинают свое восхождение к почкам бактерии. Так, что можно сказать, что цистит и пиелонефрит развиваются в «тесном содружестве».

Но среди пожилых пациентов, соотношение это меняется в пользу мужчин, что обусловлено .

При гестационном пиелонефрите (у беременных), заболевание является следствием снижения тонуса мочевыводящей системы, вследствие гормональных изменений, либо сдавливания ее увеличенной маткой. Не редко развитию воспалительных процессов в почечных структурах, предшествуют осложненные процессы СД.

Вызвать воспаления и поражение тканей почек у совершенно здорового человека, могут типичные представители палочковидных и кокковых инфекций, остальным микроорганизмам, требуются для этого особые предрасполагающие условия, вызывающие снижение и несостоятельность иммунных функций. Клиника хронических и острых проявлений болезни значительно отличается, поэтому и рассматривать ХП и ОП следует по отдельности.

Симптомы хронического пиелонефрита, первые признаки

О первых признаках хронического пиелонефрита могут поведать: мигрени и апатия к еде, беспокойный сон и слабость. Слизистые оболочки и кожа бледнеют, может отмечаться отечность лица, сухость рта, жажда и снижение веса. Поколачивание или прощупывание поясничной зоны вызывает болезненность.

При этом, могут проявиться характерные для хронического пиелонефрита симптомы в виде:

Интенсивных или ноющих болей, не редко иррадиирующих в зону бедер, низ живота или органы половой системы. Чаще отмечаются при одностороннем поражении.
Дизурических проявлений – поллакиурией ().
Полиурии – увеличением объема суточной урины (больше 2-х литров).
– преобладанием выделения ночной урины над дневным ее количеством.
Выделений мутной, часто с неприятным запахом, мочи.
Снижением мочевой плотности.
Озноба, чередующегося со скачками высокой температуры (при обострении), быстро, снижающейся к утру.

Для патологии характерно развитие , дилатации сердечных полостей, ослабление сердечных тонов, расстройства печеночных функций или снижение желудочной секреции. Не редки проявления признаков неврастении и психастении.

При отсутствии адекватного лечения, постепенно развиваются необратимые процессы в почках – ХПН с частыми рецидивами.

Наличие различных форм хронического пиелонефрита существенно облегчает диагностический поиск. Среди форм ХП отмечают:

Медленную латентную, проявляющуюся неопределенными, смазанными, либо слабовыраженными признаками слабости, никтурии и озноба. Болезненность в поясничной области напоминает, скорее, симптоматику позвоночного остеохондроза.
Рецидивирующую – с чередованием этапов ослабления симптоматики и их обострения, быстро приводящих к развитию ХПН. Своевременное купирование обострений нормализует клинические показатели.
Гипертонической (гипертензивной), при которой превалирует гипертензивный синдром, а мочевой отличается незначительной выраженностью, или очень редкой клиникой.
Анемическую форму с доминированием анемических процессов связанных с нарушением процесса эритропоэза. Развивается исключительно в тандеме с необратимымы почечными нарушениями (ХПН), проявляясь периодическими, легкими изменениями в структуре урины.
Септической (гнилостной) — следствие обострения хронического пиелонефрита, сопровождается сильным лейкоцитозом и наличием в крови бактериальных «представителей». С лихорадочным состоянием, высокими температурными показателями и интоксикационной симптоматикой.
Гематурической, крайне редкой формой ХП. С характерными признаками присутствия крови в урине (макрогематурии). При такой форме необходим дифференциальный анализ на исключение многих патологий – опухолевых, туберкулезных, мочекаменных, геморрагических, цистита или нефроптоза.

Особенно, тщательный диагностический поиск необходим при симптомах и лечении пиелонефрита у женщин, так как схожие признаки наблюдаются при других патологиях – неврологической дизурии, цисталгии, поллакиурии, неврастении и цистоцеле, более присущим женщинам.

Симптомы острого пиелонефрита по формам

Клиника ОП проявляется двумя формами – серозной и гнойной. Серозная характеризуется медленным развитием и легким, по отношению к гнойной форме, клиникой. Для гнойной формы характерна тяжелая клиника с бурным течением. При неправильном протоколе лечения острого пиелонефрита, либо вовсе его отсутствии, переходит в стадию апостематозного нефрита, осложняется формированием некротической зоны (карбункулов) и почечного абсцесса.

Первые признаки острого пиелонефрита проявляются воспалительными реакциями в почечных лоханках, существенно нарушающими функции всей ЧЛ системы. С частыми осложнениями в виде структурного разрушения почечных тканей, в сопровождении гнойного воспаления. Симптоматика острого пиелонефрита разнообразна, зависит от состояния мочевыделительной системы.

При первичном развитии острого пиелонефрита, симптомы нарушения мочевыделительных функций могут вовсе отсутствовать. При этом, тяжелое состояние пациента сопровождается проявлением ярких признаков:

критической температуры тела и лихорадочным состоянием;
болями по всему телу;
обильным потоотделением и острыми интоксикационными признаками;
сухостью слизистой языка и тахикардией.

При вторичном развитии , как правило, вследствие нарушения функции мочевыделения, симптоматика часто меняется. Состояние пациента ухудшается с усилением болевого синдрома в поясничной зоне, либо проявляясь в виде почечных колик.

На пике болей острого пиелонефрита наблюдается постепенная смена интенсивного озноба на жар. Температура тела может снижаться до критических показателей, что сопровождается обильным потом.

На протяжении болезни, интенсивность болевого синдрома в почках значительно снижается и может вовсе исчезнуть. Но если причина в нарушении оттока урины не устранена, боли возвращаются и усиливаются, проявляясь новым приступом ОП. Клиника заболевания во многом зависит от пола и возраста пациента, наличия у него в анамнезе заболеваний почек и патологий мочевыводящих путей.

У пожилых и ослабленных пациентов, у больных с тяжелыми формами инфекционных заболеваний, клиника острого пиелонефрита смазанная, либо вовсе не проявляется, а схожа с признаками сепсиса, синдрома «острого живота», паратифа или менингиальной симптоматикой.

Уже на раннем этапе болезни, обследование выявляет множество осложнений, способных привести к летальности. Это развитие:

папиллярного некроза (гнойного расплавления почечных сосочков);
эндотоксического (септического) шока;
уросепсиса и паранефрита;
септикомии и ОПН.

Пиелонефрит у детей, особенности

У детей до пятилетнего возраста, пиелонефрит проявляется в 4 раза чаще, чем у более взрослых. Причем, в три раза больше болеют девочки, что объясняется поражением различной бактериальной флорой. Отмечаются периоды наибольшей подверженности заболеванию, когда защитные функции мочевыводящей системы максимально снижены – от момента появления на свет до 3-х летнего возраста, от 4-х, 5-ти лет до 7, 8 и пубертатный период.

Возможность развития острого пиелонефрита у детей послеродового периода связана с большой уязвимостью почек ввиду незавершенного развития, сложностью беременности и родов, вызвавших гипоксию, проявлением внутриутробного инфицирования, следствием патологий развития, нарушающих пассаж урины, либо врожденной патологии обратного пузырно-мочеточникового заброса мочи (частая патология у мальчиков).

В виду физиологических особенностей, детям до 5-ти летнего возраста несвойственно полное опорожнение мочевого пузыря, что так же способствует развитию инфекции, при снижении иммунного фактора и предрасполагающих обстоятельствах.

Признаки ОП у детей очень разнообразны и соответствуют, во многом, проявлениям у взрослых. Единственное отличие в том, что малыши редко могут объяснить характер урологических болей.

Единственный признак пиелонефрита у грудничковых детей – затянувшаяся послеродовая желтушность.

К наиболее частым признакам относят:

проявления септической лихорадки (с температурой до 40 C);
тревожное состояние;
плохой аппетит;
яркие симптомы интоксикации (рвота, тошнота);
беспокойный сон;
боль в животе, сопровождающуюся тошнотой.

Характерная дизурическая симптоматика проявляется лишь у детей старше 5-ти летнего возраста. При своевременном лечении пиелонефрита у детей, функциональное состояние почек восстанавливается в течение одной, полутора недель.

При длительном течении болезни, либо частых рецидивах в течение года, можно говорить о хроническом заболевании, развитию которого во многом способствуют врожденные, либо приобретенные почечные патологии.

При хроническом пиелонефрите у ребенка, к характерным признакам добавляются симптомы инфекционной астении, проявляющиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью и плохой успеваемостью в школе.

Такая форма пиелонефрита у детей, может продлиться до преклонных лет с периодами активности и стихания воспалительных процессов.

Лечение пиелонефрита у взрослых, препараты

Терапевтическое лечение пиелонефрита длительное и комплексное. Направленно на выявление первопричины и ее устранение. Отличается индивидуальным подходом терапевтических методик в лечении пациентов с ОП и хроническим. В случае острого процесса не отягченного признаками обструкции, проводится срочная антибактериальное медикаментозное лечение.

Наличие обструкций в системе мочеиспускания предусматривает проведение процедур по восстановлению пассажа урины – методом катетеризации (стентирования), либо применения нефростомии. Общее лечение ОП, ХП и противорецидивного практически идентично.

Используются препараты противовоспалительного свойства – «Мовалис» и «Парацетамол», средства стимулирующие кровоток, в виде «Гепарина», витаминные комплексы и адаптогенные средства на основе женьшеня. Но основной метод лечения при пиелонефрите – антибиотики, подобранные по результатам анибиотикограмы.

Назначение препаратов сульфаниламидного ряда предусмотрено при легком течении патологии и отсутствии обструкций и необратимых почечных патологий. Это препараты и аналоги «Уросульфана», «Этазола» или «Сульфадимезина».
Если положительный результат не достиг должного эффекта, начиная с третьего дня терапии, назначаются максимальные дозы антибиотиков – «Пенициллина», «Эритромицина», «Олиандомицина», «Левомицитина», «Колимицина», и «Мицерина».
В комбинациях с антибиотиками назначаются нитрофурановые и оксихинолиновые средства типа «Фурадонина», «Фурагина», «Фуразолина», «Нитроксолина», или «Нафтиридина».
При гнойных процессах – внутривенные инфекции «Гентамицина», или «Сизомицина».

При противопоказаниях применения антибиотиков, в лечении пиелонефрита используют фитолечение отдельными травами (толокнянки, брусничного листа, травы «Пол-Пала», красильной марены) и специальными сложными сборами — Nyeron Tee, Фитолизина или Урофлюкса.

Длительность антибиотикотерапии не должна быть менее полутора недель. Проводится до полной нормализации состояния пациента. Нередко, ощущения полного излечения бывают ложными, поэтому медицинский контроль за состоянием здоровья должен продолжаться не менее года.

Своевременная диагностика и правильная лечебная терапия обеспечивают благоприятный прогноз. Летальный исход – очень редкое явление. Наблюдается при остром течении у совсем маленьких детишек и при заболевании, осложненном папиллярным некрозом.

- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть оправдано, так как воспалительный процесс с почечной лоханки быстро переходит на паренхиму почки и наоборот.

- самое частое заболевание почек у людей разного пола и возраста, начиная с раннего детства. В связи с этим с больными пиелонефритом встречаются в своей практической деятельности врачи самых различных специальностей - урологи, нефрологи, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры. у детей занимает второе место по частоте после заболевания органов дыхания, являясь причиной госпитализации 4% больных, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 2,5% всех беременных. Часто (более чем у 10% больных) пиелонефрит возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли атаку острого пиелонефрита . Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100 000 населения.

Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживают в 6-20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают лишь у 20-30% больных. Женщины молодого возраста примерно в 5 раз чаще страдают пиелонефритом , чем мужчины. Отчасти это обусловлено анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Вследствие этого асимптоматическая бактериурия наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек является вульвовагинит. При снижении иммунологической реактивности организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного заболевания асимптоматическая бактериурия может привести к острому пиелонефриту . Кроме того, наличие асимптоматической бактериурии у 5-10% всех беременных и снижение тонуса чашечнолоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря у них в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой создают благоприятные условия для частого возникновения острого или обострения хронического пиелонефрита в период беременности.
У мужчин в молодом и среднем возрасте пиелонефрит связан преимущественно с мочекаменной болезнью , хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала или аномалиями развития почек и мочевых путей. В пожилом возрасте частота пиелонефрита у мужчин резко увеличивается, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы .

Этиология пиелонефрита

Является инфекционным процессом, однако специфического возбудителя заболевания не существует. Оно может быть вызвано как микробами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Наиболее часто из мочи больных пиелонефритом выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, энтерококк , стафилококк, синегнойную палочку .

Патогенез пиелонефрита

Принято считать, что инфекция проникает в почку четырьмя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим по просвету мочевых путей (уриногенным); 3) восходящим по стенке мочевых путей; 4) лимфогенным. В настоящее время основным следует считать гематогенный путь.
Гематогенный занос инфекции в почку возможен при локализации первичного очага инфекции в мочевых путях (цистит, уретрит) либо в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит), а также из отдаленного воспалительного очага в организме (тонзиллит, синусит", отит, кариозные зубы, бронхит, пневмония , фурункул , карбункул , мастит, остеомиелит, инфицированная рана и др.). В последних случаях возбудителем гематогенного пиелонефрита чаще является стафилококк.
В экспериментальных исследованиях на кроликах, проведенных в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, было показано, что кишечная палочка, протей и синегнойная палочка , введенные в ток крови животного, не приводят к возникновению воспалительного процесса в нормальных почках. Для этого, кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы, наиболее существенными из которых являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства лимфо- и кровообращения в ней. В противоположность этому высокопатогенные плазмокоагулирующие виды стафилококков способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в интактных почках без наличия дополнительных предрасполагающих факторов.
Существовавшее ранее мнение о том, что здоровая почка при бактериемии может выделять бактерии с мочой (так называемая физиологическая бактериурия), современными исследованиями не подтверждается.

Рис .

Рис

Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микробы вызывают дегенеративные изменения эндотелия вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, откуда выделяются с мочой. Значительная бактериурия на ранней стадии развития воспалительного процесса в почке может быть единственным симптомом заболевания.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. В этот период в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов имеется большое число лейкоцитов. Лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации.

При благоприятном течении признаки острого воспаления к 7-10-му дню заболевания начинают стихать. Клубочки к этому времени, как правило, уже свободны от инфекции. Лейкоцитарная инфильтрация в межуточной ткани почки постепенно заменяется пролиферацией клеточных элементов. Появляются лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки. На 3-й неделе как в корковом, так и в мозговом веществе почки обнаруживают разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров. С течением времени грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами и сосудами, уплотняется, уменьшается в размере, превращаясь в рубец.
Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Чаще этот путь отмечается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму почки. В моменты возникновения повышенного давления в лоханке почки возбудители заболевания путем пиеловенозного и пиело- лимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспалительного процесса в почке аналогичен описанному выше. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

Восходящий путь по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует интимная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почки переходит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может распространяться из нижних мочевых путей в интерстициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внедрение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает сократительную функцию мочеточника. В этих условиях становится возможным также проникновение инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.
Лимфогенный путь. Вопрос о возможности проникновения инфекции в почку по лимфатическим сосудам остается спорным. В связи с наличием лимфатической связи между почками и органами пищеварительной системы, в которых имеется обильная микрофлора, аналогичная мочевой инфекции, было принято считать, что воспалительный процесс в почке может возникнуть в результате проникновения инфекции в нее по лимфатическим путям. В настоящее время экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микробов в нее.

Как уже говорилось, для развития воспалительного процесса в почке наряду с проникновением в нее инфекции необходимы предрасполагающие факторы. Их можно разделить на общие и местные.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Установлено, что из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспалительным процессом любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. У 40 % больных первичным хроническим пиелонефритом имеются сниженная иммунологическая реактивность, сопутствующие хронические заболевания (остеомиелит, холецистит, язвенная болезнь желудка и др.), перенесенные инфекционные болезни, переохлаждение, переутомление, авитаминозы. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4 раза чаще, причем течение пиелонефрита нередко осложняется некротическим папилдитом. Это связано со снижением устойчивости тканей к инфекции.

Из местных факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, самым частым является нарушение оттока мочи, основными причинами которого являются различные аномалии почек и мочевых путей, камни почки и мочеточника, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистОз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних мочевых путей может наблюдаться при осложненной беременности, при гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях.

Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда).

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место среди местных предрасполагающих факторов принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с инфравезикальной обструкцией (контрактура шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Нередко развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко возникают расстройства мочеиспускания и появляются инфекция в моче, уретрит, цистит, простатит, а затем и пиелонефрит. Пребывание постоянного катетера в мочевом пузыре в течение более 2-3 сут обычно приводит к развитию мочевой инфекции практически у всех больных.
Неблагоприятные местные условия в почке, способствующие развитию пиелонефрита, создаются при хроническом гломеруло- нефрите, диабетическом нефросклерозе и туберкулезе почки. Пиелонефрит в этих случаях значительно ухудшает течение заболевания и прогноз.

Пиелонефрит — неспецифическое микробно-воспалительное поражение лоханочно-чашечных и тубулоинтерстициальной системы, которое характеризуется интоксикационным, дизурическим, болевым синдромами, лейкоцитурии и бактериурией.

Этиология: кишечная палочка, протей, стафилококк, клебсиелла, энтерококк и др.. Придают значение лептоспир, микоплазмы, вирусы, грибы и эль-формам бактерий.

Патогенез.

Три пути попадания инфекции: гематогенный, восходящий (урогенный), лимфогенный. Предрасполагающие факторы: снижение неспецифического иммунитета, нарушение микроциркуляции в почках. При восходящем пути попадания инфекции значительная роль отводится рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, лоханочно-почечный). Рефлюксы могут быть функционального (рахит, гипотрофия, гипотония) или органического (врожденные аномалии, пороки и наследственные заболевания мочевых путей) генеза. Инфекция повреждает, в первую очередь, мозговой слой почки (уборочные трубочки и дистальные канальцы), а затем распространяется на пробковый слой. В связи с этим, в 30-50% случаев причиной ХПН является хронический пиелонефрит.

Клиника пиелонефрита

Интоксикационный (повышение температуры, бледность кожных покровов, серые круги под глазами, снижение аппетита, вялость, недомогание, головная боль, артралгии, миалгии, парентеральная диспепсия), дизурические (частое, болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи, натуживании, покраснение лица при мочеиспускании, жидкое или значительное мочеиспускания болевой (боль в животе или в пояснице, положительный симптом Пастернацкого) синдромы. Мочевой синдром проявляется лейкоцитурии (количество лейкоцитов более 6 в поле зрения или более 2 тыс. в 1 мл по Нечипоренко, или более 2 тыс. за одну минуту за Амбурже, или более 2 млн в сутки за Аддис-Каковского), бактериурией (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи). При ультразвуковом исследовании находят асимметрию эхогенности, сглаженность дифференциации структуры почек. нисходящем урография выявляет деформацию, расширение, спазм мисок, нарушения экскреторной функции почек. Радиоизотопная ренография дает возможность оценить функции почек и асимметрию их поражения. Цистография и цистоскопия обязательны при дизурические расстройствах.

Классификация пиелонефрита

1. Острый пиелонефрит (активная стадия, период обратного развития, клиниколабораторным ремиссия; функциональное состояние почек не нарушен или нарушен).

2. : первичный, вторичный; рецидивирующий, латентный, период обострения, период частичной и период полной клинико-лабораторной ремиссии. Функциональное состояние почек не нарушен, нарушен, хроническая почечная недостаточность.

Лечение пиелонефрита

Диета № 5, усиленное питье фруктовых и овощных соков. Непрерывная актибактериальная терапия до нормализации анализов мочи и еще в течение 1-1,5 мес. при остром и 2-3 мес. при хроническом пиелонефрите. Каждые 10-15 дней изменяется препарат в зависимости от чувствительности возбудителя. Затем переходим на прерывистые курсы лечения: 10 дней в месяц назначаем уросептики, 10 дней — фитотерапию, 10 дней ребенок отдыхает от лечения. Такая прерывистая терапия проводится 2-3 мес. при остром пиелонефрите, 3-6-12 мес. — При хроническом течении болезни.

Назначают полусинтетические пенициллины широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, карфецилин, флемоксин, амоксициллин, уназин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). При стафилококковой этиологии пиелонефрита показаны пеницилиназорезистентни пенициллины (метициллин, нафцилин, оксациллин, диклоксацилин) и цефалоспорины (кефзол, цефазолин, цефалексин, цефабене, кетоцеф, цефамандол, цефокситин, цефтриаксон, цефотаксим, Кейтены и др..). При тяжелом течении назначают аминогликозиды (гентамицин, гарамицин, бруломицин, амикацин, сизомицин, тобромицин, Нетромицин). Еще эффективные производные нитрофурана (фурагин, фурадонин, фуразолидон, фуразидин, нитрофурантоин, апонитрофурантоин, солафур), комбинированные препараты (тримосул, бисептол, котримоксазол) и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон). Препаратами выбора при отсутствии антибиотикограммы считают нитроксолин (5-НОК) и палин. Показаны сульфаниламидные препараты и производные фторхинолона (ципрофлоксацин, пефлоксацин, нолицин, Норбактин, левофлоксацин и др..). Есть попытки применения противовоспалительных препаратов (нимесулид, парацетамол и др.).

Среди лекарственных растений можно назначить травы с антисептическими (толокнянка, ромашка, листья брусники), мочегонными (петрушка, можжевельник, листья березы, полевой хвощ) и литолитическим (василек, шиповник, почечный чай, марена красильная, крапива двудомная) свойствами.

Одновременно назначают стимулирующие средства, профилактику дисбактериоза и физиотерапевтическое лечение (амплипульс, УВЧ, гальванизация, аппликации парафина, озокерита, электрофорез с 0,33% аспирином на участок мочевого пузыря и др.).

Реабилитационную терапию проводят 4-3-2 раза в год. С диспансерного учета ребенка снимают через 2-3 года при остром пиелонефрите. При хроническом течении болезни ребенок с учета не снимается. Лечение прекращается через 5 лет ремиссии.