Рассказ об операции по удалению аппендикса. Правдивая история

Острый аппендицит вот уже многие десятилетия остается самой частой патологией в экстренной хирургии. Болезнь эта встречается повсеместно, симптомы известны практически каждому человеку, а сама операция – аппендэктомия – довольна проста. Однако, несмотря на распространенность, новейшие методы диагностики и лечения, статистика кишечного недуга совершенно не меняется: страдают люди одного и того же возраста, пола, частота осложнений и смертность фиксируются на одинаковом уровне. Что же рассказывают статистические данные об одном из основных хирургических заболеваний XX века?

Общие цифры и данные об остром аппендиците

Острый аппендицит – проблема молодых, об этом четко свидетельствуют данные мировой статистики:

• Основной возраст людей с диагнозом «воспаление аппендикса» — 15-35 лет. Наибольшая группа риска – юноши и девушки 15-19 лет.
• 75% всех пациентов с этим диагнозом – люди до 35 лет. Реже всего страдают малыши до 1 года и старики после 70 лет.
• В развитых странах Европы и Америки частота заболеваемости аппендицитом различных форм (от простой до гнойной) – до 7-12% населения.
• На рубеже XX-XXI веков в России проводили 1 операцию по вырезанию аппендикса на 300 человек, в Москве – на 400 человек.
• С возрастом риск заработать воспаление отростка слепой кишки стремительно снижается: после 50 лет недуг диагностируют лишь у 2% населения.
• Молодым женщинам аппендэктомию проводят в 2,8-3 раза чаще, чем мужчинам, однако у женщин обычно диагностируют катаральный аппендицит без осложнений, в отличие от пациентов мужского пола.
• Общее число удалений аппендикса среди всех неотложных хирургических операций – 60-80%.

История заболевания

О гнойных воспалениях в правой повздошной области было известно чуть ли не с незапамятных времен – рубец от разреза на животе в этом месте найден у египетской мумии XI века. Леонардо да Винчи в XV веке впервые описал в своих записях червеобразный отросток слепой кишки, но ученые признали этот орган лишь спустя десятилетия.

В 1839 году в своих работах английские хирурги Брайт и Аддисон подробно изучили клинику острого воспаления аппендикса, а в 1886 году американский профессор Реджинальд Фитц написал статью «Перфоративное воспаление червеобразного отростка», где описал конкретные симптомы, призвал лечить недуг срочной операцией и предложил сам термин – «аппендицит».

В следующем году в США хирург Мортон провел первую успешную аппендэктомию. В России операцию по вырезанию аппендикса сделал А.А. Троянов в 1890 году, но активно оперировать начали лишь в 1909 году, после очередного съезда российских хирургов.

Значение аппендикса и его анатомические особенности

Долгое время в Европе бытовало мнение, что аппендикс – орган исключительно рудиментарный и никакой полезной функции не несет. Однако в начале прошлого века был проведен эксперимент, в ходе которого несколько лет малышам до 5 лет удаляли аппендикс. Позже выяснилось, что эти ребятишки значительно отстают в развитии от своих сверстников.

В 1930-х годах ученые определили, что червеобразный орган выполняет в организме самые разные функции:

• Секреторную;
• Лимфоцитарную (при разрушении лимфатической ткани в других органах берет на себя защитную роль и поддерживает иммунитет);
• Эндокринную;
• Пищеварительную (помогает в переваривании клетчатки);
• Влияет на моторику (обеспечивает регулярный стул);
• Поддерживает нормальный микробный фон и предупреждает процессы гниения в толстой кишке.

Аппендикс – орган небольшого размера, длина его составляет 4-12 см, чаще всего 8-10 см. Диаметр отростка – 0,4-1,2 см. Для сравнения – длина слепой кишки, от которой отходит аппендикс, варьируется от 1 до 13 см, диаметр в поперечнике – 6-8 см, в редких случаях – до 14 см.

Виды расположения отростка

Червеобразный отросток может занимать разное положение по отношению к слепой кишке, располагаться в брюшине, иногда за брюшиной. В последнем случае провести аппендэктомию довольно сложно – орган находится глубоко в ране, иногда срастается с задней брюшной стенкой. Кроме того, подобные анатомические особенности могут привести к диагностическим ошибкам, провоцируют развитие осложнений и формирование аппендикулярных абсцессов .

Медики выделяют 4 основных типа расположения придатка слепой кишки.

1. Нисходящее. Отходит книзу от слепой кишки, может спускаться в область малого таза, соприкасаться маткой, маточными трубами и яичниками, прямой кишкой и дном мочевого пузыря. Фиксируется в 40-50% случаев.
2. Латеральное. Отросток расположен снаружи от слепой кишки и немного вбок, встречается в 25% хирургических случаев.
3. Медиальное. Орган расположен вдоль медиальной кишечной стенки. При таком расположении боль может появиться в любом месте живота. Наблюдается у 17-20 пациентов из 100.
4. Восходящее (ретроцекальное). Аппендикс уходит вверх, при достаточной длине может даже находиться под печенью. При тяжелом воспалении орган иногда соединяется с печеночной капсулой (оболочкой). Такое положение диагностируется у 13% больных.

Причины аппендицита

Несмотря на долгую историю, постоянное появление новейших методов диагностики и оборудования, точные причины воспаления аппендикса до сих пор не названы. Ученые выделяют 4 основные теории, которые способны спровоцировать острый аппендицит.

• Инфекционная.

Возбудитель проникает в слизистую органа и вызывает инфекционный процесс, который ведет к дальнейшему воспалению. Чаще всего это бактероиды и анаэробные кокки (до 90% случаев), реже кишечная палочка и энтерококки (6-8%).

• Ангионевротическая.

Причины воспаления – спазмы сосудов, нарушение кровообращения в тканях кишечника и отек стенки отростка.

• Токсико-аллергическая.

Эта теория объясняет недуг аллергической реакцией на белковую пищу в аппендиксе.

• Механическая.

Согласно этой теории, аппендицит развивается из-за закупорки отверстия между органом и слепой кишкой, нарушения оттока содержимого из этого просвета и повреждения слизистой. Причины – каловые камни, инородные тела (от косточек до пуговиц), глисты и даже загибы самого червеобразного придатка.

Острый аппендицит может развиваться в нескольких формах. Большинство врачей в своей клинической практике используют такую классификацию кишечной патологии:

1. Катаральный (простой), первые 6 часов с начала болезни.

Отросток отекает, незначительно увеличивается, могут возникать единичные небольшие гнойные очаги.

1. Флегмонозный (гнойный), 6-24 часа.

Орган сильно увеличен в объеме, в брюшной полости – большое скопление гноя. Среди всех деструктивных форм заболевания флегмонозная фиксируется в 90%.

1. Гангренозный, 24-72 часа.

На стенках аппендикса возникают очаги некроза (омертвения тканей). Воспаление охватывает всю полость брюшины.

1. Перфоративный.

Происходит прорыв стенки аппендикса, содержимое выливается в брюшину, возникает угроза перитонита. Гангрена и перфорация аппендикса фиксируются в 7-10% случаев.

С возрастом вероятность развития деструктивных форм болезни ощутимо возрастает. Так, до 20 лет флегмонозное воспаление диагностируется в 18% случаев, гангрена и разрыв аппендикса – в 8%. После 60 лет – в 9% и 29-33% соответственно.

Болевой синдром как основной признак аппендицита

Резкая боль – это основной и самый первый симптом аппендицита. Возникают неприятные ощущения без видимых причин у абсолютного здорового человека: сначала просто ноет в области живота, затем боли усиливаются. Чаще всего болевые ощущения начинаются в эпигастрии (треугольник с основанием под ребрами, в зоне пупка, и вершиной в зоне ребер), в области пупка или справа в животе.

Острый болевой синдром при аппендиците обычно начинается так:

• В правой повздошной области – в 30-35% случаев;
• В эпигастральной области – в 39-40%;
• Без четкой локализации – в 23-25%;
• Справа в животе без конкретного уточнения и в пояснице – в 3-5% случаев.

85-90% пациентов с кишечной патологией страдают от постоянных болей, в 10-11% случаев болевой синдром то увеличивается, то уменьшается, у некоторых пациентов возникают резкие приступы на фоне постоянных ноющих болей. От интенсивности воспаления сила болевых ощущений не зависит: при гангренозном поражении 20% пациентов испытывают лишь незначительный дискомфорт в зоне живота.

Другие типичные симптомы

Помимо болевых ощущений, у большинства пациентов отмечаются тошнота, рвота, проблемы со стулом, лихорадка и т.д. Какие признаки при остром аппендиците фиксируются чаще всего?

• Температура до 38º встречается у половины всех пациентов с таким диагнозом. Через несколько часов могут начаться легкий озноб, сухость во рту, тахикардия – первые проявления интоксикации.
• Кашлевый синдром (резкая боль в области аппендикса при кашле).
• Тошнота и рвота (от одного-двух раз) наблюдаются почти у всех больных.
• Проблемы с дефекацией и полное отсутствие стула.
• Напряжение мышц живота из-за раздражения нервных окончаний брюшной стенки.
• Непроизвольный спазм мышц брюшного пресса.
• Синдром Щеткина-Блюмберга. Это резкое усиление после надавливания на брюшину и быстрого поднятия руки. Часто сигнализирует о деструктивных формах недуга.

Трудности диагностики

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются в практике любого, даже самого опытного хирурга. Неверный диагноз может быть вызван атипичным протеканием заболевания, отсутствием классических симптомов, а также нестандартным расположением отростка. Чаще всего трудности в диагностике возникают, когда аппендикс находится в области малого таза или поднимается кверху от прямой кишки.

Самыми популярными и эффективными методами диагностики воспаления аппендикса остаются традиционный сбор анамнеза, обследование и пальпация.

Компьютерная томография и рентген большого распространения не получили, в то время как возможности УЗИ при диагностике используются все активнее. При дифференциальной диагностике аппендицита ультразвук позволяет исключить острый холецистит и панкреатит, парез кишечника, камни в мочевом пузыре, прободную язву и гинекологические проблемы. Лапароскопия эффективно используется при дифференциальной диагностике прежде всего у женщин детородного возраста.

Лечение

В современном мире благодаря широким возможностям диагностики и терапии летальность при остром аппендиците максимально снижена и составляет 0,15-0,3% от общего числа пациентов.

В зависимости от времени обращения в больницу и скорости проведения операции смертельный исход фиксируется так:

• При обращении к врачу в первые 6 часов с начала воспаления – 0,17%;
• От 6 до 24 часов – 0,22%;
• После 24% — 0,75%.

Предоперационная подготовка длится не более 2 часов и включает гигиену кожи в месте разреза, освобождение желудка и мочевого пузыря от содержимого, премедикацию.

Хирургическая операция проводится двумя путями: обычная аппендэктомия (типичная и атипичная) и лапароскопическая. При лапароскопии сокращается срок нахождения пациента в стационаре, уменьшается риск осложнений после вырезания аппендицита, отмечен явный косметический эффект. Однако такую операцию сложно организовать при тяжелых гнойных формах, а также если орган атипично расположен по отношению к слепой кишке.

Осложнения

Самыми частыми осложнениями острого простого и гнойного аппендицита медики называют:

• Аппендикулярный инфильтрат;
• Раневые инфекции;
• Всевозможные абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
• Перитонит различных форм;
• Пилефлебит;
• Кишечные свищи;
• Сепсис.

Аппендикулярный инфильтрат – это опухоль из воспаленных тканей вокруг червеобразного отростка, которая развивается на 2-5-1 день после начала воспаления. Возникает инфильтрат в 3-5% случаев заболевания и является единственным противопоказанием к аппендэктомии. Операцию разрешено проводить лишь через 2-5 недель, когда инфильтрат полностью рассосется.

Раневые инфекции разной степени тяжести диагностируют в 5% случаев, если оперировали острый катаральный аппендицит, и в 20% при гангрене аппендикса и его прободении. Кишечные свищи возникают у 0,3-0,8% прооперированных после кишечной патологии. Распространенный перитонит фиксируют у 1 пациента из 100 при катаральном воспалении и у 8-10 – при перфоративном.

Особенности аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей имеет отличительные особенности от патологии у взрослых, в первую очередь это связано с физиологическим строением. У малышей слепая кишка напоминает воронку, сам червеобразный отросток – конусовидной формы с тонкими стенками, нет четкой границы перехода между кишкой и аппендиксом. К 2 годам формируется полноценное отверстие, к 7 годам выравнивается форма слепой кишки, к 12-14 годам строение органов в кишечнике окончательно становится, как у взрослых.

Кишечное воспаление может возникнуть даже у грудничков, но пик заболеваемости приходится на 10-15 лет. Главное условие лечение – быстрая госпитализация и незамедлительная аппендэктомия: чем меньше ребенок, тем стремительнее развивается болезнь и тем выше риск нагноения и перфорации отростка.

Особенности аппендицита у беременных

У беременных пациенток острый аппендицит возникает в 0,15-2,1 случаях на 1000 будущих мам. Общее число беременных с воспалением аппендикса от всех женщин с этой кишечной патологией – 0,5-4%. Наибольший риск воспаления – на 5-12-й неделях беременности и 32-й неделе.

Опасность хирургического заболевания в период беременности – в возможной интоксикации, преждевременных родах и даже гибели плода.

Течение аппендицита и его диагностика осложняется анатомическими изменениями в организме женщине, сам орган (аппендикс) из-за увеличения матки также может менять положение на различных сроках вынашивания ребенка.

Классические симптомы заболевания для женщин в период беременности – тошнота и рвота, боль в правом боку при надавливании на живот слева, усиление боли в положении лежа на правом боку и др. Для диагностики используются традиционные методы и УЗИ. Аппендэктомия беременных обычно проводится классическим способом.

Особенности аппендицита у пожилых людей и стариков

У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.

Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:

• Поздняя госпитализация и диагностические ошибки;
• Пониженный иммунитет;
• Атипичные симптомы кишечного недуга;
• Склероз сосудов аппендикса;
• Сглаживание симптомов болезни из-за самолечения;
• Неадекватная оценка тяжести собственного состояния;
• Обострение хронических заболеваний, которые дополняют картину воспаления (атония кишечника, плохая работа печени и др.).

После аппендэктомии особое значение нужно уделить послеоперационному лечению: профилактика осложнений, тщательное соблюдение лечебной диеты, подбор упражнений ЛФК, ношение бандажа.

Изучение аппендицита остается важнейшей задачей для хирургов всего мира: причины, симптомы, возможности диагностики, лечения и профилактики как самого недуга, так и его осложнений. Поэтому статистика заболевания с каждым годом дополняется новыми цифрами и сведениями, которые помогают успешно и быстро вылечить патологию, а во многих случаях – и вовсе ее предотвратить.

Червеобразный отросток был знаком людям земли нашей с древних времен. Популярный итальянский ученый и художник Леонардо да Винчи поведал всему миру о строении червеобразного отростка. Первая успешная операция по удалению отростка была проведена в 1735 году, в Англии, оперировался мальчик десятилетнего возраста. До начала проведения подобных операций, исход заболевания: воспаления червеобразного отростка, в девяносто процентов случаев в практической деятельности врачей заканчивалось летальным исходом.

Первые операции по удалению аппендицита.

В начале девятнадцатого века появилось на берегах туманного Альбиона подробное описание симптомов и признаков аппендицита. В 1886 году появился специальный термин о воспалении червеобразного отростка - это аппендицит. Первая операция по удалению аппендицита состоялась в Российской империи в 1888 году, в Петропавловской больнице, которую проводил один из замечательных хирургов того времени К. П. Домбровский. После этого в Обуховской больнице, хирургом А. А. Трояновым тоже успешно была проведена операция по удалению аппендицита. Начиная с 1909 года, по окончанию работы съезда российских хирургов, в хирургическую практику прочно вошло проведение операций по удалению червеобразного отростка.

Правда, на протяжении всего столетнего периода проведения операций по удалению аппендицита, на страницах медицинской специальной литературы не утихает полемика о возможностях и правильном диагностировании и лечении, так называемого хронического аппендицита. Казалось бы, указанная терминология дает ясное определение и представление о проведении лечения хронического аппендицита. Но проведение глубокого анализа медицинской литературы по данному аспекту вопросов, наталкивает на мысль, что, несмотря на столетний практический опыт операций, ясности и единого мнения по лечению хронического аппендицита нет.

Международная классификация аппендицита, которая была принята на территории Советского Союза в 1965 году, подразделяла на три вида - это «неуточненные формы», «формы хронического и острого аппендицита. Хроническая форма заболевания подразделялась на два подвида: без изменения структуры отростка и с морфологическими изменениями отростка аппендикса. Современная Международная Классификация Болезней-10 не выделяет хронический аппендицит в отдельную самостоятельную форму.

Достаточно сказать, что наша современная медицина изобилует терминологией по данному направлению. Так, имеются предложения о замене термина «Хронический аппендицит без обострения и с обострением» на «Аппендикосклероз возрастной и пост воспалительный».

Некоторые ведущие иностранные руководства по хирургии, относительно хронического аппендицита, вообще не отрицают, но и не рассматривают данный диагноз как самостоятельную форму заболевания. При этом тактика лечения не имеет различия от лечения острого аппендицита, то есть операбельного пути. Последующие структурные изменения отростка аппендикса подтверждают перенесение приступов острого аппендицита.

Негативная статистика.

Консервативная терапия при хроническом аппендиците, несмотря на изобилие классификаций, подвергается сомнению в необходимости такого лечения. Большинство авторов статей практиков хирургии утверждают, что при хроническом аппендиците, лечение должно заключаться в проведении операции по удалению отростка. Последние исследования и консервативная терапия при лечении заболевания правильность сделанных первоначальных выводов. Подтверждается это тем, что в последующем, появление болевых признаков, характерных для хронического аппендицита, заканчивается очередной операцией по удалению отростка аппендикса. При этом, практики хирургии продолжают оспаривать необходимость отсрочки проведения операции, ратуя за то, что терапия при хроническом аппендиците необходима.

Результатам объективного лечения противостоят сроки проведения наблюдений за больными с диагнозом хронический аппендицит. В сегодняшней практике подобные сроки составляют от шести до десяти недель, хотя имеются практические случаи, когда операция все-таки назначалась по окончанию тринадцати лет. Но необходимо отметить, что подобные случаи в мировой практике случаются единичные. Частота же повторения рецидивов, переходящих в приступы, характерные для острого аппендицита, происходят с частотой колебаний от трех до тридцати процентов.

Основной критерий, который указывает на необходимость проведения операции, остается сохраняемый болевой синдром, в том числе и при отсутствии признаков хронического воспаления. Необходимо отметить, проведение аппендэктомии потребовалось в середине двадцатого столетия в семидесяти трех процентах от общего числа тех пациентов, кому было отложено проведение операции по причине наличия признаков хронического аппендицита. В современной медицине имеется негативная статистика диагностики, когда в сорока трех процентах проведенных операций, выполнение которых не являлось острой необходимостью. В шестидесяти шести процентах случаев, предварительный диагноз хронического аппендицита вообще не подтвердился, а значит это явная врачебная ошибка, которая должна подлежать уголовному наказанию.

Терминология о появлении признаков хронического аппендицита не должна исчезать из врачебной практики, поскольку имеет конкретное обоснование, при наличии морфологических изменений. Нельзя забывать, что, именно, структурные изменения являются причинами появления различных заболеваний. Признаки диагностических критериев, возможно, претерпят изменения, поскольку поиск и совершенствование их продолжается и сегодня, когда прошло уже около трехсот лет, после проведения первой успешной операции по удалению аппендицита.

Если уж есть у пациента упоминание в истории болезни острого катарального аппендицита, можно не сомневаться - человек хорошо знает, как опасна боль в животе и чем она может закончиться. Впрочем, если уже пережита операция по удалению органа, со временем человек вздыхает с облегчением: второй раз заболеть не удастся, а значит, все к лучшему. О возможности воспаления червовидного отростка (участка ЖКТ) наслышан каждый с раннего детства, но что это такое и каковы особенности патологии? Рассмотрим ее детальнее.

Общая информация

Аппендицит - болезнь, история в хирургии у которой, пожалуй, самая простая и прямолинейная. Как только люди поняли, что именно провоцирует болезненность в животе, когда стало ясно, что воспалительные процессы рано или поздно настигают внушительный процент населения, было принято решение практиковать превентивные меры. Пожалуй, не найти другого органа человеческого тела, удаляемого с той же высокой частотой, причем как по причине наличия патологического процесса, так и при его отсутствии. Как говорится, «с глаз долой, из сердца вон», только в нашем случае - не из сердца, а из ЖКТ. Удалив червовидный отросток, тем самым доктора исключают вероятность аппендицита у человека на всю оставшуюся жизнь. Правда, как оказалось, такая мера приводит к определенным нежелательным результатам.

Острый вариант воспаления, именуемый аппендицитом - болезнь, в истории хирургического больного встречающаяся очень и очень часто. В наши дни среди клиентов хирургов пациенты с такими нарушениями - наиболее типичный случай. Основной процент заболеваний требует срочного вмешательства.

Как все начиналось

Официально история болезни «аппендицит» у больных начинается в шестнадцатом столетии. Именно в тот период был впервые полностью описан случай воспалительного процесса в червеобразном участке кишечного тракта. Правда, медицина была развита довольно слабо, поэтому доктора не располагали инструментами и методиками дифференциации воспалительных процессов, локализованных в кишечных тканях и протекающих в аппендиксе. Известный современному человеку термин, характеризующий болезнь, предложили в 1886-м. Именно в тот период ведущие медики нашего мира, оценивая и анализируя клинические проявления патологий, пришли к выводу, что во внушительном проценте случаев наиболее эффективный и результативный терапевтический метод - радикальное удаление области кишечника, а именно червеобразного элемента.

Статистические исследования, посвященные истории болезни «аппендицит», хронической и острой форме, показывают, что группа риска - возрастная группа младше 33 лет. Не выявлено однозначной связи с половой принадлежностью, но обнаружены определенные нюансы влияния образа жизни. Доктора обращают внимание: несмотря на оговоренную группу риска, опасность острой формы преследует любого человека на протяжении всей жизни. В прогрессивных странах в среднем операцию, обусловленную аппендицитом, перенесло около 12 % населения. А в азиатских и африканских странах такие случаи редки.

Мужчины и женщины: больные и здоровые

Исследования разных форм (катаральной, флегмонозной, гангренозной) аппендицита, историй болезни и особенностей ее появления позволили установить: среди пациентов клиник женщины встречаются несколько чаще мужчин. Статистика демонстрирует, что представители сильного пола в меньшей степени подвержены воспалительным процессам. Если уж патология развивается, то протекает аналогично у всех страдальцев вне зависимости от возрастной принадлежности, но есть некоторые специфические синдромы: некоторые проявляются только у женщин, а другие в большей степени свойственны мужчинам.

Особенности проявления

Если пока еще у больного в истории болезни (и других форм патологии) не было, мужчине для уточнения диагноза назначают дополнительные специфические мероприятия. Классическая проверка предполагает определение симптома Хорна: аппендицит приводит к появлению резких и сильных болевых ощущений при слабом давлении на мошонку. Еще одно классическое проявление - симптом Ларока, заключающийся в непроизвольном поднятии яичка справа. Явление наблюдается как при пальпации, так и в спокойном, не потревоженном состоянии. Еще один специфический факт - симптом, названный в честь Бриттена. Справа яичко подтягивается, если надавить на подвздошный участок, одновременно возникает мышечное напряжение. Человек отмечает болезненность. Если прекратить давление, яичко возвращается в исходное положение.

Изучая информацию о разных пациентах, их хирургические истории болезни, аппендицит в которых упоминается исключительно часто, можно отметить, что у многих была положительная реакция при проверке лобка. Установлено, что это присуще в первую очередь представителям мужского пола: человек отмечает болезненность в этой части, иногда охватывающую полностью половые органы. Такое указывает на смещение воспаленного кишечного участка в тазовую область.

Болеют женщины: проявления

В женской истории болезни с острым аппендицитом обычно упоминаются иные специфические проявления патологического состояния. Как показывают исследования, опасность воспалительного процесса для женщин существенно выше в силу нюансов анатомических особенностей. Каждый месяц циклические менструации сопряжены с активным кровотоком в тазовой области, что приводит к раздражению кишечной слизистой, затрагивающей область червеобразного отростка.

Проявления патологического состояния близки многим иным болезням - впрочем, это характерно представителям обоих полов. Довольно часто вместо острого аппендицита в историю болезни сначала вносят холецистит или пиелонефрит, колику или непроходимость кишечного тракта, и лишь после дополнительных анализов выявляют воспалительный очаг в аппендиксе. Впрочем, такой ошибки не произойдет, если доктор внимательно осмотрит пациентку. Нужно помнить, что проявления аппендицита в некоторой степени близки с признаками зачатия с прикреплением плодового яйца вне маточной полости.

Вынашивание ребенка и воспалительные процессы

Период беременности многими женщинами переносится с трудом, в их картах появляется огромное количество новых записей, пополняющих индивидуальную историю болезни. Аппендицит не будет исключением - у беременных он диагностируется довольно часто. Опасности связаны с любыми сроками и периодами вынашивания. Симптоматика зачастую смазанная, и довольно сложно определить, где локализован воспалительный очаг: в аппендиксе или иных областях кишечного тракта.

В истории болезни по хирургии острый флегмонозный аппендицит может появиться, если пациентка обратилась к специалисту по причине выраженной болезненности в животе, сопровождающейся тошнотой, рвотой. Поскольку в период вынашивания ребенка такие симптомы первое время женщинам кажутся естественными и не вызывающими беспокойства, процесс прогрессирует до тяжелой степени раньше, чем больная получает необходимую ей квалифицированную помощь. Дополнительные сложности связаны с исследованием организма: уже к четвертому месяцу пальпация живота усложнена, а значит, выявление причин боли становится непростой задачей.

Беспокоящий беременных аппендицит проявляет себя болью, но картина в целом может существенно отличаться от классической, что особенно видно при ретроспективном изучении истории болезни с флегмонозным аппендицитом или иной стадией. Это связано с разрастанием матки, в силу чего органы поблизости смещаются, что затрагивает слепую кишку и ее отросток. Как и в прочих случаях, терапевтический курс при аппендиците предполагает срочное оперирование больной. Беременность не будет противопоказанием к вмешательству.

Нежный возраст

Зачастую встречается аппендицит в истории болезни ребенка, причем в последние десятилетия частота таких случаев существенно увеличилась. Аппендикс сформирован лимфоидными узелками, первые из которых появляются уже на второй неделе после рождения, а значит, уже в этот период может начаться воспалительный процесс. Спровоцировать его могут факторы, совершенно не свойственные взрослым.

В прежние времена бытовало мнение, будто бы червеобразный отросток - рудимент, который необходимо сразу после рождения удалить, дабы впоследствии человека не побеспокоила болезнь. Проведенные в относительно недавнем времени исследования, посвященные разным этапам и формам (включая флегмонозную) аппендицита, историям болезни, показали, что аппендикс значим для нормальной работы иммунитета. Если удалить этот участок слепой кишки, сила иммунного ответа на разнообразные опасные факторы понижается, и чем раньше операция проведена, тем существеннее это повлияет на жизнь человека.

Младенцы и малолетние: тонкости случая

Если в истории болезни ребенка острый аппендицит появился еще до достижения малышом трехлетнего возраста, вероятно, и родителям, и докторам пришлось столкнуться с немалыми сложностями в диагностике и лечении заболевания. Как известно из специализированных исследований, у малышей проблематика уточнения диагноза обусловлена невозможностью пациента объяснить окружающим, где локализованы болезненные ощущения и какой характер они носят. Дополнительные проблемы связаны со строением детского организма: червеобразный кишечный отросток расположен иначе, нежели у совершеннолетнего, полностью развивавшегося человека.

У малышей младше трехлетнего возраста боли, вызванные аппендицитом, зачастую появляются в пупочной зоне. Предположить, что нужно показать ребенка врачу раньше, чем появится в истории болезни по хирургии острый флегмонозный аппендицит, можно, если чадо обеспокоено, плачет, ведет себя вяло и капризничает. По причине аппендицита больной ребенок неосознанно стремится занять позу эмбриона, подтянув колени к животу, причем лежит обычно на правом боку. Если родители вовремя заметят неладное и покажут ребенка специалисту, удастся избежать тяжелых последствий. Промедление повышает опасность прогресса состояния до тяжелой стадии, что сопряжено с риском летального исхода.

Детские болезни: у трехлетних и старше

У ребенка старше трехлетнего возраста в истории болезни аппендицит может появиться более чем запросто: известно, что патологией страдают многие. Проявления во многом близки свойственным совершеннолетним больным. Пациента тошнит и рвет, чадо ощущает болезненность в животе. Наблюдение за страдающим позволяет заметить, что неосознанно ребенок сгибает правую ногу в колене и прижимает ее к животу. Заметив такие симптомы, тянуть не следует: чем раньше удастся определить воспалительный процесс и принять меры для его устранения, тем меньше риски. Затянувшаяся патология может спровоцировать смерть больного, что особенно вероятно в силу ослабленности малолетнего организма.

Что спровоцировало?

Если выявлена некая форма (включая в историю болезни по хирургии врач вписывает не только особенности и проявления случая, но и причины, спровоцировавшие патологию у конкретного пациента. Известно несколько факторов, способных дать старт воспалительному процессу. Стенки аппендикса, как установили ученые, образованы лимфоидными структурами, а габариты подверженной опасности зоны - до 10 см длиной, до сантиметра в диаметре. Отросток временами наполняется разнообразными веществами и в норме опорожняется. Нарушение этого процесса провоцирует застойные явления, как правило, это связано с закупоркой небольшого по размеру просвета. У детей она нередко объясняется разрастанием фолликулов лимфоидной ткани, а у совершеннолетних причиной могут стать слишком плотные фекалии.

Закупорка просвета формирует комфортные для патогенной микрофлоры условия, сопряженные с нарушением циркуляции веществ и повышением местного давления. Если указан в истории болезни аппендицит в острой форме, человек знает, как проблема постепенно прогрессирует, воспалительные процессы охватывают иные участки кишечной слизистой, что рано или поздно инициирует сосудистый тромбоз. Стенки отростка теряют целостность, ткани трансформируются в некротические массы.

Анатомические тонкости

Вероятно, если у больного есть упоминание в истории болезни острого гангренозного аппендицита, человек на собственном опыте знает особенности анатомического расположения подверженной воспалительным процессам зоны. Впрочем, многие лица, столкнувшиеся с патологией, лишь облегченно вздыхают после операции, понимая, что рецидива не будет, поэтому не интересуются особенностями строения человеческого организма. А вот врачи знать обязаны и то, как аппендикс устроен, и где он находится, какую специфику это придает заболеваниям участка.

Слепая кишка локализована в ямке справа, при этом нельзя сказать заранее и точно, каково именно положение червеобразного участка. У некоторых это нисходящий вариант, у других - латеральный вариант (такое встречается приблизительно у каждого четвертого). До 20 % людей живут с медиально расположенным аппендиксом, а самый редкий вариант - ретроцекальный, когда отросток или локализован в полости брюшины, или выходит за ее пределы. Точка соединения со слепой кишкой всегда постоянна - не играют роли нюансы положения. Болезненность, связанная с воспалительными процессами, наиболее выражена в месте, где пупок соединяется с остью подвздошной области. Точку назвали именем Мак-Бурнея, создавшего первое официальное описание клинического прогресса патологии.

Что спровоцировало?

Далеко не всегда можно понять в конкретном случае, из-за чего у человека появился в истории болезни острый аппендицит (гангренозная стадия или любая другая). Врачам известно несколько факторов, инициирующих очаг воспаления. Статистические исследования показали, что понижена опасность такого состояния для людей, питающихся растительной пищей.

Механизм развития аппендицита связан с особенностями строения участка. Сначала происходит закупорка области, связанная с определенными особенностями жизнедеятельности или иными патологиями. Это создает комфортную среду для патогенной микрофлоры, в норме обитающей в кишечном тракте в минимальной концентрации, что наносит вред слизистой. Так начинается воспалительный процесс, вынуждающий человека обратиться в клинику, где его в срочном порядке направляют к хирургу на удаление червеобразного участка.

О причинах и последствиях

При аппендиците в истории болезни врач постарается перечислить все возможные явления, которые повлияли на появление закупорки в конкретном случае. Установлено, что играет роль качество кровотока в кишечной зоне. При нарушении циркуляции основной жидкости нашего организма и появлении тромбов артерии блокируются, аппендикс не получает нормального питания, стенка страдает гипоксией, теряет способность защищаться от патологической микрофлоры, а значит, растет риск воспалительного процесса.

Выше вероятность развития патологии при нехватке пищевых растительных волокон, стимулирующих сократительную способность кишечных стенок. Такие элементы питания обеспечивают возможность тракта очищаться от фекалий. Если в истории болезни по хирургии при флегмонозном аппендиците доктор отмечает, что пациент в повседневности придерживается неоправданно нездоровой диеты и не получает с продуктами нормального объема пищевых волокон, объяснить болезнь можно застоем каловых масс и формированием камней из этого вещества. Такие элементы перекрывают просвет червеобразного отростка. Менее неприятный симптом, указывающий на неправильное питание - частые запоры. Врачи обращают внимание: это явление само по себе может спровоцировать закупорку аппендикса.

Установлено, что в некоторых случаях патологические процессы связаны с аллергическим ответом организма. Причина - избыточная активность клеточных структур, ответственных за естественную защиту. Аппендикс - элемент ЖКТ, чья функциональность близка к работе миндалин в дыхательной системе, и именно по этой причине на внушительный процент он сформирован лимфоидной тканью. Закупорка сопровождается накоплением слизистых выделений, при этом отток в кишечный тракт нарушается, а это вредит слизистой и инициирует воспалительный процесс.

Хроническая форма

Ярко выраженная симптоматика, острые боли, обращение в скорую и последующая операция - характерные этапы развития острой формы аппендицита, но такой вариант - не единственный. Болезнь может протекать в режиме хроники. Такое случается, если человек перенес острый воспалительный процесс, не обращаясь к хирургу, и не было сделано своевременной операции: формируется вторичная хроническая форма, постоянно угрожающая риском острого рецидива.

Если патология сохраняется в хроническом режиме, острый приступ случится, как только появятся описанные выше условия для старта воспаления. При частичном перекрытии области отростка, его перегибе или спайке, под влиянием иных факторов практически сразу начинается сильная боль и другие характерные симптомы.

Некоторые врачи выделяют первичный хронический аппендицит, но далеко не все медицинское сообщество согласно с таким разделением. Сам факт существования патологии многими оспаривается, поскольку случаи, которые можно классифицировать таким образом, крайне редки, и практически всегда остается вероятность врачебной ошибки.

О типах

Подозрение на аппендицит - достаточное основание для срочной госпитализации. Уже в клинике врачи при осмотре определяют, каков этап процесса и как болезнь протекает. Поначалу говорят о катаральном варианте. Этот диагноз ставят, если воспалительный процесс указывает на себя не более чем шесть часов. Очаг локализован в слизистой, которая отекает под влиянием простагландинов.

Следующий шаг - флегмонозный. Очаг воспаления охватывает всю стенку червеобразного участка кишечного тракта. Этот период начинается приблизительно к концу шестого часа проявления симптоматики и длится до конца первого дня. Исследования показывают отек слизистых аппендикса, появление областей выделения гноя.

Третий этап - гангренозный. Характеризуется некротическими процессами в органических тканях, формирующих червеобразный отросток. Воспалительный процесс распространяется на расположенные вблизи ткани и органы. Длительность стадии - до трех суток.

Перфоративный - самый опасный для больного этап развития. Стенки пострадавшего участка теряют целостность, содержимое проникает в полость брюшины. Это дает старт воспалительному процессу, инициирует перитонит. Если на первых шагах заболевания больной практически всегда излечим, перфоративный этап сопряжен с существенными рисками летального исхода.

Проблематика ситуации

Так сложилось, что первые проявления аппендицита редко становятся основанием для обращения за квалифицированной помощью. Человек не понимает, по какой причине болит живот, и надеется, что симптом со временем пройдет самостоятельно. Диагностика даже в клинических условиях бывает затруднена. Жалобы и фиксация базовых проявлений позволяют предположить аппендицит, но уточнить болезнь можно лишь по итогам инструментальных, лабораторных исследований, на которые не всегда есть время - многое зависит от тяжести состояния больного. Всего выявлено порядка 120 типовых проявлений аппендицита, наличие которых помогает поставить диагноз, но даже проверка их всех не всегда позволяет сразу точно определить, в какой именно части ЖКТ локализовано воспаление. Наиболее надежный способ выявления очага воспаления - лапароскопия.

Нередки в современных клиниках случаи, когда пациент поступает в тяжелом состоянии, а симптомы практически однозначно указывают на аппендицит. Больного направляют на срочное оперативное вмешательство, в ходе которого устанавливается, что червеобразный участок здоров, а типовые клинические проявления объясняются неким иным фактором.

Назначена операция

Удаление воспалившегося элемента кишечного тракта - классический вариант лечения аппендицита. После поступления в клинику больного направляют на исследования для подтверждения диагноза, затем назначают время операции. При сомнениях относительно причин боли человека на некоторое время оставляют под наблюдением.

Удаление обычно осуществляется методом аппендэктомии. Есть два варианта проведения мероприятия. Чаще делают открытую операцию, требующую локального либо общего наркоза. Стандартное вмешательство проводится через небольшой разрез в стенке брюшины. При наличии осложнений такой подход - единственный приемлемый. Санацию участка реализуют методом нижнесрединной лапаротомии. Во время вмешательства и после него больной нуждается в антибиотиках для предупреждения инфекционных осложнений.

Альтернативный вариант - лапароскопия. Это такой уникальный метод удаления червеобразного участка, который начинается с уточнения диагноза, после его подтверждения проводящий исследования хирург сразу удаляет больную зону. Для проведения мероприятия в стенке брюшины делают прокол, вводят аппаратуру внутрь живота. Для контроля действий врач располагает видеокамерой, что дает возможность изучить больные участки, определить диагноз и сразу вырезать необходимые зоны.

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита , ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Код МКБ-10

Ф.И.О.:

Возраст: 21 год

Место жительства:

Место работы:

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Время курации:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

Жалобы

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Anamnesis vitae

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

Гематокрит 0,46

• Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 26 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 16,1х10 /л

• Общий анализ крови от 31.04.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 6,6х10 /л

• Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Эпителиальные клетки: единич.

Соли: оксалаты

• Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

Слизь: отр

Соли: отр

• Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):

Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.

Заключение: острый аппендицит

• Листок биопсии от 25.03.03 :

Описание посылаемого материала : аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см

Клинические данные : клиника аппендицита

Дата операции: 25.03.03

Клинический диагноз: катаральный аппендицит

Патологический диагноз: катаральный аппендицит

План ведения больного

1. Эстренное оперативное лечение

v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м

v Операция по поводу аппендэктомии

1. Послеоперационный период

v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)

v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны

v Снятие швов на 7 день

Протокол операции:

23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.

Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.

В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.

Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.

Этиология и патогенез основного заболевания

Причины .

1. Обструкция разной этиологии:

а) каловые камни;

в) опухоли

г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;

2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):

а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)

б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)

Патогенез .

После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой .

Дневник

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.

Прогноз для жизни данного больного благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.

Эпикриз

Больной Колосов Д.В., 21 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 1 с 25.03.03 по 1.04.03; поступил в стационар 25 марта 2003 года по скорой помощи.

Диагноз основной: острый катаральный аппендицит

Поступил с подозрением на острый аппендицит.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 125/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:

• Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

Гематокрит 0,46

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:

Операция № 1 от 25.03.03 в 22:40: видеолапароскопия диагностическая

Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: аппендэктомия

Лечение получал в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.

При выписке:

• Общий анализ крови от 31.03.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 16,1х10 /л

• Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отр

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

Слизь: отр

• Ø Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.
• Диспансерный учет у хирурга по месту жительства

Использованная литература

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. Кузин М И «Хирургические болезни», Москва, М, 1986
3. Материал из Интернет: www.corncoolio.narod.ru

Данную историю болезни по хирургии Вы можете