6 колотые раны особенности неотложная помощь. Как лечить колотые раны? Виды колотых ран

21.06.2019

Патогенез колотых ран

Особенности повреждения зависят от локализации колотой раны. Следует отметить, что к подобным травмам нужно относиться особенно бдительно, не исключая тяжелых повреждений на основании малого размера входного отверстия и удовлетворительного состояния больного. При ранах, нанесенных заточкой, глубина раневого канала может составлять 15-20 см при размере входного отверстия всего 1-2 см. Раны, нанесенные шилом, достигают 8-10 см в глубину, а длину канала, оставленного металлическим штырем, и вовсе невозможно спрогнозировать без проведения ПХО.

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов. При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени, селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки.

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции. Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Симптомы колотых ран

При свежих колотых ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе, слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика и первая помощь при колотых ранах

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга, при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга, подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга.

При неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока. Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечение колотых ран

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи. Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам, урологам, сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги.

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день. Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз при колотых ранах

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Прогноз при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока).

– это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Колотая рана – рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения – колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ , переломами костей , закрытым повреждением грудной клетки , тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов . При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени , селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки .

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции . Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе , слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга , при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга , подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга .

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока . Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды . Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам , урологам , сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги .

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию , при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.

Возможные причины образования колото-резаной раны - падение на штырь, удар заточкой, автодорожное происшествие, производственная травма, природная катастрофа. Повреждение затрагивает нервы, сосуды и внутренние органы, сочетается с ЧМТ, костными переломами.

Рана характеризуется входным отверстием, раневым каналом, выходным отверстием. Входное характеризуется краями и концами, с углублением переходящими в стенки раневого канала. У выходного отверстия, как и у входного, имеются края и концы.

глубина превышает её длину;
имеет острые концы и ровные края;
при диагностике отмечают основной разрез - от внедрения колюще-режущего инструмента в ткани, и второстепенный - от движения клинка в теле.

Конструктивные свойства инструмента позволяют оценить колото-резаные повреждения по количеству структурных элементов, участвующих в формировании раны. От их числа и разнообразия зависит сложность судебно-медицинской экспертизы, а также количество полученной информации.

Отличия ран в хирургии и травматологии:

по глубине проникновения раны подразделяются на сквозные и слепые;
по особенностям формирования - с возможным повреждением внутренних органов;
по наличию местных осложнений - с массивным кровотечением, частичным выпадением органов.

Признаки

входное отверстие;
раневой канал;
выходное отверстие.

Особенности:

форма: дугообразная, веретенообразная, угловатая, щелевидная;
края: ровные, с небольшим осаднением;
форма концов: угловатая, остро-закруглённая, п-, м-, г-образная;
раневой канал: щелевидный, с ровными гладкими стенками, с выступающей подкожной клетчаткой, глубина необязательно соответствует длине инструмента, она меняется под давлением органов и при изменении положения тела.

Выходное повреждение

Повреждение данного характера возможно при сквозных колото-резаных ранах. Выходное отверстие повторяет форму входного, его края - ровные, без осаднений, кайма подсыхания не выражена или выражена в относительно небольшой степени.

Действия рукоятки, ограничителя, бородки не отслеживаются. Концы выходных повреждений относительно обушковой части клинка закруглены или п- , м-образные; противоположные концы - острые. Длина выходного отверстия меньше входного. Количество затронутых волос со стороны входного отверстия превышает количество выходного.

Повреждения кожных тканей

Происхождение колото-резаных ран - удар ножом или другим подобным инструментом. В их формировании участвуют: лезвие, скос обушка ножа, острый конец, а при полном введении инструмента в тело - пятка клинка. Чем меньше угол действия клинка к поверхности, тем отчётливее заметно действие скоса обуха. Рана на коже повторяет форму угла с вершиной, соответствующей области внедрения острия. Линии, создающие боковые стороны угла, расположены согласно движению лезвия и скоса обуха.

Фазы формирования:

в фазе внедрения клинка происходит натяжение и сдавление тканей под влиянием острия, а затем, с извлечением орудия, их разрезание под острием и разрыв;
разрезание тканей по линии движения клинка со стороны острого края и одновременное оттеснение тканей с разрывом при контакте с обушком;
при извлечении клинка отчётливость режущего действия минимальна, если траектория извлечения повторяет область погружения орудия ранения;
длина образованной раны максимально соответствует ширине клинка в области погружения;
при извлечении орудия повреждения с упором на лезвие его режущее действие проявляется более выраженно с формированием дополнительного разреза;
направление дополнительно разреза сливается с основным, если не было вращения вокруг продольной оси и тело пострадавшего было статично - длина раны отличается от ширины клинка на отметке его внедрения;
при наличии вращательного движения с извлечением клинка и сменой положения пострадавшего основной и второстепенный разрезы не совпадают.

Мышцы и органы

Относительно скелетных мышц форма колото-резаной раны зависит от траектории повреждения относительно мышечных волокон. Раны, длина которых расположена параллельно пучкам мышечных тканей, отличаются щелевидной формой.

Если расположение поперечное или косопоперечное - рана веретенообразная, овальная при сокращении пересечённых мышц. По рельефу повреждения внутренних органов можно определить характер и механизм действия повреждающего орудия. Плотная консистенция тканей позволяет оценить особенности движения обушка, его ширину, объём концевой части клинка. Сердце, печень, почки - покажут повреждение с наибольшей степенью точности.

Преобладание глубины колото-резаной раны над её длиной является неблагоприятным фактором для её заживления. Возможно проявление наружного или внутреннего кровотечения.

Обычно колото-резаная рана грудной клетки затрагивает сердце и аорту, а не только лёгкое. При убийстве на теле множество разбросанных ран подобного вида. Неглубокие раны не смертельны, но летальный исход происходит из-за большой потери крови.

У пострадавших от колото-резаной раны брюшной полости часто наблюдаются травмы почек, печени, селезёнки, кишечника. Сложность диагностики этих органов состоит в том, что пострадавшие имеют повреждения груди, головы, теряют сознание, у них наступает сильный шок или имеется алкогольное опьянение.

Первая помощь

При ранении первая медицинская помощь предотвратит осложнения и последствия, спасёт жизнь пострадавшему. Но медицинская помощь в случае резано-колотой раны должна быть оказана с учётом классификации повреждения и сочетаться с дальнейшими действиями.

Этапы помощи:

обработать повреждения и ссадины антисептиком, особенно при инфицировании;
избегать касания раны руками, чтобы не допустить повторного инфицирования;
нельзя самостоятельно извлекать проникшие в ткани инородные тела - это опасно риском заражения;
наложить на рану стерильную повязку, обеспечивая раненой области полный покой;
доставить потерпевшего в медпункт для профессионального осмотра;
первая доврачебная помощь должна выполняться в течение первых минут после ранения, в противном случае велик риск смертельного исхода.

Правила наложения бинтовой повязки:

расположиться со стороны повреждённой области пострадавшего;
налагая бинтовую повязку, поместить повреждённый участок на валик;
разрезать и удалить одежду с пострадавшего;
начать бинтовку с периферии и укрепляющих ходов.

При повреждениях с выпадением внутренних органов их запрещается помещать обратно. Место травмы следует прикрыть чистой повязкой и сообщить медицинским сотрудникам. При обильной потере крови применяется давящая повязка до прибытия пациента в медучреждение.

Наложение жгута

Жгуты могут быть сооружены из подручных средств: полотенца, платка, ремня.

Инструкции при применении жгута:

прикладывать жгут выше уровня повреждения на расстоянии от 7 см;
травмированную конечность при этом необходимо приподнять;
на травмированный участок нужно предварительно положить ткань;
притяжение жгута - до остановки кровотечения;
под жгутом следует расположить лоскуток бумаги с указанием времени пережатия сосудов;
жгут допустимо носить до двух часов в тёплый сезон и до часа - в холодный;
позаботиться о питании конечностей неповреждёнными сосудами;
ослабить жгут ненадолго, возобновив его давление.

Востребованы контурные повязки-корсеты, "кольчуги", прочие ватно-марлевые формы. Первую помощь оказывают по возможности быстро и без паники. В беспокойном состоянии есть риск нанести больше вреда. Ожидая прибытия медработников, нужно наблюдать дыхание и сердцебиение пострадавшего с готовностью осуществить реанимацию при его остановке - искусственное дыхание, массаж.