Гемофилия: причины, проявления, типы, схемы передачи, диагностика, лечение

Гемофилия - генетическое, приобретенное по наследству заболевание, которое характеризуется изменением одного гена в Х-хромосоме. Проявлением этого недуга является излишняя кровоточивость и замедленная сворачиваемость крови, так называемая коагуляция.

Этим заболеванием страдают только представители мужского пола. Гемофилия у мужчин появляется в результате наследования болезни от матери. Это значит, что передача заболевания происходит по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Женщинам при этом недуге отведена роль носителей, или кондукторов. Однако известны редкие случаи, когда заболевали гемофилией и женщины. Это возможно, когда у отца имеется заболевание, а мать является носителем гена гемофилии - дочь таких родителей может родиться с подобным генетическим расстройством.

Признаки и причины гемофилии

Одним из заблуждений является утверждение, что человек, страдающий этим генным заболеванием, может умереть от потери крови при любой царапине или порезе. Это не совсем так. Действительно, одним из главных признаков заболевания считают повышенную обильную кровоточивость, но возникает она довольно часто даже в отсутствие травм.

Основными признаками заболевания считаются:

1. Излишняя кровоточивость, возникающая периодически с различной локализацией: потеря крови при травмах, при удалении зубов, при медицинских вмешательствах, связанных с проведением хирургических операций.
2. или десневое кровотечения, которые очень сложно остановить обычными методами. Возможно возникновение самопроизвольного, случайно возникшего .
3. В результате получения легкой, не опасной травмы образуется крупная гематома.
4. Появление гемартрозов - внутрисуставных кровотечений, являющихся следствием повреждения тканей суставов. Такому явлению обычно сопутствуют острые болевые ощущения, отечность, нарушение двигательной функции сустава. Вторичные гемартрозы могут вести к деформированию сустава и устойчивому нарушению его подвижности.
5. Проблемы с пищеварением часто сопровождают недуг.
6. Присутствие крови в моче и кале - опасные симптомы гемофилии. У людей, страдающих этим генетическим заболеванием, достаточно часто встречаются заболевания почек.
7. Возможно появление таких смертельно опасных признаков как или спинной мозг.

Признаки гемофилии у детей

У новорожденных недуг выражается в виде так называемых кефалогематомах - гематом большой площади в области головы, также возможно возникновение кровотечения из перерезанной пуповины.

Дети уже рождаются с заболеванием, но признаки гемофилии могут отсутствовать или быть не явно выражены в первые месяцы жизни. Это происходит потому что в молоке матери находятся вещества, способные поддерживать нормальную свертываемость крови младенца.

Причины гемофилии

Гемофилия - недуг наследственный, и поражает, в основном, мужчин. Поскольку ген, отвечающий за гемофилию, расположен в Х-хромосоме, то женщины являются носителями и могут с большой вероятностью передавать заболевание своим сыновьям по наследству. Гемофилия наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, а так как Х-хромосома у мужчин только одна, то в случае передачи “больной” хромосомы ребенок мужского пола наследует и заболевание.

Врачи могут диагностировать это генетическую аномалию еще до появления ребенка на свет. После рождения явным признаком станут гематомы и излишняя кровоточивость при малозначимых травмах.

Основные причины гемофилии - наследственные факторы. В настоящий момент медицина не в силах устранить причину возникновения болезни. Пока это невозможно, потому что заболевание оказалось запрограммированным на генетическом уровне. Люди с таким тяжелым недугом должны научиться крайне бережно относиться к своему здоровью, и тщательно соблюдать меры предосторожности.

Возможные генетические комбинации с риском гемофилии

Здоровый отец, мать – переносчик гена

Отец больной гемофилией, здоровая мать

Отец больной гемофилией, мать – переносчик гена

Формы и типы гемофилии

Гемофилия бывает трех форм, в зависимости от тяжести заболевания:

• Легкая. Кровотечения появляются только после медицинского вмешательства, связанного с проведением хирургической операции, или в итоге полученных травм.
• Умеренная. Клинические симптомы, характерные для гемофилии, могут появиться в раннем возрасте. Для такой формы характерно возникновение кровотечений в результате травм, появление обширных гематом.
• Тяжелая. Признаки заболевания появляются в первые месяцы жизни ребенка во время роста зубов, в процессе активного движения ребенка при ползание, ходьбе.

Насторожить родителей должны часто появляющиеся кровотечения дыхательных путей у ребенка. Возникновение крупных гематом при падении и малозначимых травмах также являются тревожными симптомами. Подобные гематомы обычно увеличиваются в размере, опухают, при касании такого синяка ребенок испытывает болезненные ощущения. Исчезают гематомы достаточно долго - в среднем до двух месяцев.

Гемофилия у детей до 3 лет может проявляться в виде возникновения гемартрозов. Чаще всего при этом, страдают крупные суставы - тазобедренный, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, лучезапястные. Внутрисуставным кровотечениям сопутствует сильный болевой синдром, нарушения двигательных функций суставов, их отечность, увеличение температуры тела ребенка. Все эти признаки гемофилии должны привлечь внимание родителей.

Типы гемофилии

Кроме форм тяжести выделяют три подтипа гемофилии:

1. Гемофилия типа «А» обусловлена генным дефектом, при котором в крови больного отсутствует нужный белок - антигемофильный глобулин, фактор VIII. Такой тип гемофилии называют классическим, и бывает он у 85 процентов всех больных.
2. Гемофилия типа «В» вызывается недостаточной активностью IX фактора свертываемости крови, при котором происходит нарушение формирования вторичной коагуляционной пробки.
3. Гемофилия типа «С» вызывается недостатком фактора свертываемости крови XI. Тип С считается самым редко встречающимся.

Типы гемофилии «А», «В» и «С» имеют одинаковые симптомы, но для лечения важным является диагностика типа гемофилии, которая возможна лишь при лабораторном изучении.

Диагностика и лечение гемофилии

Диагностика гемофилии состоит из генеалогического анамнеза, данных лабораторных анализов и клинической картины. При диагностировании гемофилии медик должен узнать о наличии такого заболевания у близких родственников: выявляются мужчины по линии матери с похожими на гемофилию симптомами. При проведении медицинских анализов определяется время свертываемости крови, добавляется образец плазмы с отсутствующим фактором свертываемости, выявляется общее количество факторов и уровень их нехватки. На основании всех этих данных врач получает полное представление о различного рода изменениях в организме больного, связанного с заболеванием.

Несмотря на то, что болезнь неизлечима, лечить гемофилию и контролировать состояние больного возможно. Пациенты получают инъекции недостающего фактора, отвечающего за свертываемость крови. Поэтому в зависимости от того, недостаток какого фактора в крови больного наблюдается, врач проводит лечение гемофилии:

• При типе «А» - в кровь вводится VIII фактор.
• При типе «В» - в кровь вводится IX фактор.

Все факторы свертываемости производят из крови, предоставляемой донорами или из крови выращенных специально для этого животных.

При правильной терапии, бережном отношении пациента к своему организму, длительность жизни гемофилика, не будет отличаться от продолжительности жизни человека без такой патологии.

Видео: упражнения для больных гемофилией

Гемофилия и прививки

Вопреки распространенному заблуждению, прививки от самой гемофилии не существует. Многие люди путают вакцинацию против вирусной гемофильной инфекции с инъекцией от гемофилии. Болезни никоим образом не связаны и имеют совершенно разную природу.

Что касается плановой вакцинации, то при гемофилии она является обязательным мероприятием. Всем детям должны быть сделаны необходимые прививки. При этом следует учесть, что прививки при гемофилии необходимо делать только подкожно, но не внутримышечно. Так как внутримышечные инъекции могут привести к появлению обширного кровоизлияния.

Видео: гемофилия, как её побеждает современная медицина?

Гемофилия у женщин и королевских особ

Гемофилия у женщин - явление чрезвычайно редкое , и поэтому врачи имеют мало данных для возможности в полной мере охарактеризовать клиническую картину протекания заболевания у представительниц женского пола.

С точностью можно утверждать, что заболевание проявится у женщины лишь тогда, когда девочка появляется на свет от матери-носителя гена и отца-гемофилика. У таких родителей теоретически возможно рождение, как мальчика, с заболеванием или без него, так и девочки-носителя или больной девочки.

Известной королевской особой и кондуктором гемофилии была королева Виктория. Гемофилия у королевы Виктории, насколько известно, возникла в связи с мутацией генов в ее генотипе, так как о заболевании у ее родителей ничего не известно. Ученые допускают теоретическую вероятность, что отцом королевы Виктории мог быть не Эдуард Август, а любой иной мужчина, у которого был данный недуг. Однако исторических доказательств этому нет. Сыном Виктории Леопольдом, некоторыми ее внуками и правнуками была унаследована гемофилия. Также заболевание было и у цесаревича Алексея Романова.

Фото: Генеалогическое древо британской королевской семьи с учетом заболеваемости гемофилией

«Царская» болезнь - иногда так называютзаболевание, и,большей частью, потому что в королевских семьях были разрешены брачные отношения с ближайшими родственниками. Поэтому гемофилия среди венценосных особ была достаточно частым явлением.

Видео: гемофилия – болезни и смерти королей (“Discovery”)

Проблема гемофилии

Людей, страдающих этим наследственным заболеванием, в мире насчитывается более 400 тысяч человек. Это означает, что каждый 10000-ый мужчина болен гемофилией.

Медициной созданы препараты, способные поддерживать жизнь гемофилика на качественном уровне. И больной гемофилией может получать образование, создавать семью, работать - являться полноценным членом общества.

Это тяжелое генетическое заболевание признано самым дорогостоящим во всем мире. Дорогое лечение обусловлено высокой стоимостью медикаментов, которые изготавливаются из плазмы донорской крови. Ежегодное лечение одного гемофилика обходится приблизительно в 12 тыс. долларов.

Одной из существенных проблем гемофилии является недостаточное обеспечение необходимыми медицинскими препаратами больных, а это может приводить к ранней инвалидности обычно молодых людей или детей.

Существует также определенный риск для больных, получающих препараты для лечения: в виду того, что лекарство изготавливается из крови доноров и возможно инфицирование гепатитом или ВИЧ.

Так что, проблема гемофилии весьма значительна. И в связи с этим уже разработаны и внедрены в производство синтетические препараты VIII и IX факторов, которые не несут опасности заражения инфекциями, передающимися через кровь. Правда, стоимость их также достаточно высока.

Видео: “Тайны здоровья” – гемофилия

Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом плазменных факторов свёртывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) и характеризующееся кровоточивостью гематомного типа.

Этиология и патогенез

В зависимости от дефицита факторов свёртывающей системы крови выделяют два вида гемофилии: гемофилия А , характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина - фактора VIII, и гемофилия В , сопровождающаяся нарушением свёртывания крови вследствие недостаточности компонента тромбопластина плазмы - фактора IX. Гемофилия А встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия В.

Гемофилии А и В (К, рецессив) болеют в основном мужчины. Патологическая хромосома X с геном гемофилии передаётся от больного отца дочерям. При этом дочери сами гемофилией не болеют, так как изменённая (от отца) хромосома X компенсируется у них полноценной (от матери) хромосомой X. Дочери больного гемофилией служат носительницами гена гемофилии, передавая гемофилию половине сыновей, которые наследуют изменённую (содержащую ген гемофилии) хромосому X. Сыновья, наследующие материнскую хромосому X, гемофилией не болеют. При гемофилии примерно у 25% больных не удаётся выявить семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что связано, по-видимому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемофилии. Появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем становится наследуемой.

Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение первой фазы свёртывания крови - образования тромбопластина в связи с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX). Время свёртывания крови при гемофилии увеличено; иногда кровь больных не сворачивается в течение нескольких часов.

Клиническая картина

Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечения из перевязанной пуповины у новорождённых, кефалогематома, кровоизлияния под кожу. На первом году жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляют после года, когда ребёнок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. Гемофилии свойственен гематомный тип кровоточивости, для которого характерны гемартрозы, гематомы, отсроченные (поздние) кровотечения.

Типичный симптом гемофилии - кровоизлияния в суставы (гемартрозы), очень болезненные и нередко сопровождающиеся высокой лихорадкой. Чаще страдают коленные, локтевые, голеностопные суставы, реже - плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. После первых кровоизлияний кровь в синовиальной полости постепенно рассасывается, функция сустава восстанавливается. При повторных кровоизлияниях образуются фибринозные сгустки, которые откладываются на капсуле сустава и хряще, а затем прорастают соединительной тканью. Полость сустава облитерируется, развивается анкилоз. Кроме гемартрозов при гемофилии возможны кровоизлияния в костную ткань, что приводит к асептическим некрозам, декальцинации костей.

Для гемофилии характерны обширные кровоизлияния, имеющие тенденцию к распространению; часто возникают гематомы - глубокие межмышечные кровоизлияния. Рассасывание их происходит медленно. Излившаяся кровь долгое время остаётся жидкой, поэтому легко проникает в ткани и вдоль фасций. Гематомы могут быть настолько значительными, что сдавливают периферические нервные стволы или крупные артерии, вызывая параличи и гангрены. При этом возникают интенсивные боли.

Гемофилии свойственны продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, полости рта, реже ЖКТ, почек. К тяжёлым кровотечениям могут привести любые медицинские манипуляции, особенно внутримышечные инъекции. Опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так как они могут привести к возникновению острой непроходимости дыхательных путей, в связи с чем может потребоваться трахеостомия. К длительным кровотечениям приводят экстракция зуба и тонзиллэктомия. Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, приводящие к летальному исходу или тяжёлым поражениям ЦНС.

Особенность геморрагического синдрома при гемофилии - отсроченный, поздний характер кровотечений. Обычно они возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более, в зависимости от интенсивности травмы и тяжести заболевания; это связано с тем, что первичную остановку кровотечения осуществляют тромбоциты, содержание которых не изменено.

Степень недостаточности антигемофильных факторов подвержена колебаниям, что обусловливает периодичность в проявлениях кровоточивости. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с концентрацией антигемофильных факторов.

Формы гемофилии в зависимости от концентрации антигемофильного фактора

Формы гемофилии	Концентрация антигемофильного фактора, %
Средней тяжести
Латентная
Субклиническая

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинической картине и данных лабораторных исследований, среди которых ведущее значение имеют следующие изменения.

Увеличение длительности свёртывания капиллярной и венозной крови.

Замедление времени рекальцификации.

Нарушение образования тромбопластина.

Снижение потребления протромбина.

Уменьшение концентрации одного из антигемофильных факторов (VIII, IX).

Продолжительность кровотечения и содержание тромбоцитов при гемофилии нормальны, пробы жгута, щипка и другие эндотелиальные пробы отрицательны. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечением.

Гемофилию дифференцируют с болезнью фон Виллебранда, тромбастенией Глянцманна, тромбоцитопенической пурпурой.

Лечение

Основной метод лечения - заместительная терапия. В настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и IX факторов свёртывания крови. Дозы концентратов зависят от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида кровотечения.

При гемофилии А наиболее широко применяется концентрированный препарат антигемофильного глобулина - криопреципитат, который готовят из свежезамороженной плазмы крови человека.

Для лечения больных гемофилией В применяют комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластина плазмы) и X (Стюарта-Прауэр).

Все антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно, сразу же после их расконсервирования. Учитывая период полураспада фактора VIII (8-12 ч) антигемофильные препараты при гемофилии А вводят 2 раза в сутки, а при гемофилии В (период полураспада фактора IX 18-24 ч) - 1 раз в сутки.

При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный покой, кратковременная (3-5 дней) иммобилизация конечности в физиологическом положении. При массивном кровоизлиянии рекомендуют незамедлительно провести пункцию сустава с аспирацией крови и введением в полость сустава гидрокортизона. В дальнейшем показаны лёгкий массаж мышц поражённой конечности, осторожное применение физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. В случае развития анкилоза показана хирургическая коррекция.

Интенсивная заместительно-трансфузионная терапия у больных гемофилией может привести к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление ингибиторов против факторов VIII и IX свёртывания крови осложняет лечение, поскольку ингибитор нейтрализует вводимый антигемофильный фактор, и обычная заместительная терапия оказывается неэффективной. В этих случаях назначают плазмаферез, иммунодепрессанты. Однако положительный эффект возникает не у всех больных. К осложнениям гемостатической терапии при использовании криопреципитата и других средств также относят инфицирование ВИЧ-инфекцией, гепатитами с парентеральным путём передачи, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями.

Профилактика

Заболевание неизлечимо, первичная профилактика невозможна. Большое значение имеет профилактика кровотечений. Следует избегать внутримышечного введения лекарственных средств из-за опасности возникновения гематом. Лекарственные препараты целесообразно назначать перорально или вводить внутривенно. Ребёнок с гемофилией должен посещать стоматолога каждые 3 мес, чтобы предупредить возможную экстракцию зуба. Родителей больного гемофилией необходимо ознакомить с особенностями ухода за детьми с этим заболеванием и принципами оказания им первой помощи. Поскольку больной гемофилией не сможет заниматься физической работой, родители должны развивать у него склонность к интеллектуальному труду.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

ГЕМОФИЛИЯ (haemophilia ; греч, haima кровь + philia склонность) - наследственное заболевание, связанное с нарушением первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом либо фактора VIII, либр фактора IX и проявляющееся частыми и длительными кровотечениями. Заболевание, вызванное дефицитом фактора VIII свертывания крови (антигемофильного глобулина), называют гемофилией А, а заболевание, вызванное дефицитом фактора IX свертывания крови (плазменного компонента тромбопластина), - гемофилией В или болезнью Кристмаса.

Недостаточность фактора XI, к-рую некоторые авторы называют гемофилией С, фактора V (парагемофилия) и болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) не являются истинной Г.

Г. известна с древних времен. Сведения о Г. можно найти в Талмуде (2 в. н. э.), в к-ром описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Г. как самостоятельное заболевание описана Отто (J. С, Otto) в 1803 г.

Родословную семьи больного Г. впервые опубликовал Гей (J. Нау, 1813). Нассе (Ch. Nasse, 1820) сформулировал закон о наследственной передаче заболевания - от деда к внуку через внешне здоровую мать-кондуктора. На увеличение времени свертывания крови у больных с Г. указал Райт (I. Wright, 1893).

Термин «гемофилия» предложен Хопффом (F. Hopff, 1828) - учеником И. Шенлейна, Статистика. Заболевание редкое. На 50 000 жителей Дании, Швейцарии, Англии, Польши приходится один больной [Андреассен (М. Andreassen), 1943; Фонио (A. Fonio), 1954; Невяровский (S. Niewiarowski), 1961].

Частота рождаемости больных Г. детей в каждой стране постоянна. По данным ВОЗ (1972), заболеваемость гемофилией А составляет в среднем 0,5-1 на 10 000 новорожденных мальчиков, заболеваемость гемофилией В - 0,5 - на 100 000. Полагают, что Г. одинаково распространена среди различных рас и национальностей, однако имеются сведения, что среди африканцев и китайцев она обнаруживается редко.

Утрата мутантных генов, обусловливающих Г., вследствие смерти больных компенсируется новыми мутациями, что поддерживает баланс генов Г., а следовательно, и число больных на определенном уровне.

Этиология

Этиология не известна. Заболевание обусловлено, по-видимому, мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за биосинтез антигемофильного фактора.

Частоту мутации генов, ответственной за развитие Г., суммарно определяют в 2-3,2 мутантных гена на 100 000 гамет [Стерн (С. Stern), 1965], или 1,3-4,2×10 -5 для гемофилии А и 0,6-4,6×10 -6 для гемофилии B.

Генетика

Заболевание наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу (см. Наследование). Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в Х-хромосомах репродуктивных клеток.

Предполагают, что формам гемофилии (А и В) соответствуют по крайней мере два различных локуса, расположенных на различных концах X-хромосом; Однако имеются данные о возможном участии в регуляции синтеза фактора VIII и аутосомных локусов. Согласно современным представлениям, Г. не только «дефицитное состояние». По аналогии с гемоглобинопатиями полагают, что причинами Г. могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. О такой возможности свидетельствует выявление у больных мутантных фенотипов факторов VIII и IX. Генетику Г. изучали на собаках [Бринкхаус (К. Brinkhous) и др.], у которых это заболевание идентично болезни человека. В соответствии с гипотезой Лайон (М. F.Lyon, 1962) женщина с одной пораженной Х-хромосомой (гетерозигота) является только кондуктором (носителем) патол. гена, но сама не заболевает, т. к. вторая непораженная Х-хромосома обеспечивает достаточный синтез соответствующего фактора (VIII или IX) свертывания крови (чаще у кондукторов гемофилии В). У женщин-носителей патол, гена обнаруживают иногда незначительную кровоточивость и уменьшение содержания фактора VIII или IX. У женщин Г. возникает только при наличии двух пораженных X-хромосом: от больного Г. отца и от матери-носителя патол, гена. Описано 24 достоверных случая Г. у женщин [Уинтроб (М. Wintrobe), 1967]. Следовательно, гипотеза Бауэра (К. Н. Bauer, 1922) об отсутствии потомства от больного Г. мужчины и женщины-носителя патол, гена вследствие формирования так наз. летального гена не получила подтверждения.

С помощью клинико-генетических исследований различают наследственную, семейную и спонтанную (спорадическую) форму Г.; последняя является следствием вновь возникших мутаций и составляет ок. 28% для гемофилии А и 9% для гемофилии В. При гемофилии обнаруживают также сопряженное нарушение функции близлежащих в X-хромосоме генов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, цветовой слепоты и др.

Патогенез

Патогенез связан с нарушениями в первой фазе свертывания крови вследствие недостатка продукции факторов VIII или IX, которые участвуют в образовании тромбопластина. При Г. нарушен внутренний механизм образования тромбопластина, что проявляется удлинением времени свертывания крови.

Фактор VIII является гликопротеидом, содержится в плазме, концентрация его,у здоровых людей составляет 10 мг/л. Структура фактора окончательно не установлена. Фактор VIII быстро разрушается при консервировании крови и нагревании. В процессе свертывания фактор VIII потребляется и поэтому в сыворотке не содержится. При фракционировании плазмы по методу Кона фактор VIII выделяется с I фракцией. Предполагаемое место синтеза - печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6-8 час.

Фактор IX - белок плазмы и сыворотки - относится к группе бета2-глобулинов, мол. вес ок. 80 000, стабилен при консервировании крови и нагревании. Из плазмы адсорбируется с помощью BaSO 4 , Al(OH) 3 и др. В процессе свертывания не потребляется и потому содержится в сыворотке. При фракционировании плазмы по методу Кона выделяется с фракциями III и IV. Период полураспада - 24 часа.

Патологическая анатомия

Изменения во внутренних органах, костно-суставной системе и т. д. являются следствием массивных кровотечений и кровоизлияний (ишемия органов, изменения в костях, суставах, мышцах в результате образования осумкованных, оссифицированных гематом, кист и др.).

В межмышечных гематомах быстро (включается внешний механизм свертывания) образуются сгустки. Такие гематомы плохо рассасываются и в дальнейшем подвергаются организации, а при повторных кровоизлияниях образуются псевдоопухоли, достигающие больших размеров. Повторные кровоизлияния в суставы являются причиной нарушения их функции.

Клиническая картина

Клиническая картина гемофилии А и гемофилии В характеризуется кровоточивостью. Кровотечения возникают периодически, как правило, через 1-2 часа после травмы, причем травма может быть ничтожной, а кровотечение обильным. У некоторых больных выявляют цикличность таких кровотечений, нередко зависимых и от времени года. Кровотечения могут иметь различную локализацию, чаще кровь изливается в мягкие ткани и суставы. Наружные кровотечения возникают после перерезки пуповины, при прорезывании или экстракции зубов, после травм и оперативных вмешательств. Внутренние кровотечения могут быть забрюшинные, в органы грудной и брюшной полости, ц. н. с.

Симптомы Г. могут проявляться в момент рождения (кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки). С возрастом локализация кровотечения меняется. Если на первом году жизни у детей более часты кровотечения из слизистых оболочек носа и ротовой полости (вследствие прикуса языка, ранения щек, прорезывания молочных зубов), кровоизлияния под кожу и подкожную клетчатку, то у 2-3-летних детей обнаруживаются кровоизлияния в суставы и мягкие ткани. У детей 7-9 лет наряду с гемартрозами (см.) нередко наблюдаются кровотечения из десен при смене зубов; гематурия (см.) и кровоизлияния во внутренние органы. Периоды ремиссии у больных Г. детей короче, чем у взрослых.

Тяжесть клин. течения не зависит от формы Г. (А или В), а определяется уровнем дефицитного фактора. Г. протекает с периодами относительного благополучия, неодинаковыми у нескольких членов одной семьи.

Различают три формы клин, течения Г.: тяжелую, среднюю и легкую. Многие авторы выделяют четвертую форму - скрытую.

Для тяжелой формы Г. характерно раннее проявление кровоточивости и осложнений (остеоартрозы, контрактуры и т. д.). Уровень дефицитного фактора у этих больных составляет до 3% от нормы. Для средней и легкой формы Г. характерно более позднее появление кровоточивости. Содержание дефицитного фактора до 4-6% от нормы. Скрытую форму Г. (уровень фактора VIII 6-10%) обычно выявляют случайно или при проведении семейных исследований у больных, у которых обнаруживают избыточную кровоточивость после травм, при экстракции зубов, тонзиллэктомии и других хирургических вмешательствах.

Для тяжелой формы Г. характерны кровоизлияния в суставы, причем обычно суставы поражаются в 2-3-летнем возрасте. Гемартроз сопровождается болевыми ощущениями, припуханием, защитной контрактурой мышц, местным и общим повышением температуры. Продолжающееся кровотечение вызывает перерастяжение тканей с последующим некрозом их и вскрытием гематомы. Нередки кровоизлияния в поясничные мышцы, в полость брюшины. Кишечные кровоизлияния протекают с развитием симптомов острого живота. Почечные кровотечения могут проявляться почечной коликой. При упорных кровотечениях из жел.-киш. тракта нередко развивается тяжелая анемия. У больных Г. возникают обильные кровотечения после удаления зубов (описаны случай смертельных кровотечений). Чрезвычайно опасны для жизни больного кровоизлияния в головной мозг, мозжечок, мозговые оболочки, спинной мозг.

Осложнения

При Г. лёгкой и средней тяжести осложнения возникают редко. Повторные кровоизлияния в сустав вызывают утолщение капсулы, узурирование хряща и остеопороз. При кровоизлияниях в коленный сустав, который поражается чаще, кровь скапливается в верхнем завороте, вызывая резкие боли и вторичную рефлекторную атрофию четырехглавой мышцы. При отсутствии лечения развивается стойкая контрактура. Характерно образование кровяных кист в метафизе, реже в диафизе трубчатых костей. Иногда кисты локализуются в тазовых, пяточных костях. Наличие деструктивных процессов в костях нередко приводит к патол, переломам (рис. 1). При обширных подкожных, внутримышечных, забрюшинных кровотечениях может наступить сдавление сосудов и нервов с последующим развитием некрозов, параличей и ишемической контрактуры.

Локализация значительные по размеру псевдоопухолей и геморрагических кист в брюшной полости может симулировать картину кишечной непроходимости. Забрюшинная локализация их может Вести к сдавлению мочеточников. При локализации гематом по ходу магистральных сосудов и нервных стволов возможно сдавление их, что ведет к развитию параличей, ишемии органов, гангрены конечностей и др. Гематурия при Г. нередко ведет к образованию сгустков в мочевыводящих путях (особенно на фоне антифибринолитической терапии) с окклюзией мочевыводящих путей и нарушением функций почек.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, клин. картины и лабораторных исследований. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (кровоточивость у мужчин в семье по линии матери, кровотечения с преимущественным поражением суставов, связанные с предшествующей травмой, их длительность и рецидивы). При осмотре больных обращают внимание на наличие кровоизлияний, гематом, изменения в суставах. При коагулологическом исследовании крови (см. Коагулограмма) наличие у больного Г. можно заподозрить на основании удлинения времени свертывания крови (см.) и времени рекальцификации плазмы, снижения потребления протромбина, что указывает на нарушение тромбопластинообразования. Характерны изменения тромбоэластограммы (см. Тромбоэластография). Но окончательный диагноз Г. ставят по результатам исследования парциального тромбопластинозого времени и теста генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу. При гемофилии А этот тест корригируется добавлением плазмы, адсорбированной BaSO 4 или Al(OH) 3 ; при гемофилии В - добавлением сыворотки. Однако и он является недостаточно чувствительным. Наиболее точная диагностика основывается на количественном определении факторов VIII и IX.

Дифференциальный диагноз

Некоторые симптомы, характерные для Г., наблюдаются и при других заболеваниях. При ангиогемофилии (см.) кровоточивость встречается у лиц обоего пола, чаще у женщин; выявляется чрезмерное удлинение времени кровотечения (см.); кроме дефицита фактора VIII, в крови уменьшено содержание сосудистого фактора. При болезни Стюарта - Прауэр (см. Геморрагические диатезы) кровоточивость (преимущественно у женщин молодого возраста) обусловлена дефицитом фактора X. Одновременно с нарушением первой фазы свертывания крови выявляют нарушение парциального тромбопластинового времени и уменьшение протромбинового индекса (см. Протромбиновое время).

При коллагенозах, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, воздействии ионизирующей радиации, медикаментозных и других интоксикациях в крови появляются циркулирующие антикоагулянты, чаще к фактору VIII, имитирующие клинику Г. При дифференциации; их с Г. большое значение имеют данные анамнеза: отсутствие, указаний на кровоточивость у других членов семьи, появление первых признаков кровоточивости в зрелом возрасте на фоне возникшего заболевания.

Важными для дифференциального диагноза тестами являются так наз. перекрестные пробы: добавление к исследуемой крови или плазме 0,1 объема крови или плазмы здорового человека нормализует время свертывания крови у больных Г.; при наличии в крови любого антикоагулянта проба отрицательна. Наоборот, добавление 0,1 объема крови с антикоагулянтом к нормальной крови увеличивает время ее свертывания. Дополнительными исследованиями являются проба Биггс-Бидуэлл, антитела к фактору VIII, определение содержания свободного гепарина и титрование с протамин-сульфатом.

Рентгенодиагностика изменений костей и суставов характеризуется признаками поражения опорно двигательного аппарата вследствие кровоизлияний в полости суставов, в костномозговые пространства и в мягкие ткани.

Однократные кровоизлияния в суставы могут быстро и бесследно рассасываться. В острый период гемартроза рентгенол. картина не специфична. На рентгенограммах иногда обнаруживается небольшое расширение суставной щели, обусловленное скоплением крови.

Повторные кровоизлияния в суставы приводят к гемофилическому остеоартрозу. Рентгенологическим признаком повторных кровоизлияний, начавшихся в детском возрасте, является изменение размеров и формы сустава.

Рентгенологически различают четыре стадии гемофилического остеоартроза. На рентгенограммах в I стадии обнаруживают остеопороз суставных концов и утолщение суставной капсулы. II стадия характеризуется уменьшением объема движений в суставе за счет утолщения капсулы и образования внутри сустава организующихся гематом. В III стадии выявляют сужение суставной щели и изменение конфигурации суставных концов костей вследствие разрушения подхрящевых отделов эпифизов, костных разрастаний (рис. 2), кистовидной перестройки эпифизов. В IV стадии суставная щель на рентгенограммах не видна или резко сужена. Подхрящевые отделы эпифизов значительно склерозированы.

Имеются некоторые особенности в рентгенол, картине различных суставов с гемофилическим остеоартрозом: в коленном суставе часто разрушаются межмыщелковая ямка бедра, боковые поверхности мыщелков и надколенник; в локтевом - полулунная выемка локтевой кости; в плечевом - вдоль анатомической шейки образуются краевые узуры, иногда напоминающие сухую костоеду; в тазо-бедренном - развивается остеохондропатия.

При внутрикостных кровоизлияниях крупные кистозные полости обнаруживаются чаще в эпифизах, но встречаются и в диафизах. Организующаяся гематома рентгенологически может дать картину так наз. гемофилической псевдоопухоли кости (рис. 3). При формировании геморрагических кист в прилежащих отделах скелета обнаруживаются атрофические процессы с почти полным рассасыванием обширных участков кости. По краям кист выявляются экзостозные костные образования, свидетельствующие о репаративных процессах в костной ткани. В области дефекта кости можно видеть костные и известковые включения, которые при дефекте, расположенном в краевом отделе кости, могут дать картину «козырька» (рис. 4), как при остеогенной саркоме. При Г. могут наблюдаться также внутрикостные очаги склероза, субпериостальные оссифицированные гематомы, параоссальные оссификаты.

Почти у половины больных выявляют оссифицирующие гематомы в мягких тканях. Г. может быть причиной прогрессирующего оссифицирующего миозита.

Правильная интерпретация клинико-рентгенол. симптоматики поражений опорно-двигательного аппарата при Г. позволяет провести дифференциальную диагностику с артрозами и изменениями костей другой этиологии и определить показания к различным видам лечения (хирургическое, ортопедическое, лучевое).

Лечение

Основным методом лечения больных Г. является возмещение недостающего фактора свертывания крови. Лечение осложнений, вызванных кровотечениями и кровоизлияниями (гематомы, гемартрозы, контрактуры и т. д.), иногда связано с хирургическими вмешательствами. Хирургические вмешательства как по поводу осложнений Г., так и в связи с заболеваниями, требующими хирургического лечения (аппендицит, непроходимость кишечника, язва желудка, травмы и т. д.), имеют свои особенности.

Лечение Г. важно начать с первых проявлений кровоточивости. Позднее начало лечения, как правило, приводит к тяжелым осложнениям и, кроме того, удлиняет курс лечения.

Больным назначают цельную кровь, плазму (нативную замороженную, лиофилизированную) и антигемофильные препараты (концентраты факторов VIII и IX), а также ингибиторы фибринолиза. Свежую кровь или плазму необходимо вводить в больших объемах (до доведения концентрации антигемофильного фактора в крови до требуемого уровня); это ограничивает их применение, т. к. наибольший объем переливаемой крови и плазмы за 24 часа не должен быть более 25 мл на 1 кг веса тела, и повторные инфузии больших объемов могут привести к перегрузке в системе циркуляции, образованию антител к фактору VIII (или IX), анафилактической и температурной реакции, гематурии, нарушению функции почек и т. д.

В антигемофильных препаратах концентрацию фактора VIII (или IX) выражают единицами активности. За 1 ед. активности фактора VIII (или IX) принято его количество, содержащееся в 1 мл нормальной плазмы, полученной при смешивании плазмы от многих доноров.

Расчет дозы антигемофильного препарата производят в единицах активности фактора VIII (или IX). При введении больному 1 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела уровень фактора VIII повышается на 1-2%. Дозу препарата рассчитывают по исходному уровню дефицитного фактора в крови больного, а также по периоду его полураспада. Период полураспада фактора VIII после однократного введения больному антигемофильного глобулина составляет 6-8 час., после остановки кровотечения период полураспада удлиняется до 13-26 час. [Бринкхаус (К. Brinkhous), 1970; Ю. И. Андреев с соавт., 1972]. Период полураспада фактора IX колеблется от 12 до 24 час. [Биггс (R. Biggs), 1970; Султан (Y. Sultan), 1970]. Концентрированные препараты вводят внутривенно, струйно, с помощью шприца или системы для переливания крови.

Методы приготовления антигемофильных препаратов

При хранении консервированной крови и плазмы при плюсовой температуре фактор VIII инактивируется в течение нескольких часов. Поэтому свежую плазму, быстро отделенную от эритроцитов, замораживают при t° -25-40°., Эту плазму готовят следующим образом. Кровь от донора набирают в пластмассовый мешок (один из двух спаренные) с консервантом. Оба мешка (с пережатой соединительной трубкой между ними) центрифугируют 20 мин. Затем слой плазмы перемещают во второй мешок путем легкой внешней компрессии, герметизируют соединительную трубку, к-рую затем перерезают. Оставшиеся в первом мешке форменные элементы крови используют для переливания. Полученная плазма используется для переливания или является исходным сырьем для приготовления антигемофильных препаратов: криопреципитата и концентрата фактора VIII.

Антигемофильная плазма содержит в 1 мл 0,2-1,6 ед. фактора VIII. Хранят ее при t°-30°. Гемостатическая доза - 10 мл на 1 кг веса тела. Суточная доза 20 мл на 1 кг веса тела.

Криопреципитат впервые получен Пул (I. Pool, 1965), широко используется во всем мире. Представляет собой белковый препарат изогенной плазмы человека, в малом объеме содержит от 5 до 15 ед/мм фактора VIII. Хранится при 1° -30° или в высушенном виде, растворим при t° 35-37°. Применяется с учетом совместимости по AB0-группам крови.

Известны также высокоочищенные лиофилизированные концентраты фактора VIII с активностью до 30-50 ед/мл.

Фактор IX адсорбируют на трикальцийфосфате, гидроокиси алюминия, сернокислом барии и других адсорбентах, на чем основаны методы выделения его. Выбор адсорбента и другие методические особенности приготовлений указанных концентратов зависят от вида консерванта, стабилизирующего плазму. Одновременно с фактором IX адсорбируются факторы II, VII и X, вместе составляющие так наз. комплекс PPSB (по первым буквам названий факторов Р-протромбин (II), Р-проконвертин (VII), S- фактор Стюарта, В - антигемофильный фактор IX. Фактор IX устойчив при хранении плазмы при плюсовой температуре и выделение его не требует таких предосторожностей, как при работе с фактором VIII.

Протромбиновый комплекс PPSВ впервые получен Ж. Сулье, в СССР- Л. В. Минаковой. Пюи получении комплекса PPSB важно правильно выбрать стабилизатор, предотвращающий свертывание крови. Первоначальное предложение об использований с этой целью ионообменных смол не получило применения в промышленных масштабах выделения комплекса PPSB.

Использование в качестве стабилизатора лимонной к-ты и ее солей резко снижает возможность адсорбции комплекса PPSB из плазмы крови, поскольку цитраты растворяют. PPSB с поверхности адсорбентов (напр., гидроокиси алюминия). Кроме того, при большом содержании в подученных препаратах цитрата натрия у больных возникают боли.

Распространенным стабилизатором крови при получений комплекса PPSB является этилендиаминтетрауксуснокислый натрий (ЭДТА-Na), который имеет, однако, сравнительно высокую токсичность, ограничивающую непосредственное применение PPSB.

Метод выделения PPSB заключается в следующем: к плазме добавляют гель трикальцийфосфата (ок. 5 вес. %) и после перемешивания центрифугируют. Осадок трикальцийфосфата с адсорбированным на нем PPSB дважды обрабатывают 2-3% р-ром цитрата натрия; отделяя осадок центрифугированием. Центрифугат объединяют и высушивают в замороженном состоянии (лиофилизация). Т. о., достигают примерно 20-кратной концентрации фактора IX. Превращение протромбина в тромбин предотвращают добавлением гепарина и кофактора гепарина.

Возможно выделение PPSB из цитратной плазмы путем адсорбции его на диэтиламиноэтилцеллюлозе с последующим растворением цитратно-фосфатным буфером. Промышленного применения метод пока не имеет.

При промышленном получении препарат PPSB выделяют из фракции III Кона. Главная трудность состоит в сложности отделения PPSB от липопротеинов, составляющих основную массу фракции III.

Комплекс PPSB содержит в 1 мл 10-60 ед. фактора IX. Вводят его после проверки на наличие тромбина. Срок хранения до 1 года. Хранят в лиофилизированном виде при t° 4°.

Ингибиторы фибринолиза вводятся с целью угнетения фибринолитических процессов. 5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты вводят внутривенно в дозе до 400 мл в сутки или 4-8 г сухого порошка внутрь. Противопоказанием для назначения ингибиторов фибринолиза являются почечные кровотечения.

При обширных кровоизлияниях в мягкие ткани, полости, органы, в ц. н. с. из гемостатических средств предпочтительнее введение концентратов фактора VIII (IX). Вводят гемостатические средства до полной остановки кровотечения.

Лечение осложнений гемофилии

Важна правильная тактика ведения больных Г. с гемартрозами. При острых гемартрозах необходимо прежде всего снять болевой синдром назначением аналгезирующих средств; однако длительное применение ацетилсалициловой к-ты, бутадиона может усилить кровоточивость, а широкое назначение наркотиков - привести к развитию у больных Г. наркомании.

Лечение гемартрозов необходимо начинать в первые часы или сутки от начала кровоизлияния, т. к. только при этом условии можно рассчитывать на восстановление функции сустава. На фоне трансфузии антигемофильных препаратов аспирируют из полости сустава кровь с последующим введением гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1-2 дня.

При хрон. гемофилических остеоартрозах в фазе организации гематом в ряде случаев показана местная рентгенотерапия (рис. З и 4). Кроме того, она способствует уплотнению сосудистой стенки.

При развитии стойких контрактур с целью их коррекции показаны: липкопластырное вытяжение, этапные гипсовые повязки. При сопутствующем синовите рекомендуется вводить гидрокортизон.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (запущенные формы синовита) производится синовэктомия. Операция иссечения синовиальной оболочки сустава способствует восстановлению функции сустава, прекращению повторных кровоизлияний. Операция резекции суставов и корригирующая остеотомия производятся при дегенеративных формах поражения.

Пунктирование глубоких межмышечных гематом эффекта не даёт вследствие быстрого свертывания в них крови; длительно сохраняющаяся гематома является показанием для оперативного опорожнения ее на фоне введения антигемофильных препаратов.

Обширные гемофилические псевдоопухоли, располагающиеся внутрибрюшинно или вблизи жизненно важных органов, удаляют с полным иссечением их капсулы; подлежат удалению и малые гематомы при появлении признаков их нагноения.

Для полной остановки наружного кровотечения вводят 20 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела, чтобы повысить уровень фактора VIII до 40% от нормы.

При жел.-киш. кровотечениях леч. мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения и на ликвидацию анемии. Некупирующиеся при активной гемостатической терапии жел.-киш. кровотечения являются показанием для лапаротомии с последующей перевязкой кровоточащего сосуда или, если это невозможно, резекцией органа.

Особенности ведения больных гемофилией при хирургических вмешательствах

Всякое хирургическое вмешательство у больных Г. связано с опасностью тяжелого кровотечения, особенно в послеоперационном периоде.

При подготовке больных Г. к хирургическим вмешательствам уровень фактора VIII (или IX) должен быть доведен до 50% от нормы и более.

При необходимости, в зависимости от характера предстоящих хирургических вмешательств, содержание дефицитного фактора повышают до 100% и поддерживают этот уровень в течение 3-5 дней. Перед операцией вводят 30-60 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела.

В послеоперационном периоде после больших операций более рационально одномоментно вводить всю суточную дозу препарата либо по 20 ед. на 1 кг веса через 8 час.

В течение 10 дней после операции уровень дефицитного фактора необходимо повышать до 30-40% нормы, а затем, в зависимости от состояния, можно переводить больного на профилактические дозы препарата до полного выздоровления. Длительность гемостатической терапии при больших операциях, в т. ч. и костнопластических, составляет 7-14 дней. Одновременно применяют антифибринолитические средства (5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты 300-500 мл или 40% р-р ацепрамина 60-80 мл в сутки); кортикостероидные гормоны (преднизолон внутривенно 20-30 мг, гидрокортизон 50-100 мг в сутки); сосудоукрепляющие средства (препараты кальция, аскорбиновая к-та, рутин и т. д.).

При экстракции зубов за 30 мин. до операции вводят 30-40 ед. на 1 кг веса тела антигемофильного препарата (чтобы повысить уровень дефицитного фактора до 30-40%); повторно препарат вводят через 12- 24 часа в дозе 10-15 ед. (для поддержания дефицитного фактора не ниже 15-25%). Длительность антигемофильной терапии зависит от характера заживления раны.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако система диспансеризации и профилактическое введение антигемофильных препаратов значительно улучшают течение заболевания. Заместительная терапия в момент кровотечений позволяет во многих случаях предупредить развитие осложнений, в т. ч. тяжелых гемартрозов, и сохранить трудоспособность больных.

Профилактика

Существуют активная и пассивная формы профилактики. Активная - систематическое введение препаратов, содержащих факторы VIII и IX, 2 раза в месяц детям с 1 года до 14 лет. Пассивная - своевременное введение удвоенных доз препаратов, содержащих факторы VIII и IX, в момент начавшегося осложнения. Проводится всем больным. Как профилактику Г. можно рассматривать медико-генетическое консультирование мужчины, больного Г., или женщины-кондуктора (доказанного, возможного или даже потенциального) перед вступлением в брак. Супруги должны быть предупреждены о возможности иметь больного ребенка (см. Медико-генетические консультации).

Большое значение имеет выявлений женщин-кондукторов, что возможно путем количественного определения фактора VIII или IX. Содержание фактора VIII (IX), исследованного различными методами, в крови здоровых женщин оказывается нормальным, а у женщин-кондукторов сниженным; биохим, методом выявляется низкий его уровень, а при иммунол, исследовании - высокий.

Имеет значение внутриутробное определение пола плода в семьях, где можно предполагать наличие женщин-кондукторов. Для этого предложен метод трансабдоминального амниоцентеза на 14-16-й нед. беременности (см. Амниоцентез). В извлеченной амниотической жидкости изучают плодные клетки для определения X-хромосомы. Если плод мужского пола, ставят вопрос о прерывании беременности.

Больным Г. регулярно вводят концентрированные антигемофильные препараты амбулаторно при гематол. стационаре. Для предупреждения кровотечений и их осложнений профилактическое лечение следует начинать с раннего детского возраста. Даже в тяжелых случаях Г. кровоточивость непостоянна; это позволяет проводить прерывистый курс лечения с учетом возраста больного и тяжести течения заболевания, что дает ему возможность сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.

Профилактическое лечение приводит к повышению исходного уровня дефицитного фактора до значений, характерных для легкой формы Г., способствует более спокойному течению болезни, уменьшает частоту и интенсивность геморрагий. Профилактика осложнений Г. состоит в предупреждении кровотечений и кровоизлияний в суставы и мышцы, что часто является причиной инвалидизации больных. Наиболее эффективно заместительное переливание крови при обострении заболевания или при учащении появления геморрагий.

Необходим охранительный режим, особенно для больных Г. детей школьного возраста, т.к. в этот период особенно часто возникают кровоизлияния в суставы и мышцы.

Профилактические и леч. мероприятия осуществляются гематол. отделениями республиканских, областных и городских многопрофильных б-ц. В основу профилактики должно быть положено диспансерное обслуживание больных гемофилией.

В задачу диспансерного обслуживания больных Г. входит: учет и выявление больных Г., периодическое мед. и лабораторное обследование их, проведение профилактики и лечение кровотечений и их осложнений. На больного Г., взятого на диспансерное обслуживание, заполняется специальная карта пробанда (история болезни), содержащая паспортные, краткие анамнестические и генетические сведения, а также данные, отражающие состояние больного: форма Г., тяжесть течения, групповая и резус-принадлежность крови, наличие в крови антител к клеткам крови, гемограммы, коагулограммы, рентгенограммы суставов и костей.

Каждому больному Г. выдается «Книжка больного гемофилией», где указывается группа крови, ее резус-принадлежность, форма Г., ее тяжесть, проводимые леч.-проф, мероприятия и рекомендации на случай обострения.

Помимо гематол. отделений, леч.-проф. работу проводят центры гемофилии на базе ин-тов гематологии и переливания крови, а также на базе республиканских, областных и городских б-ц.

Центры гемофилии осуществляют леч.-проф., консультативную, организационно-методическую и научно-исследовательскую работу. Научные исследования направлены на разработку и внедрение в практику леч. учреждений новых эффективных методов и средств профилактики и лечения больных гемофилией.

В некоторых странах для больных Г. детей созданы специальные школы, в которых, кроме общего образования, они получают навыки к посильной профессии.

Леч. гимнастика и физиотерапия в комплексе со специфической терапией укрепляют мышечную и костно-суставную системы, предупреждают рецидивы геморрагий.

Библиография: Абeзгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей. Л., 1970; Баркаган 3. С., Суховеева Е. Я. и Городецкая H. М. К клинической и гематологической характеристике гемофилии В (болезни Криймаса), Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 4, №8, с. 13, 1959; Баркаган 3. С. и др. К проблеме хирургического лечения больных гемофилией со специфическими циркулирующими ингибиторами гемокоагуляции, там же, т. 16, № 4, с. 33, 1971; Г р о з д о в Д. М. й П а ц и о-р а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, с. 130, М., 1962; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; М и-накова Л. В, Салтыкова 3. А. и Тарасов а Л. Н. Получение и лабораторное изучение концентрата факторов свертывания крови PPSB, Пробл, гематол. и перелив.крови, т. 18, .№ 2, с. 46, 1973; Наследственные нарушения свертывания крови, ttep."C англ., ВОЗ, Женева, 1975; H о в и к о в а Э. 3. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови, с. 195, М., 1967; Плющ О. П. и д pi: Профилактика осложнений у детей * страдающих гемофилией А, Педиатрия, JSS 8, с. 46, 1972; P у т б e р г Р. А. и1 А н д р e e в Ю: H. Значение уровня фактора VIII в крови при оперативных вмешательствах у больных гемофилией А, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 17, № 5, с. *30, 1972; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., -1974, bibliogr.; diagnosis of bleeding disorders, ed. by C. A,. Owen a. ,o,.t Boston, 1975; Green D. k. S m i t h N. J. Hemophilia current concepts in management, Med. Clin. N. Amer., v. 56, p. 105, 1972; Hae-mophiiia, research, clinical and psychosocial aspects, ed. by E. Deutsch a. H. W. Pilgerstorfer, Stuttgart - N. Y., 1*971; National hemophilia foundation, Hemophilia and hemophilioid diseases, International symposium, ed. by K. M. Brinkhous, N. Y., 1957; R a b i n e r S. F. a. Telfer: М. C. Home transfusion for patients with ;hemophilia A, New Engl. J. Med;, v. 2S3, p. 1011,1970; Recent advances in hemophilia, ed. by L. M. Aledort, N. Y., 1975; . S t о r t i E. e ed. La sinoviectomia neiremofilia, Gazz. sanit., v. 40> > p. £29, 1969; V o s s D. Therapie und -Prophyla*xe der Hamophilie, Padiat.. . Prax., Bd 10, S. 462, i971;- W i n t rjo b e M. M. a. o. Clinical hematology, Philadelphia, 1974i Антигемофильные препараты -Б л,"и-н о в а М. А. и П а п у ш Н. Д. Получение очищенного препарата антигемофйль-ного глобулина и изучение его свойств, в кн.: Совр, пробл.’’гематол. и перелив., крови, под ред. А; Е. Киселева, с. 324, М., 1968; Casillas G., S i m о n e 11 i G: a. Pavlovsky A. Fractionation of fibrinogen and factor VIII Ъу means of a sulphonamid derivative, Coagulation, v. 2, p. 141, 1969; Dike G; W. R., Bi dwell E. a. Rizza C. R. The preparation and clinical use of a new concentrate containing factor IX, protrombin and factor X and of a separate concentrate containing factor VII, Brit. J. Haemat., V...22, p. 469, 1972; Soulier J. P. a: o. The therapeutic use of fraction P. ,P. S: B., Bibl. haemat. (Basel), v. 29, p. 1127, 1968.

П. И. Покровский; Э. 3. Новикова (рент.), Ю. H. Токарев (ген.), А. А. Фром, Ю. Н. Андреев (препараты).

Гемофилия – тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся нарушениями свертываемости крови. Название недуга произошло от греческих слов «кровь» и «любовь». Его основным симптомом являются частые кровотечения, которые очень трудно остановить. Ген гемофилии связан («сцеплен») с половыми хромосомами, с которыми и передается. В истории известны случаи заболевания гемофилией у мужчин королевского рода, самый известный пациент - сын царя Николая Второго и царицы Александры - цесаревич Алексей.

Причины гемофилии и механизм наследования

Страдают гемофилией преимущественно мужчины. Женщины заболевают редко и только в том случае, когда мать является носителем гена, а отец страдает гемофилией. В основном они только передают аномальную хромосому своим детям. Если у такой женщины родится девочка, она также станет носительницей патологического гена, в то время как сын может появиться на свет уже больным.

Известной носительницей гена гемофилии была английская королева Виктория (1819 - 1901). Она передала заболевание своим детям Алисе и Леопольду. Принцесса Алиса в свою очередь родила Аликс Гессен-Дармштадтскую, будущую русскую царицу Александру Федоровну. Сын царя Николая Второго и принцессы Аликс Алексей был болен гемофилией.

Генеалогическое древо королевы Виктории с информацией о носителях гена гемофилии и заболевших

Механизм передачи заболевания зависит от того, кто является носителем аномальной хромосомы – мужчина или женщина. Каждая мужская клетка содержит два вида хромосом – X и Y. В женских клетках присутствуют две X-хромосомы, одна из которых и может быть аномальной. Это дает 50% вероятность, что женщина передаст ее своим детям.

У семейной пары, в которой муж болен гемофилией, а жена не является носительницей патологического гена, сыновья рождаются здоровыми, так как они получают от матери здоровую X – хромосому и от отца только Y – хромосому. В то время как дочери, появившиеся в таком браке, наследуют больную X- хромосому от отца и здоровую – от матери. В результате чего становятся очередными кондукторами (носительницами) аномального гена.

Гемофилия может передаваться по наследству от деда к внуку через мать –носительницу аномальной хромосомы или в редких случаях возникать спонтанно (спорадическая мутация гена) при некоторых заболеваниях. Историей не представлены данные о том, каким образом королева Виктория унаследовала недуг; свидетельств тому, что ее отцом на самом деле был не Эдуард, принц Кентский, не найдено. Таким образом, можно считать, что в этом случае гемофилия, от которой позже страдал цесаревич Алексей, возникла спонтанно.

В любом случае, однажды проявившаяся в семье гемофилия будет в дальнейшем передаваться по наследству, как это произошло в королевской семье. Из-за этого болезнь имеет несколько альтернативных образных названий: «царская болезнь», «болезнь королей». В начале XX века медицина не была столь развита, как в наше время, поэтому больной гемофилией буквально ходил по лезвию ножа. Любое, даже незначительное кровотечение могло стоить мальчику жизни. Но при соблюдении некоторых предосторожностей человек мог жить почти так же, как здоровый. К примеру, Вальдемар, правнук королевы Виктории, прожил с этим редким недугом 56 лет.

Классификация гемофилии

В механизме свертывания крови у здорового человека участвуют 12 факторов: 12 белков, которые обозначены латинскими цифрами от I до XII. Отсутствие или снижение уровня одного из них в крови приводит к нарушению свертываемости крови.

Ранее выделяли три типа наследственной гемофилии:

• гемофилия А (классическая – нехватка VIII фактора – антигемофильного глобулина);
• гемофилия В (болезнь Кристмаса – дефицит IX фактора – тромбопластина плазмы);
• гемофилия С (очень редкая форма – недостаток компонента XI фактора – предшественника тромбопластина плазмы крови).

В связи с тем, что симптомы гемофилии С и способ наследования значительно отличаются от первых двух типов, ее исключили из классификации и отнесли к редким коагулопатиям: группе заболеваний с нарушениями свертываемости крови, вызванными различными причинами.

По степени тяжести гемофилию можно разделить на три формы:

• легкая – кровотечения проявляются только при хирургических операциях или в результате полученных травм;
• средняя – симптомы заболевания (обширные гематомы и кровотечения после травм) возникают в раннем возрасте;
• тяжелая – болезнь дает о себе знать с первых дней жизни ребенка.

Симптомы гемофилии

При гемофилии кровь теряет способность к свертыванию.

Проявления гемофилии могут возникнуть у ребенка любого возраста. Даже у детей первых дней жизни – в виде родовой кефалогематомы, кровотечения из пуповины или подкожных и внутрикожных гематом. У детишек до года могут возникать кровотечения при .

Но чаще всего симптомы заболевания в первые месяцы жизни практически незаметны из-за того, что в молоке матери содержатся вещества, поддерживающие нормальную свертываемость крови у малыша.

В большинстве случаев признаки гемофилии проявляются после года, когда ребенок учится ходить, и неизбежно возникают первые травмы. В это время можно наблюдать начальные симптомы гемофилии:

• появление после падения обширных и болезненных гематом, которые плохо рассасываются;
• длительные кровотечения, не соответствующие тяжести травмы: например, их могут спровоцировать порезы, ссадины или мелкие медицинские процедуры, такие, как взятие крови из пальца или уколы;
• кровотечения из десен при прорезывании или удалении зуба;
• носовые кровотечения, часто появляющиеся без видимой причины.

Со временем у ребенка проявляются новые симптомы:

• проблемы с пищеварением;
• повышение температуры тела без видимых причин;
• кровь в моче и кале;
• гемартрозы (кровоизлияния в суставы) крупных суставов: тазобедренных, коленных, локтевых, плечевых. Они сопровождаются болью, отечностью, повышением температуры тела и ограничением подвижности сустава. При первичном поражении эти явления спустя некоторое время проходят полностью, но при повторяющихся кровоизлияниях сустав может постепенно деформироваться.

Часто сильные кровотечения начинаются не сразу после травмы, а спустя 6-12 часов. Это связано с тем, что в момент травмирования начинающееся кровотечение останавливают тромбоциты, которые находятся в крови в неизменном количестве даже в случаях заболевания гемофилией.

Осложнения гемофилии

В результате кровотечений может появиться ряд осложнений:

• параличи, гангрена (из-за сдавливания обширной гематомой нервных окончаний и крупных сосудов);
• тяжелые (из-за обильных кровотечений в результате травм или хирургических операций);
• острая дыхательная недостаточность (из-за механической непроходимости дыхательных путей, возникшей в результате кровотечения из слизистой гортани);
• тяжелые поражения нервной системы и даже летальный исход (из-за кровоизлияний в головной и спинной мозг, а также в мозговые оболочки);
• (снижение количества тромбоцитов);
• асептический некроз тканей и декальцинация костей () из-за частых кровоизлияний в костную ткань.

Ошибочно считается, что пациент может умереть от наружного кровотечения. Это возможно в редких случаях. Наиболее опасными для жизни являются внутренние кровотечения, полученные в результате травм.

Чем раньше диагностировано заболевание у ребенка и начато лечение, тем реже возникают осложнения.

Диагностика гемофилии

Диагностика заболевания проводится в три этапа:

• сбор анамнеза: информации о проявлении подобных симптомов в семье и жалоб матери на состояние ребенка;
• лабораторные анализы крови, где ведущим показателем является увеличенное время свертываемости крови, а также образец плазмы, в котором отсутствует или уменьшен уровень хотя бы одного фактора свертываемости;
• клинические симптомы заболевания.

При постановке диагноза врачу необходимо провести дифференциальную диагностику с тромбоцитопенической пурпурой, болезнью Виллебранда и тромбастенией Гланцманна.

Лечение гемофилии

Гемофилия – заболевание, сопровождающее ребенка пожизненно. Совершенно избавиться от нее невозможно. Лечение сводится к остановке возникших кровотечений и ликвидации их последствий.

Способ лечения заболевания напрямую зависит от типа гемофилии. Пациенты получают недостающий компонент свертываемости крови с помощью внутривенных инъекций.

Перед началом лечения ребенка должны осмотреть специалисты: педиатр, гематолог, стоматолог, ортопед и психолог. Все вместе они составят индивидуальную схему лечебного курса с учетом типа гемофилии и степени тяжести процесса.

При гемофилии типа А назначается заместительная терапия. В кровь вводится недостающий VIII фактор путем вливания ребенку свежезаготовленной цитратной крови или прямого переливания крови (донором должен являться кто-то из родственников). Консервированная кровь для переливания в данном случае не подходит, т.к. необходимый глобулин при длительном хранении разрушается.

В лечении гемофилии типа А применяются также антигемофильный глобулин, антигемофильная плазма и крио-преципитат – антигемофильный глобулин, приготовленный из свежезамороженной крови человека. Введенные струйно, эти препараты проявляют отличный гемостатический (кровоостанавливающий) эффект.

При лечении гемофилии В разрешено пользоваться законсервированной кровью, так как факторы IX и XI не разрушаются в результате хранения.

В период обострения заболевания ребенку необходим строгий постельный режим до стабилизации его состояния.

В случаях незначительных наружных кровотечений рекомендуется пользоваться гемостатической губкой, фибриновой пленкой и даже женским молоком, которое богато тромбопластином.

При гемартрозах врач назначает консультацию хирурга-ортопеда. Основное лечение направлено на полное обездвиживание сустава на 2-3 дня, прикладывание холода. При массивном кровоизлиянии проводится пункция сустава и введение гидрокортизона. Через несколько дней назначают легкий массаж мышц поврежденной конечности, осторожно приступают в занятиям лечебной физкультурой и физиотерапевтическим процедурам. И только в крайних случаях показано хирургическое лечение сустава.

Профилактика гемофилии

С целью лечения и профилактики гемофилии используют введение в организм больного ребенка недостающего фактора свертываемости или иных препаратов крови.

Хотя болезнь считается неизлечимой, медицина может поддерживать удовлетворительное состояние здоровья ребенка-гемофилика.

В первую очередь необходима профилактика кровотечений. Это достигается путем своевременного вливания недостающего фактора свертываемости крови, что предотвращает кровоизлияния в мышцы и суставы.

Все дети обязательно находятся на диспансерном учете у педиатра и имеют документ, где указан тип гемофилии, способ ее лечения и результат.

Родители должны знать, как правильно ухаживать за ребенком, чтобы он не чувствовал себя некомфортно дома и среди сверстников. Также они обязаны уметь оказать в случае необходимости.

При гемофилии необходимо обогащать пищу ребенка витаминами, а также солями кальция и фосфора.

Гемофилия – заболевание наследственное, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола.

Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т.п.

Что это такое?

Гемофилия — наследственное заболевание крови, которое вызвано врожденным отсутствием или уменьшением количества факторов свертывания крови. Болезнь характеризуется нарушением свертываемости крови и проявляется в частых кровоизлияниях в суставы, мышцы и внутренние органы.

Данное заболевание встречается с частотой 1 случай на 50000 новорожденных, причем гемофилия А диагностируется чаще: 1 случай болезни на 10000 человек, а гемофилия В – реже: 1:30000-50000 жителей мужского пола. Наследуется гемофилия по рецессивному признаку, связанному с Х-хромосомой.

В 70% случаев гемофилия характеризуется тяжелым течением, неуклонно прогрессирует и приводит к ранней инвалидизации больного. Самый известный больной гемофилией в России - это цесаревич Алексей, сын Александры Федоровны и царя Николая II. Как известно, заболевание досталось семье российского императора от бабушки его жены, королевы Виктории. На примере этой семьи часто изучают передачу недуга по генеалогической линии.

Причины

Причины гемофилии достаточно изучены. Обнаружены характерные изменения одного гена в Х-хромосоме. Установлено, что именно этот участок ответственен за производство необходимых факторов свертывания, специфических белковых соединений.

Ген гемофилии не возникает в Y-хромосоме. Это значит, что достается он плоду от материнского организма. Важной особенностью является возможность клинических проявлений только у лиц мужского пола. Наследственный механизм передачи заболевания называют «сцепленным» в семье с полом. Аналогичным образом передаются дальтонизм (потеря функции различения цветов), отсутствие потовых желез. На вопрос о том, в каком поколении произошла мутация гена, постарались ответить ученые, обследовав матерей мальчиков с гемофилией.

Оказалось, что от 15 до 25% мам необходимого повреждения Х-хромосомы не имели. Это говорит о возникновении первичной мутации (спорадические случаи) при формировании эмбриона и означает возможность заболевания гемофилией без отягощенной наследственности. В последующих поколениях болезнь будет передаваться как семейная.

Конкретной причины изменения генотипа ребенка не выявлено.

Классификация

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).

Гемофилия A	рецессивная мутация в X-хромосоме, вызывает недостаточность в крови необходимого белка - так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80-85 %
Гемофилия B	рецессивная мутация в X-хромосоме - недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
Гемофилия C	аутосомный рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин, так и у женщин) - недостаточность фактора крови XI, известна в основном у евреев-ашкеназов. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.

Гемофилия бывает трех форм, в зависимости от тяжести заболевания:

Насторожить родителей должны часто появляющиеся кровотечения дыхательных путей у ребенка. Возникновение крупных гематом при падении и малозначимых травмах также являются тревожными симптомами. Подобные гематомы обычно увеличиваются в размере, опухают, при касании такого синяка ребенок испытывает болезненные ощущения. Исчезают гематомы достаточно долго - в среднем до двух месяцев.

Гемофилия у детей до 3 лет может проявляться в виде возникновения гемартрозов. Чаще всего при этом, страдают крупные суставы - тазобедренный, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, лучезапястные. Внутрисуставным кровотечениям сопутствует сильный болевой синдром, нарушения двигательных функций суставов, их отечность, увеличение температуры тела ребенка. Все эти признаки гемофилии должны привлечь внимание родителей.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.

Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.

Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.

Признаки гемофилии

Клиника гемофилии – это образование кровоизлияний в различных органах и тканях. Тип кровоточивости – гематомный, это значит, что кровоизлияния имеют большой объем, болезненны и имеют отсроченный характер.

Кровоизлияние может образовываться через 1-4 часа после травмирующего воздействия. Сначала реагируют сосуды (спазм) и тромбоциты (свертывающие клетки крови). И сосуды и клетки крови при гемофилии не страдают, функция их не нарушена, поэтому вначале кровотечение останавливается. Но затем, когда приходит очередь образования плотного тромба и окончательной остановки кровотечения, в процесс вступает неполноценное плазменное звено свертывающей системы крови (плазма содержит дефектные факторы свертывания) и кровотечение возобновляется.

Так образуются все нижеперечисленные патологические состояния, присущие гемофилии.

Гематомы различной локализации

Самым частым (до 85-100% болеющих) проявлением гемофилии у детей являются гематомы мягких тканей, возникающие спонтанно или при незначительном воздействии. Сила воздействия и размер последующей гематомы часто несопоставим для взгляда постороннего человека. Гематомы в тканях могут осложниться нагноением и сдавлением соседних тканей.

Гематомы могут возникать в коже, мышцах, распространяться на подкожную жировую клетчатку.

Гематурия

Гематурия – это выделение крови с мочой, грозный симптом, свидетельствующий о нарушении функционирования почек либо повреждениях мочеточника, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала). Если есть склонность к камнеобразованию, то необходимо регулярно наблюдаться у уролога с целью предотвратить образование камней и травматизацию слизистых.

Гематурия чаще наблюдается у детей старше 5 лет. Провоцирующим фактором может являться также травма поясничной области, ушибы, которые здоровому ребенку не нанесут ущерба, здесь могут стать фатальными.

Гемартрозы

Гемартрозы – это кровоизлияния в суставы, которые чаще наблюдается у больных гемофилией детей от 1 до 8 лет. Преимущественно страдают крупные суставы, особенно коленные и локтевые, реже тазобедренные плечевые.

• Острый гемартроз – это впервые возникшее состояние с бурной клиникой.
• Рецидивирующий гемартроз – это частые, повторные кровоизлияния в один и тот же сустав.

Частота и локализация кровоизлияний в суставы зависит от тяжести гемофилии и вида физической нагрузки:

• При быстром беге и прыжках могут образовываться симметричные гематомы в коленных уставах.
• При падении на какую-либо сторону – гемартроз с соответствующей стороны.
• При нагрузке на пояс верхних конечностей (подтягивание, вис, отжимания и другие виды активности, связанные с работой рук и плечей) – часты кровоизлияния в локтевые и плечевые суставы, мелкие суставы кистей. Пораженный сустав увеличивается в объеме, наблюдается отек, болезненность при ощупывании и движении.

Гемартрозы без лечения, особенно рецидивирующие, могут осложняться нагноением содержимого суставной капсулы, а также организацией (перерождением в рубцовую ткань) и формированием анкилоза (негнущегося неподвижного сустава).

Геморрагическая экзантема

Геморрагическая экзантема – это сыпь различной величины и выраженности, возникающая на коже спонтанно либо при механическом воздействии. Зачастую, воздействие минимальное, к примеру, измерение артериального давления или следы резинок на одежде и белье.

В зависимости от тяжести заболевания сыпь может проходить самостоятельно при соблюдении щадящего режима и отсутствии травматизации, а может распространяться и превращаться в гематомы мягких тканей.

Повышенная кровоточивость при вмешательствах

Для детей, больных гемофилией, опасны любые посторонние инвазивные вмешательства. Инвазивные вмешательства – это те, где предполагается прокол, надрез или любое другое нарушение целостности тканей: инъекции (внутримышечные, внутри- и подкожные, внутрисуставные в редких случаях), операции, удаление зубов, проведение скарификационных аллергопроб и даже забор крови на анализ из пальца.

Кровоизлияния в головной мозг

Кровоизлияние в головной мозг или геморрагический инсульт – это тяжелое состояние, с неутешительным прогнозом, иногда бывает первым проявление гемофилии в раннем детском возрасте, особенно при наличии травмы головы (падение с кроватки и так далее). Нарушается координация движений, характерны параличи и парезы (неполный паралич, когда конечность двигается, но крайне вяло и некоординированно), возможно нарушение самостоятельного дыхания, глотания, развитие комы.

Желудочно-кишечные кровотечения

В случае тяжелого течения гемоглобина и выраженной недостаточности факторов свертывания (чаще при сочетанном дефиците VIII и IX факторов) следы крови можно заметить уже при первых срыгиваниях после кормления малыша. Чрезмерно твердая пища, проглатывание детьми мелких предметов (особенно имеющих острые грани или выступы) способны травмировать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Как правило, если в рвотных массах или при срыгивании выявляется свежая кровь, то повреждение нужно искать на слизистой оболочке пищевода. Если рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», то источник кровотечения в желудке, кровь успела среагировать с соляной кислотой, и образовался солянокислый гематин, который и имеет характерный вид.

В случае источника кровотечения в желудке может также наблюдаться наличие черного, чаще жидкого, дегтеобразного стула, который называется «мелена». При наличии свежей крови в кале ребенка можно заподозрить кровотечение из самых нижних отделов кишечника – прямой и сигмовидной кишок.

Сочетанные клинические синдромы

Гены, кодирующие развитие дальтонизма и гемофилии, расположены в Х-хромосоме на очень близком расстоянии, поэтому нередки случаи их совместного наследования. При рождении дочери, заболевание не развивается в клиническую форму, но в 50% случаев дочь становится носительницей патологического гена. Мальчик, рожденный в браке мужчины-дальтоника и здоровой женщины, на 50% имеет вероятность быть дальтоником, если же мать-носительница дефектного гена, а отец болен (дальтонизм или дальтонизм вместе с гемофилией), то рождение больного мальчика составляет 75%.

Диагностика

В диагностике заболевания должны принимать участие специалисты разного профиля: неонатологи в родильном отделении, педиатры, терапевты, гематологи, генетики. При появлении неясных симптомов или осложнений привлекаются консультации гастроэнтеролога, невролога, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача и других специалистов.

Признаки, выявленные у новорожденного, должны быть подтверждены лабораторными методами исследования свертываемости.

Определяют измененные показатели коагулограммы:

• времени свертывания и рекальцификации;
• тромбинового времени;
• активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• проводятся специфические тесты на тромбиновый потенциал, протромбиновое время.

Диагностика включает изучение:

• тромбоэластограммы;
• проведение генетического анализа на уровень D-димера.

Диагностическое значение имеет снижение уровня показателей до половины нормы и более.

Гемартрозы обязательно обследуют с помощью рентгенографии. Гематомы с подозрением на забрюшинную локализацию или внутрь паренхиматозных органов требуют проведения ультразвукового исследования. Для выявления заболеваний и повреждений почек делают анализ мочи и УЗИ.

Лечение гемофилии

Группе генетиков удалось вылечить лабораторных мышей от гемофилии при применении генотерапии. Учёные для лечения использовали аденоассоциированные вирусы (AAV).

Принцип лечения гемофилии заключается в вырезании мутированной последовательности ДНК с помощью фермента, носителем которого является AAV, и последующей вставке в это место здорового гена уже вторым вирусом AAV. Фактор свёртывания IX кодируется геном F9. Если исправить последовательность F9, то фактор свёртывания начнёт вырабатываться в печени, как у здоровой особи.

После генотерапии у мышей уровень фактора в крови вырос до нормы. За 8 месяцев не было выявлено никаких побочных эффектов.

Лечение проводится во время кровотечения:

1. гемофилия А - переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат;
2. гемофилия В - свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания;
3. гемофилия С - свежезамороженная сухая плазма.

Профилактика

Причины гемофилии таковы, что избежать их какими-либо мерами не получится. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в посещении женщиной во время беременности медико-генетического центра для определения гена гемофилии в Х-хромосоме.

Если диагноз уже поставлен, то необходимо выяснить, что это за болезнь, чтобы знать, как себя вести:

1. Обязательно необходимо стать на диспансерный учет, придерживаться здорового образа жизни, избегать физических нагрузок и травм.
2. Положительное воздействие на организм может оказать плавание, лечебная физкультура.

На диспансерный учет ставят еще в детстве. Ребенок с таким диагнозом получает освобождение от прививок и занятий физкультурой из-за опасности травм. Но физические нагрузки в жизни больного не должны отсутствовать. Они необходимы для нормального функционирования организма. Каких-то особых требований к питанию ребенка, страдающего гемофилией, нет.

При простудных заболеваниях нельзя давать Аспирин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение. Нельзя также ставить банки, так как они могут вызвать кровотечение в легких. Можно использовать отвар душицы и лагохилуса. Родственники больного также должны знать, что такое гемофилия, пройти обучение по оказанию медицинской помощи при появлении кровотечения. Некоторым больным раз в три месяца назначают инъекции концентрата фактора свертываемости.

Общество больных гемофилией

Во многих странах мира, в частности, и в России, созданы специальные общества для больных гемофилией. Эти организации объединяют больных гемофилией, членов их семей, врачей-специалистов, ученых, изучающих данную патологию и просто лиц, желающих оказать какую-либо помощь больным гемофилией. В Интернете существуют сайты данных сообществ, на которых любой желающий сможет найти подробную информацию о том, что такое гемофилия, ознакомиться с правовыми материалами по данному вопросу, пообщаться на форуме с людьми, страдающими этой патологией, обменяться опытом, спросить совета, при необходимости – получить моральную поддержку.

Кроме того, на сайтах обычно размещен перечень ссылок на отечественные и зарубежные ресурсы – фонды, организации, информационные сайты – со схожей тематикой, дающих посетителю возможность всесторонне ознакомиться с проблемой гемофилии или познакомиться с людьми, страдающими данной патологией, проживающими в его регионе. Создатели подобных сообществ организовывают специальные конференции, «школы» для больных, всевозможные социальные мероприятия, в которых может принять участие каждый больной гемофилией.

Поэтому, если вы, ваш родственник или друг страдаете гемофилией, рекомендуем вам стать членом подобного общества: там вы наверняка обретете поддержку и помощь в борьбе с таким серьезным заболеванием.