Лечение отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки - это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются.

Содержание

Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Для этих целей используется энергия лазерного излучения либо воздействие низких температур (криотерапия).
Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

Методы хирургии отслойки сетчатки:

• экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры;

• эндовитреальные, когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока.

Пломбирование склеры

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным).В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Баллонирование склеры

Особым видом хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования. Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.
Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

Витрэктомия

Трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канал, через который в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой). При необходимости, во время операции витреотом может быть заменен на любой другой эндовитреальный инструмент (шпатель, пинцет, ножницы и др.).
Проводя эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться.

ПФОС

Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС - перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку.После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела.

Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие , повышение внутриглазного давления и др.).

www.niigb.ru

Витреоретинальная хирургия - наиболее сложное и вместе с тем наиболее перспективное направление хирургической офтальмологии, представляющее собой комбинированное хирургическое вмешательство, которое проводится на сетчатке и стекловидном теле.

К методам витреоретинальной хирургии относятся витреоэктомия и эписклеральное пломбирование, которые могут быть проведены как самостоятельные оперативные вмешательства, так и в комбинации друг с другом. Основная цель любой витреоретинальной операции — предотвратить неизбежную утрату зрительных функций у пациента с патологией сетчатки и стекловидного тела и восстановить нормальную анатомию глаза.

("витреум" — стекловидное тело; "эктомия" — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми.

Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика. Стандартная трехпортовая методика витреоэктомии используется для лечения таких тяжелых заболеваний органа зрения, как:

• пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, тракционным макулярным отеком;
• макулярное отверстие, макулярный разрыв ;
• витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
• внутриглазная инфекция (эндофтальмит, тяжелый увеит);
• вывих хрусталика в стекловидное тело, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после удаления катаракты;
• рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
• тяжелая травма глаза, сопровождающаяся кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, внутриглазными инородными телами.

Трехпортовая витреоэктомия	Витреоэктомия. Схема	ВРХ при гемофтальме

После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся, например сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости или силиконовое масло.

Введение внутрь глаза стерильного воздуха или газо-воздушной смеси проводится с целью тампонады сетчатки и удержания ее в физиологичном положении, или, например, для закрытия макулярного отверстия (макулярного разрыва). При тампонаде полости стекловидного тела воздухом или газом зачастую требуется соблюдение в течение некоторого времени после операции определенного положения головы. Воздух и газо-воздушная смесь самостоятельно резорбируются, замещаясь собственной внутриглазной жидкостью, в течение 2 — 3 недель.

Перфторорганическое соединение (ПФОС), "тяжелая вода" — перфторорганическая жидкость, которая по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, расправляя, разглаживая и прижимая ее к сосудистой оболочке, например при операциях по поводу отслойки сетчатки. Основной недостаток в использовании "тяжелой воды" при проведении витреоэктомии — кратковременный срок тампонады ею полости стекловидного тела, максимум 10-14 дней, на более длительный срок оставлять "тяжелую воду" в глазу нежелательно. Поэтому при лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее перфторорганической жидкостью к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера. С помощью эндолазерной коагуляции сетчатки или транссклеральной криоретинопексии сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.

Тампонада полости стекловидного тела газом	Витреоэктомия завершается введением ПФОС

В некоторых случаях требуется длительная тампонада полости стекловидного тела. Тогда применяется жидкое силиконовое масло. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, практически интактная для внутриглазных структур. Глаз, заполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее постепенно восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Длительность тампонады полости стекловидного тела силиконом составляет 2 — 4 месяца, по окончанию которых силиконовое масло можно безопасно удалить.

Витреоретинальная хирургия при заболеваниях сетчатки в подавляющем большинстве случаев проводится только в объеме витреоэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, когда витреоэктомия выполняется в сочетании с операцией эписклерального пломбирования.

Эписклеральное пломбирование

Эписклеральное пломбирование является одним из широко используемых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. При эписклеральном пломбировании с помощью пломбировочного материала (имплантата) создается вдавления склеры в проекции ретинального разрыва с максимальным сближением сетчатки с сосудистой оболочкой, с последующим слипчивым воспалением вокруг дефекта сетчатки и формированием здесь хориоретинального рубца.

Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры и может быть дополнено дренированием субретинальной жидкости и пневморетинопексией.

Отслоение сетчатки с ретинальным разрывом	Эписклеральное пломбирование. Сетчатка прилежит

Для образования хориоретинальной спайки эписклеральное пломбирование сочетают с криоретинопексией, диатермокоагуляцией в ходе оперативного вмешательства или лазерной коагуляцией сетчатки в раннем послеоперационном периоде.

Эписклеральная хирургия с применением различных пломбировочных материалов сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, но может быть использована и в комбинации с витреоэктомией.

Витреоретинальная хирургия в Клинике Федорова

Все технологии и расходные материалы, применяемые в современной витреоретинальной хирургии, — это лишь инструменты для решения одной главной задачи — восстановления зрения при тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела. В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими по зрению заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными. Но поскольку задействовано много переменных, то только после осмотра витреоретинальный хирург сможет дать Вам реалистичное представление о тактике и методах хирургического лечения, результатах предстоящей витреоретинальной операции и прогнозе восстановления зрительных функций в реабилитационном периоде.

Современная витреоретинальная хирургия характеризуется очень высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении 6-18 месяцев. У большинства оперируемых наших пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.

Исследования достоверно показывают, что около 80-90% пациентов Клиники Федорова отмечают значительное улучшение зрения после проведенной витреоретинальной хирургии. В 10-20% случаев острота зрения после витреоретинальной операции составляет менее 0,3 по таблице для проверки зрения. Такой уровень зрительных функций получил название «амбулаторное зрение». Данный термин означает достаточно высокую остроту зрения для визуализации объектов с близкого расстояния, что позволяет пациентам передвигаться в знакомой обстановке, но вероятность восстановления способности к чтению при этом довольно низкая. Тем не менее, более чем у 50% оперированных пациентов острота зрения составляет 0,5 и выше по таблице для проверки зрения, что достаточно даже для управления автомобильным транспортом.

Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для каждого конкретного глаза и для каждого конкретного пациента.

Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, нам удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.

Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.

Основной задачей при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрыва очагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.

Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки , является их своевременность, поскольку длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки , гибели зрительных нейронов.

Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры ) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока ).

Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры ). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки , а жидкость, скопившаяся под сетчаткой , постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки .

В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации ) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

В настоящее время в качестве основного материала для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка . Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.

Техника операции заключается в следующем: после точной локализации места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере . Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва .

Процедура локализации разрыва : при помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока , одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки

Проведение «матрасного» шва для подшивания силиконового имплантата

В зависимости от вида разрыва (клапанный или дырчатый), локализации , количества и расположения разрывов относительно друг друга и множества других факторов, в каждом конкретном клиническом случае положение пломбы (или, соответственно, нескольких пломб) может быть различным: радиальным (радиальное пломбирование склеры ), секторальным (секторальное пломбирование склеры ) и циркулярным (циркулярное пломбирование склеры или циркляж ).

Варианты экстрасклерального пломбирования : а) секторальная пломба из монолитного силикона с циркляжем силиконовой лентой, б) радиальное пломбирование силиконовой губкой

При большом количестве субретинальной жидкости , производят ее удаление через небольшое отверстие, создаваемое в склере (дренирование субретинальной жидкости ).

Проведение дренирования субретинальной жидкости

Дополнительно может потребоваться введение в полость стекловидного тела воздуха или специального расширяющегося газа (пневморетинопексия ). В этом случае, в течение нескольких дней, пока происходит рассасывание газового пузыря, за счет нарушения хода световых лучей в оптической системе глаза, зрение будет оставаться низким.

Пневморетинопексия с одновременным выпусканием субретинальной жидкости

Заключительный этап операции. На конъюнктиву наложены швы

После операции могут развиться следующие осложнения:

А. В раннем послеоперационном периоде.

• Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
• Отслойка сосудистой оболочки;
• Подъем внутриглазного давления;
• Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
• Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
• При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

Б. В позднем послеоперационном периоде.

• Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
• Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки , приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки ) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
• Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
• Формирование катаракты ;

В. Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки .

• Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины: а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки ; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки , либо сформировались новые.
• Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия ). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку , что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

Операция баллонирования склеры

Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки . После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склеры менее травматично, чем пломбирование , однако, показания для последней операции значительно шире.

Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки

В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия . Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства.

При выполнении доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома .

Витреотом представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, который движется либо вверх-вниз (возвратно-поступательный тип витреотома ), либо колеблется из стороны в сторону (осциляторный тип витреотома ) с очень большой частотой. Инструмент позволяет проводить рассечение внутриглазных тканей и одновременно проводить удаление (аспирацию) содержимого полости стекловидного тела . При необходимости, во время операции вместо витреотома можно использовать другие эндовитреальные инструменты (ножницы, пинцеты, шпатели и т.д.).

При проведении эндовитреального вмешательства осмотр полости стекловидного тела и сетчатки хирург осуществляет через зрачок с помощью операционного микроскопа; на роговице при этом находится специальная контактная линза. Используя контактные линзы с широким полем обзора и ряд специальных хирургических приемов, во время операции можно осмотреть всю полость стекловидного тела и сетчатку вплоть до крайней периферии.

Поскольку при выполнении любой эндовитреальной операции производится удаление стекловидного тела , вмешательство называется витрэктомией (vitreum – стекловидное тело , ectomia – удаление, вырезание). Полное название операции – трансцилиарная (т.е., проводимая через цилиарное тело ) витрэктомия .

Показаниями для проведения витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки являются:

• Гигантские разрывы сетчатки и отрывы ее от зубчатой линии на большом протяжении;
• Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с формированием фиксированных складок сетчатки на протяжении более чем 3/4 окружности глазного дна (по классификации ПВР стадия С3 и выше);
• Заднее расположение разрыва сетчатки (особенно большого), когда экстрасклеральное пломбирование существенно затруднено в техническом отношении. Кроме того, пломба, находящаяся в области заднего полюса, оказывает негативное влияние на макулярную область: приводит к деформации сетчатки , образованию складок, формированию преретинальных (расположенных перед сетчаткой) мембран, ускоряет развитие пролиферативной витреоретинопатии и др.;
• Разрыв сетчатки , сочетающийся с гемофтальмом (кровоизлияние в стекловидное тело ).

Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. С целью снятия существующих тракций на сетчатку в зоне разрывов , эти области тщательно обрабатываются витреотомом , удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и не позволяют ей прилечь на место.

Витрэктомия . Удаление эпиретинальной мембраны в области разрыва сетчатки при помощи эндовитреального пинцета

При старых отслойках с выраженной пролиферативной витреоретинопатией ткань сетчатки иногда бывает изменена настолько, что ей невозможно придать прежнюю форму и приложить к подлежащим оболочкам без проведения послабляющих периферических разрезов (периферическая ретинотомия ).

Для облегчения манипуляций с сетчаткой во время операции широко используют перфторорганические соединения (ПФОС ) – так называемую «тяжелую воду». ПФОС представляют собой бесцветные прозрачные жидкости с удельным весом 1,7-2,0. За счет своей тяжести пузырь ПФОС всегда располагается на глазном дне , придавливая сетчатку к подлежащим тканям и расправляя ее.

Удаление субретинальной жидкости производится специальным инструментом – экструзионной канюлей непосредственно через разрыв сетчатки . После удаления субретинальной жидкости сетчатка расправляется при помощи ПФОС . Затем производится лазеркоагуляция зон разрывов с помощью эндолазера (лазерный световод вводится в полость стекловидного тела ). После этого ПФОС заменяют на сбалансированный физиологический раствор (BSS), а склеротомии зашивают.

Витрэктомия . Этап коагуляции области разрыва сетчатки с помощью эндолазера

При необходимости ПФОС может быть оставлено в полости стекловидного тела сроком до 7-10 дней с целью краткосрочной тампонады. Затем, на втором этапе, оно также замещается на BSS после дополнительной коагуляции сетчатки .

Для более длительного тампонирования (сроком до 1-1,5 месяцев) полости стекловидного тела применяют специальные длительно рассасывающиеся газы или, чаще, воздушно-газовые смеси. Использование газовой тампонады возможно тогда, когда произведена адаптация сетчатки к подлежащим тканям и у хирурга есть уверенность, что после рассасывания газа сформируются надежные спайки сетчатки с подлежащими тканями. В период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние.

С целью длительной тампонады применяется так называемое силиконовое масло. Силиконовое масло удаляют из глаза обычно не ранее чем через 2-3 месяца, но оно может находиться в полости стекловидного тела и значительно больший промежуток времени, хотя это значительно повышает риск развития осложнений (формирование катаракты, развитие помутнений роговицы, повышение внутриглазного давления и некоторые другие).

Лазерные методы лечения отслойки сетчатки

Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов).

Лазерное лечение применяется:

• С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазеркоагуляция ). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки (в первую очередь «решетчатой » и «след улитки »). Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна в условиях максимального мидриаза (при максимально расширенном зрачке). Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.).
• С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазеркоагуляция ). Как правило, отграничительная лазеркоагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки , в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного).
• С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки .

Процедура лазеркоагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна .

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазеркоагулятов .

Схематическое изображение отграничительной лазеркоагуляции клапанного разрыва сетчатки

Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10-14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойки сетчатки , ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазеркоагуляцию успешной.

Большой клапанный разрыв сетчатки отграничен 2-3 рядами лазеркоагулятов . Фотографии сделаны: а) сразу после процедуры лазеркоагуляции , б) через 2 недели после лазеркоагуляции (пигментированные коагуляты создали вокруг зоны разрыва прочную хориоретинальную спайку)

При проведении излишне «жесткой» лазеркоагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки , отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия).

После успешной профилактической лазеркоагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазеркоагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций.

- это отделение слоя нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия слоем субретинальной жидкости. В норме сетчатка тесно прилегает к сосудистой оболочке, от которой она получает питание. Отслойка сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения и слепоте.

Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т.д. По данным литературы, для возникновения отслойки сетчатки имеет значение не только наличие разрыва сетчатки, но и состояние витреоретинального интерфейса, развитие пролиферативной витреоретинопатии.

Витреоретинальные взаимоотношения включают две противодействующие силы: с одной стороны состояние хороидальной помпы - факторов, обеспечивающих прилегание сетчатки (осмотическое давление хороидеи, гидростатическое давление в ретинальных сосудах, активный транспорт различных субстанций через пигментный эпителий), интерфоторецепторного матрикса (плотность контакта между оболочками колбочек и палочек с верхушкой пигментного эпителия), с другой стороны - изменения в стекловидном теле: разжижение стекловидного тела (синерезис), заднюю отслойку (ЗОСТ), витреальные тракции.

Причины отслойки сетчатки

Различаются три вида отслоек сетчатки:

• Регматогенная (первичная) отслойка сетчатки - связана с наличием разрыва сетчатки
• Травматическая отслойка сетчатки - связана с травмой глаза
• Экссудативная (вторичная) отслойка сетчатки - следствие таких заболеваний глаза, как опухоли сетчатки и сосудистой оболочки глаза, различные воспалительные заболевания.

Рассмотрим причины развития отслойки сетчатки подробнее:

1. Изменение стекловидного тела, приводящее к разрыву. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки.
   Основная причина формирования разрыва сетчатки - натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. В некоторых случаях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву.
2. Дистрофия (истончение) сетчатки.
3. Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.
4. Тракции (натяжение) со стороны видоизмененного стекловидного тела без формирования разрывов сетчатки (такое часто бывает при диабетической ретинопатии).
5. Объемные образования под сетчаткой (опухоли, скопление жидкости и т.п.).

Клиническая картина

Субъективные симптомы:

• появление "пелены" перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить ее, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась «пелена», так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения;
• плавающие черные "мушки", "точки" в области зрения
• вспышки в виде искр и молний - также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки;
• снижение остроты зрения, искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.
• зрение после сна несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на свое место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются.

Отслойку сетчатки невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами. Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - срочное проведение операции.

При отслойке сетчатки погибают нервные клетки, палочки и колбочки, и чем дольше существует отслойка, тем больше погибает этих клеток и тем хуже восстановление зрения даже после успешной операции.

Диагностика

Лечение

В период подготовки к операции, за несколько дней до нее, вам необходимо сделать обычные анализы крови и мочи, электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, провести осмотры у стоматолога, оториноларинголога и терапевта.

Утром в день операции в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Вам могут также предложить легкое успокоительное, чтобы помочь расслабиться и не волноваться.

В операционной с вами будут находиться хирург, его ассистент, операционная медсестра, анестезиолог и медсестра-анестезиолог. Операции по поводу отслойки сетчатки выполняют с общим и местным обезболиванием под операционным микроскопом.

Для восстановления герметичности сечатки вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом (криопексия) или лазером) с последующим рубцевание в этом месте.

Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания:

• Применяется бесшовная технология кругового, секторального и радиального эписклерального пломбирования при помощи аллотрансплантатов склеры и медицинского клея, также в качестве материала используется силикон.

  Локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично;

  При этом тонкая силиконовая полоска (пломба) прикрепляется склере посредством швов так, что склера под полоской вдавливается внутрь, при этом склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, ослабляется натяжение волокон стекловидного тела, блокируется разрыв сетчатки, в общем, создаются условия для ее прилегания. Силиконовая пломба после операции не видна и остается на своем месте навсегда.

  Круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью; Когда пломба круговая и полностью охватывает глаз, может происходить удлинение его передне-заднего размера, что приводит к небольшой близорукости.

• Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчаткиспециального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

  Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склерыменее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.

• Витрэктомия - метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке;

  Зрение через силиконовое масло очень плохое, поэтому через некоторое время, если сетчатка прилегла, силиконовое масло замещают на солевой раствор.

• Лазеркоагуляция для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслойки сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д.

В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

Осложнения после операции

В раннем послеоперационном периоде

• Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
• Отслойка сосудистой оболочки;
• Подъем внутриглазного давления;
• Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
• Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
• При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

В позднем послеоперационном периоде

• Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
• Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
• Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
• Формирование катаракты;

Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки

• Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины:
  а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
• Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Профилактика

В ряде случаев можно предупредить появление отслойки сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно провести лазерную коагуляцию сетчатки или, при непрозрачности оптических сред криопексию.

При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене.

Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

Самостоятельное локальное пломбирование проводят, в ос­новном, при единичных разрывах без явлений выраженной тракции с хорошим контактом сетчатки с валом вдавления в области разрыва. Во всех остальных случаях, в особенности при эписклеральных пломбах, при от.слойках II-III категории тяжести по М. М. Краснову рекомендуется накладывать дополнительно циркляжную нить (капрон 2-0, двойную шелковую нить 4-0, тефлоновый шнур или силиконовую ленту). При этом следует исходить из того, что широко распространенное отношение к циркляжу как к са­мостоятельной операции (своего рода последней ступени в системе постепенно усложняющихся вмешательств при лечении отслоек) должно быть изменено. Циркляжный элемент в большинстве случаев выполняет не самостоятельную, а вспомогательную роль: во-первых, укрепляет поставленную пломбу; во-вторых, передает вдавливающее усилие на противоположную стенку глаза; в-треть­их, уменьшает объем глазного яблока и степень витреоретинальной тракции. Циркляжный шов обязательно должен проходить через область пломбирования (по центру расположения пломбы, или отступая к переднему или заднему полюсу в зависимости от конфигурации, величины разрыва и формы кармана) (рис.55). Завязывание циркляжного шва производится после затягивания склеральных швов над локальной пломбой и степень его контро­лируется офтальмоскопически как по высоте вала вдавления, так и по состоянию центральной артерии сетчатки. При появлении ее пульсации узел следует слегка расслабить. Очень важно избе­жать искушения нормализовать ВГД при гипотонии после пункции путем затягивания циркляжного шва. Это может привести в после­операционном периоде к чрезмерному валу вдавления, к появлению фиксированных радиальных складок с последующим развитием массивной витреоретинальной пролиферации. Под узел циркляжного шва рекомендуется положить кусочек гомосклеры во

Рис.55. Способы проведения циркляж­ного шва в зависимости от конфигурации и величины разрыва

из­бежание пролежней и облегчения в дальнейшем перерезки или снятия циркляжа при условии его прорезания (биомикроскопи­ческий и офтальмоскопический контроль через 1, 3 и 6 месяцев). Картина глазного дна после операции должна выглядеть примерно так, как это представлено на рисунке (рис.56).

Рис.56. Картина глазного дна после правильного выполнения локального плом­бирования с циркляжом: а-схематическое изображение: б-клини­ческая картина циркляжа

Циркляж с применением силиконовых эластичных имплантатов может быть выполнен в трех вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой шириной 4 мм (ИЭЛ-4) проводится в следующей последовательности: акинезия, ретробульбарная анестезия 2% новокаином, рассечение конъюнктивы в 4 квадрантах, лента проводится под прямыми мышцами, криопексия зоны разрыва, концы ленты соединяются в отрезок капиллярной трубки (ИЭК-0,7). Проведе­ние ленты через отрезок капиллярной трубки лучше всего произ­водить с помощью иглодержателя или зажима с мелкими зубчика­ми типа «москит» (рис.57а). При этом лента должна без натяжения, плотно облегать склеру в 10-12 мм от

Рис.57а. Методика проведения циркляжной ленты через отрезок капиллярной трубки

лимба; лента укреп­ляется затем над зоной разрывов 4-мя П-образными швами (по одному в каждом квадранте). Для создания вала вдавления каждый из концов ленты протягивается микрохирургическим иглодержателем через отрезок силиконовой капиллярной трубки на 6 мм. Таким образом, производится укорочение окружности сили­коновой ленты примерно на 15% (11 -12 мм) (рис.57о). Пунк­ция склеры с выведением СРЖ. по необходимости проводится до натяжения или сразу после натяжения силиконовой ленты. Следует особо подчеркнуть важность офтальмоскопического конт­роля за пульсацией центральной артерии сетчатки после затя­гивания силиконовой ленты. При появлении систолической пуль­сации необходимо распустить на 1-2 мм концы силиконовой ленты или сделать пункцию передней камеры.

2 - циркулярное вдавление силиконовой губкой. Для циркулярного вдавления используется силиконовый пористый жгут

Рис.57б. Укорочение окружности силиконовой ленты

(ИЭЖ-4). Показанием для применения данного способа являют­ся случаи распространенных отслоек, где желательно в одном из квадрантов акцентировать вдавление. Отличие техники при ис­пользовании пористых силиконовых жгутов от описанной выше заключается в том, что натяжение губки на 3-5 мм проводится поочередно по квадрантам с закреплением губки П-образными швами. Для акцентирования натяжения губки в одном из квад­рантов натяжение губки усиливается до 6-7 мм. Концы губки сшиваются или связываются нитью из супрамида или капрона (рис.58).

3 - циркулярное «аппланирующее» пломбирование склеры. Этот способ пломбирования склеры наиболее показан в случаях множественных разрывов в различных квадрантах и на разном расстоянии от лимба, при отслойках на афакичных глазах, при затрудненной офтальмоскопии периферии сетчатки (миоз, началь­ная катаракта, наличие искусственного хрусталика с интрапупиллярной фиксацией). Целесообразно использовать половину рассе­ченного вдоль пористого силиконового жгута (ИЭЖ-6). Образую­щийся при этом нолуцилиндрический сегмент губки подшивается при этом наружной (гладкой или пористой) поверхностью. Под­шивание к склере краев рассеченной губки проводится в следу­ющей последовательности: вначале швы накладываются на перед­ний край жгута после растяжения его параллельно лимбу в каждом квадранте на 3-5 мм, а затем подшивается задний край после натяжения радиально к заднему полюсу на 3-4 мм. Концы сегмента губки сшиваются край в край (рис.59).

Рис.59. Циркулярное «аппланирующее» пломбиро­вание склеры

Комбинация циркляжа с пломбированием может применяться в двух вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой (ИЭЛ-2,5 или ИЭЛ-4) с пломбированием склеры параллельно лимбу (сег­ментарное пломбирование), используя отрезок шины (ИЭШО-10, ИЭШО-14, ИЭШЗ-10, ИЭШЗ-14). Длина отрезка шины и его ши­рина выбирается в зависимости от величины разрыва и его рассто­яния от лимба. 2 - циркулярное вдавление силиконовой лентой с пломбированием перпендикулярно лимбу (радиальное пломби­рование) силиконовой губкой. Комбинацию двух видов вдавления следует применять при ригидных отслойках с клапанными раз­рывами и частичным заворотом центрального края. Отличие комбинированных методик от вышеописанных состоит в том, что циркляж в данном случае выполняет вспомогательную роль. Натя­жение силиконовой ленты можно уменьшить до 6-8 мм (т.е., если отрезок капиллярной муфты составляет 3 мм, то по обе стороны от нее концы ленты, проходящей через муфту должны быть протя­нуты на 3-4 мм в каждую сторону). При правильном расположе­нии пломбы над разрывом и недостаточно высоким валом вдавления усилить его можно двумя способами. Первый прием - на­ложение дополнительных П-образных швов с увеличением рассто­яния между фиксирующими вколами иглы в склеру. При этом можно придерживаться следующего правила - расстояние между двумя вколами (шаг шва) должно примерно в 1,5 раза превышать ширину пломбы. Так, например, трансплантат шириной в 4 мм должен вдавливаться П-образным швом с расстоянием между вколами 6 мм, имплантат шириной в 5 мм - срасстоянием между вколами 8 мм и для 7 мм имплантата расстояние должно составлять примерно 10 мм. Следует помнить, что, увеличивая шаг шва, мы тем самым увеличиваем высоту вала вдавления, но не его ширину.

Вторым способом увеличения высоты вала вдавления является использование дополнительных пломб-подкладок меньшей шири­ны, чем основная пломба. При этом на пломбу-подкладку фиксиру­ющих швов можно не накладывать. При выскальзывании этой пломбы можно подшивать ее к основной верхней пломбе. В слу­чае возникновения картины зияния разрыва (разрыв типа «рыбья пасть») при циркулярном вдавлении или сегментарном вдавлении рекомендуется наложить дополнительно радиальную пломбу в области разрыва заходя нейтральнее его на 2-4 мм. При ретинальных диализах края сегментарного вдавления должны дохо­дить до зубчатой линии, исключая таким образом подсачивание СРЖ в переднем отделе. Кроме того, с учетом возможности под­тягивания центрального края вал вдавления должен изгибаться к центру дугообразно так, чтобы середина имплантата соответ­ствовала ретрагированному краю диализа. При гигантских разры­вах циркулярное пломбирование следует проводить так, чтобы вал от вдавления приходился на центральную часть разрыва (от­рыва) и создавал возможность полного блокирования или при­жатия сетчатки к валу вдавления воздухом или специальным га­зом. При гигантских отрывах без заворота центрального края на­ряду с циркулярным пломбированием следует по краям отрыва поставить радиальные пломбы, доходящие до зубчатой линии с целью полного отграничения и создания водонепроницаемого руб­ца.