Дренаж для гнойных ран. Дренирование

04.03.2020

Уход

При проведении манипуляций принципиально важно соблюдать правила асептики.

Раневое отделяемое рассматривают как инфицированный материал.

Пластиковые мешки или бутылки (резервуары) для сбора раневого отделяемого следует отчетливо нумеровать для ведения подробной документации о числе смененных систем.

Вести подробную запись о количестве выделенного раневого секрета и вносить соответствующие изменения в водный баланс.

Оценивают раневой секрет по цвету, наличию примесей, в некоторых случаях- по запаху.

При открытых дренажах чаще меняют повязки, при этом:

гнойные раны дезинфицируют, спокойные раны не трогают;
для отведения секрета используют стерильные марлевые компрессы;
обеспечивают защиту кожи мазями, пастами, защитными прокладками.

При полуоткрытых дренажах резервуары меняют осторожно. Избегают раздражения кожи. В зависимости от количества отделяемого, в некоторых случаях дренаж во время замены пережимают. При частых заменах полезна защитная подкладка.

При закрытых дренажах резервуар удаляют вместе с отводящей системой. Предварительно пережимают дренаж, после разъединения дезинфицируют место соединения. Подсоединяют новый резервуар и снимают зажим.

Резервуар для сбора секрета всегда помещают ниже уровня пациента.

Регулярно контролируют отводящую систему:

проверяют, обеспечен ли отток; есть ли петли или сгибы в отводящей системе;
проверяют, хорошо ли просматривается отводящая система;
количество секрета отмечают на резервуаре;
меняют резервуар при заполнении на 2/3.

Секрет утилизируют по внутрибольничным гигиеническим правилам.

Дренирование ран

Открытое дренирование

Дренаж Пенроуза, дренаж из латекса.

Открытое отведение в самоклеящийся приемник («Колопласт») или в стерильный марлевый компресс.

В зависимости от течения процесса заживления, врач регулярно подтягивает тот или иной дренаж из раны, укорачивает на 1-2 см и заново фиксирует нитками или безопасными булавками.

Дренирование по Робинсону

Закрытое дренирование без отсос.

Возможные проблемы:

невозможность оттока при попадании воздуха в систему (отсутствует сифонное действие);
обратный ток отделяемого в рану при подъеме резервуара над уровнем пациента без предварительного пережатия дренажа;
прекращение оттока при закупоривании дренажа частицами тканей.

Дренирование по Редону

Закрытое дренирование мягких тканей с неконтролируемым накуумным отсосом.

Стеклянный или пластиковый (одноразовый) дренирующий резервуар. При выборе руководствуются следующими соображениями: защита окружающей среды, гигиенические правила и предотвращение несчастных случаев.

Резервуар заменяют при заполнении его на 2/3 или ослаблении действия отсоса:

новый вакуумный резервуар проверяют на работоспособность;
все дренажи пережимают;
отводящую трубку отсоединяют от старого резервуара, место соединения дезинфицируют;
подсоединяют новый резервуар и снимают зажимы: вначале с замененного резервуара, затем - с дренажа.

Дренирование плевральной полости

Наложение и фиксация дренажа, а также установка системы оттока - задачи врача. В задачи ухаживающего персонала входят содействие, подготовка и текущий уход.

Показания:

пневмоторакс;
хилоторакс;
эмпиема плевры;
гидроторакс;
гемоторакс.

Место пункции:

пневмоторакс: второй-третий межреберный промежуток по среднеключичной линии или третий-четвертый межреберный промежуток по передней подмышечной линии;
выпот в плевральной полости: четвертый-пятый межреберный промежуток по подмышечной линии.

Материал:

средство для дезинфекции кожи;
местное обезболивание (например, лидокаин/ксикаин, мепивакаин);
скальпель, изогнутый зажим, шовный материал, троакар-катетер;
стерильная простыня, перчатки, тампоны;
соединяющая трубка, два зажима на трубку;
дренаж по Бюлау или одноразовые дренирующие системы (различные фирмы).

Уход при наложении дренажа

Разъяснить пациенту суть процедуры в соответствии с его возрастом.

Провести премедикацию: седативные препараты, обезболивающие, возможно, противокашлевые.

Во время установки дренажа пациент не должен кашлять или оказывать противодавление.

На рабочем столе подготовить стерильный и нестерильный материал.

Врач пунктирует стенку грудной клетки и устанавливает дренаж, ухаживающий персонал помогает в этом и заботится о пациенте (удерживает, наблюдает, при необходимости контролирует основные показатели жизнедеятельности).

Рентгенологически контролировать положения дренажа.

Верхней части тела придать приподнятое положение.

Контролировать основные показатели жизнедеятельности по назначению врача.

Следить за появлением крови в секрете или кровотечения в месте выхода дренажа.

Уход при наложенном плевральном дренаже

Работать только в асептических условиях, регулярно проверять подсоединения и отсос.

Проверять уровень жидкости во всасывающей камере (дистиллированная вода испаряется).

Проверять, движется ли уровень жидкости во всасывающей камере и в системе трубок синхронно с дыхательными движениями.

Следить за дренируемой жидкостью, количество помечать на резервуаре.

Оценить выпот по количеству, внешнему виду, консистенции (учесть в подсчете баланса жидкости как потери).

Обеспечить отсутствие петель или перегибов в системе оттока; кроме того, система должна хорошо просматриваться, не должна прикрываться простыней и т.п.

Ежедневно и по необходимости менять повязки и осматривать место выхода дренажа.

Регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, особенно дыхательные функции.

Непрерывно и целенаправленно проводить профилактические мероприятия (особенно профилактику пневмонии).

В соответствии с указаниями врача, содержимое дренажных трубок выдавливать («выдаивать»).

Дренажную систему пережимать только при замене сосуда для сбора секрета, при нарушениях в отсасывающей системе и при транспортировке пациента. Плевральный дренаж нельзя зажимать у пациентов, находящихся на ИВЛ: опасность возникновения напряженного пневмоторакса.

Советы, подсказки и частые ошибки

Понятие «водный замок» ошибочно связывают с дренажем по Бюлау. В данном случае речь идет только о камере для контроля эффективности отсасывания.

«Водный замок» находится, например, в интегрированной аспирационной системе «Плевральная эвакуация» Pleur-evac. Такая система представлена и для новорожденных.

Удаление дренажа

Удаление дренажа показано по мере стабилизации состояния дыхательной системы и прекращения выделения, а также в случае выделения воздуха или секрета в незначительном количестве.

Дренаж пережать и следить за поведением (дыханием) пациента, рентгенографию провести через 6 ч.

Дать пациенту обезболивающие препараты.

Врач вытаскивает дренаж при работающем отсосе и во время выдоха; иначе возникает вероятность всасывания воздуха через место выхода дренажа.

Наложить давящую повязку или швы (врач).

Положение пациента - на дренировавшемся боку.

Кончик дренажа отправить на бактериологическое исследование.

Затем регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, наблюдать за пациентом.

При ухудшении состояния немедленно поставить в известность врача, провести рентгенографию грудной клетки.

Возможные проблемы при дренировании плевры и их устранение

Проблема	Мероприятия
Дренаж выскальзывает из плевральной полости	Немедленно герметично закрыть давящей повязкой, вызвать врача, следить за дыханием
В камере контроля эффективности всасывания отсутствуют пузырьки воздуха	Отсос расположен слишком низко, или в системе трубок между насосом и всасывающей камерой имеется отверстие
Громкое «бульканье» в сосуде для контроля эффективности всасывания	Отверстие в плевральной полости или в трубке, прилегающей к телу (при наложении зажима в непосредственной близости от тела пациента звук исчезает), или между пациентом и отсасывающей камерой (звук остается)
Отсутствие синхронности изменения уровня жидкости во всасывающей камере с дыхательными движениями закупорка трубки между пациентом и всасывающей камерой	Перемена положения, двигательная активность, глубокий вдох, проверка дренажных трубок на наличие перегибов
Прекращение тока отделяемого отсутствие отделяемого или закупорка отделяемым системы трубок	Осторожно «выдоить» (разгладить)
Проблемы, возникающие у пациента
Страх	Подробные, соответствующие возрасту разъяснения; уверенное обращение с отсасывающей системой; регулярное наблюдение
Боль в месте выхода дренажа или при дыхании	Жалобы на боль воспринимать серьезно, обезболивание по назначению врача
Отвращение к секрету	Сосуды с секретом хранить вне поля зрения
Беспокойство из-за звуков и неудобного положения	При необходимости, способствующие сну процедуры или отвлекающие мероприятия

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Кафедра общей хирургии

Дренирование ран и полостей тела

Преподаватель: доцент Дьяченко М.И

Выполнили Кравченко А.И., Савиных О. Ю.

ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ РАН И ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Требование к дренированию:

1. Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

2. Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

3. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

Только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации. Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит...

Размягчает струп, облегчая тем самым снятие шва. Такие швы также должны быть сняты до 8-го послеоперационного дня ввиду возможного образования рубцов в местах прокола кожи иглой. После удаления шва края раны закрепляются стерильным микропористым лейкопластырем. 2. Профилактика столбняка В Соединенных Штатах 2/3 свежих случаев заболевания столбняком являются следствием получения рваных и...

Окружающей среды (вторичное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если защитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и раневым отделяемыми. Микробы, попав в благоприятную среду, начинают размножаться. Профилактика раневой инфекции и борьба с ней являются одними из наиболее актуальных проблем хирургии. Течение раневого...

Опасно, т.к. быстрая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выбросу эндотоксинов и эндотоксическому шоку. Операция на поврежденных органах Характер оперативного вмешательства при абдоминальной травме зависит от ее вида и поврежденного органа. Печень. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном...

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 20

Дата

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Сформировать знания об основных типах дренажей, правилах наблюдения и ухода за дренажами, показаниях и удалению дренажа.

Формирование:

знаний по вопросам:

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 99-103, стр. 162-165.

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Дренирование ран и полостей

Вопросы:

1. Понятие о дренировании . Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО):

Проводится, как правило, под местной анестезией.

Этапы ПХО:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. О кончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

1. Понятие о дренировании. Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования:

- пассивное (рис. 1) удаление воспалительного экссудата с использовнием физических свойств перевязочного материала (капиллярность, гигроскопичность);

Активное - использование специальных приспособлений и устройств для активной аспирации экссудата;

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Видеоролик . Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.) (рис. 3).

Рис. Выведение дренажных трубок: дренаж Кера для дренирования общего желчного протока после холечистэктомии по поводу калькулезного холецистита.

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Дренирование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 13

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 4

Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков

Вид учебного занятия: самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать навыки дренирования поверхностно расположенных ран, ухода за дренажами.

Формирование:

Закрепление знаний по вопросам:

1. Наблюдение за функционированием различных видов дренажей и уход за ними. Определение признаков неэффективности дренажа.

Дренирование поверхностно расположенных ран.

2. Показания к удалению и техника удаления дренажей.

3. Введение лекарственных средств через дренажи. Оснащение для пункций.

Совершенствование:

практических знаний:

48. Наложение транспортных шин при повреждениях предплечья, плеча, голени, бедра.

49. Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.

50. ПМП при ушибах, растяжениях связок и сухожилий конечностей

116. Подготовка шины Белера.

117. Заполнение медицинской карты амбулаторного больного.

118. Заполнение статистического талона.

119. Оформление документации диспансерного больного.

120. Заполнение сопроводительного талона карты вызова бригады скорой помощи.

практических умений:

51. ПМП при СДС

70. Наложение эластичных бинтов и чулок на нижние конечности

Раны. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.

Раны. Классификация ран.

Рана

Основные признаки раны

Кровотечение;

Нарушение функций.

Элементами любой раны являются:

Дно раны.

Раны классифицируются по различным признакам.

Колотые раны

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больног е раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны

Рубленые раны

Скальпированные раны лоскутной.

Укушенные раны

Отравленные раны

Огнестрельные раны -

- зона раневого канала

- зона ушиба

Зона вторичного некроза;

3. По инфицированности

Течение раневого процесса

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

ГРАНУЛЯЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка ран:

Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Дренирование ран

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Виды дренирования ран и их характеристика

Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

Активное дренирование

Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Виды заживления ран:

Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Раны. Классификация ран.

Рана (vulnus) – механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом – раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов.

Следует различать понятие “рана” и “ранение”. В сущности рана – это конечный результат повреждения тканей. Под понятием ранение(vulneratio) понимают сам процесс повреждения, всю сложную и многогранную совокупность патологических изменений, которые неизбежно возникают при взаимодействии тканей и ранящего снаряда как в области повреждения, так и во всем организме. Однако в повседневной практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и часто используются как синонимы.

Основные признаки раны

Основными классическими признаками ран являются:

Кровотечение;

Нарушение целостности тканей;

Нарушение функций.

Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов

Элементами любой раны являются:

Раневая полость (раневой канал);

Дно раны.

Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей:

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них Не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или Печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но и связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие Пиши не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающее их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны (размозженные) являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко ромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Скальпированные раны касательные по отношению к поверхности тела раны, нанесенные острым режущим предметом. Если при этом лоскут остается на ножке - то такая рана называется лоскутной.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны - особые среди ран. Они отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицирования; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Различаю следующие элементы огнестрельной раны:

- зона раневого канала - зона непосредственного воздействия травмирующего снаряда;

- зона ушиба - зона первичного травматического некроза;

- зона молекулярного сотрясения - зона вторичного некроза;

Особый подход и в лечении таких ран, причем, весьма разный в мирное время и в военное время, на этапах медицинской эвакуации.

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

Гнойная рана (ожоговая) с участками некроза

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.

5. Выделяют простые и осложненные раны , при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

) из раны, полости тела, полого органа при помощи трубок, резиновых и марлевых полос, марлевых тампонов. При дренировании создаются условия для постоянного оттока содержимого.

Марлевые тампоны и марлевые полосы имеют ограниченное применение для дренирования, так как, пропитываясь отделяемым, быстро утрачивают гигроскопичность и перестают выводить содержимое. Резиновые полосы (например, из перчаточной резины) применяют в ряде случаев в послеоперационном периоде для дренирования ран. По мере уменьшения количества отделяемого из раны их удаляют. Чаще всего для дренирования применяют трубки из синтетических материалов и резины различных диаметров с несколькими отверстиями на конце, вводимом в дренируемую полость. Перед введением дренажные трубки промывают, проверяют их проходимость и прочность во избежание отрыва и стерилизуют. Дренажную трубку вводят через рану или дополнительный - контрапертуру (см.). Для предупреждения выпадения дренажную трубку иногда прикрепляют швом или к коже. К наружному концу дренажной трубки, введенной в полость (брюшины, и др.), привязывают марлевую салфетку, чтобы она не ушла в глубину. Трубку на уровне выхождения ее из раны плотно обвязывают ниткой; при выхождении дренажной трубки из раны нитка будет выше уровня кожи, при более глубоком погружении - не будет видна. Для эвакуации экссудата из плевральной полости применяют сифонное дренирование (рис. 1). Через прокол троакаром межреберного промежутка в плевральную полость вводят дренажную трубку, конец которой погружают в сосуд с антисептической жидкостью. В некоторых случаях при дренировании плевральной полости, для того чтобы избежать присасывания воздуха снаружи, на наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой со срезанной верхушкой, спадающейся при вдохе (так называемый клапанный дренаж).

Рис. 1. Дренирование плевральной полости

Рис. 2. Дренирование мочевого пузыря (1) и околопузырной клетчатки (2)

Для дренирования почек дренажную трубку вводят в лоханку через ее стенку () или через (нефростомия). При дренировании мочевого пузыря дренажную трубку выводят через внебрюшинную часть его передней стенки (рис. 2, 1). При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и травмах мочеиспускательного канала для предупреждения мочевых затеков после высокого сечения мочевого пузыря и наложения надлобкового свища производят дренирование околопузырной клетчатки через запирательное отверстие с выведением дренажей на внутреннюю поверхность верхней трети бедра (рис. 2, 2).

Через дренажную трубку можно производить и активное дренирование (см. Аспирационное дренирование).

Устанавливает дренажную трубку врач, последующее наблюдение за состоянием трубки, количеством и характером отделяемого, цветом осадка осуществляет . После операции надо следить, чтобы дренажная трубка не сдавливалась, не перегибалась, не давила на кожу. Необходимо следить за тем, чтобы дренажная трубка была хорошо укреплена и не выпадала. Выпавшую трубку следует вводить немедленно. Эту манипуляцию выполняет только врач. Для наблюдения за количеством и характером отделяемого (особенно после операций на органах мочеотделения и желчных путях) удобнее всего опускать наружный конец дренажной трубки в градуированный сосуд из бесцветного стекла. При резком увеличении количества отделяемого, изменении его характера медсестра должна немедленно сообщить врачу.

Сроки пребывания дренажной трубки в ране или полости зависят от характера оперативного вмешательства (сроки удаления определяет врач). Обнаружив при , что введенная в рану дренажная трубка отсутствует, медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.