«отодвигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?

8. Едите ли вы на людях так же, как и другие, так как вам стыдно просить добавки или того, что вы больше любите (учтивость)?

9. Что бы вы стали делать, если бы у нас разразился голод?

10. Надеетесь ли вы, что проблема голода в мире в обозримом будущем будет решена? Что вы можете сделать для этого?

11. Можете ли вы при помощи части тех денег, что тратите на еду, удовлетворить другие свои потребности или потребности других людей (например, образование, устройство жилья, досуг, путешествия, прием гостей, пожертвования)?

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Картина личности

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al. 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jageret al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характер-

ном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью - в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорек-сией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сибсами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно "определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях

____________________

подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой - пища отвергается на основании стремления к автаркии. Именно последовательно проводимое стремление к автаркии приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление «я должна похудеть» становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. При тяжелых формах нервной анорексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи.

Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli etal., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пиши служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот».

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой

против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи (Wirsching, Stieriin, 1982).

Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.

Для семей с больными анорексией описаны такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии (Minuchin 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, восприни-

______________________Психосоматика пищевого поведения

маемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утонченностью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определенных привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда.

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которым сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестер возникает опасность стать «козлами отпущения» для членов семьи пациента. Когда в семей-но-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

Психотерапия

Для лечения анорексии различными авторами предлагалось множество терапевтических мер (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997; Srinivasagam et al., 1995). Уже это, а также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться

в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979).

Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия. Обоснованная оценка семейной терапии дана в работе (Weber, Stierlin, 1989).

Специалисты по поведенческой терапии перешли от опе-рантного обусловливания к интегрированному воздействию. Метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором - лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствия сознания болезни у пациентов. Происходит «обмен ударами» с врачом, который пациент легко может выиграть достижением минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности (Kutemeyer, 1956).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Наряду с поведенческими концепциями применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности.

______________________Психосоматика пищевого поведения

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии.

БУЛИМИЯ

Картина личности

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/ рвота или еда/дефекация (Drewnowski et al., 1994).

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

Частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

Активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund, 1989).

Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Habermas (1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.

По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты,

Глава 3

бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (На-bermas, Muler, 1986). Восприятие себя и «Я-идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального

Младенческая нервная анорексия ( отсутствие аппетита по психологическим причинам).

Исаев :

Отсутствие аппетита встречается у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения психосоматического происхождения (Кощавцев А.Г., 1996). Частые беспорядочные кормления, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вызвать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нарушениями ритма сна и бодрствования, раздражительных и плаксивых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются оторванными от матери, других близких или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного кормления. Встречаются как активные, так и пассивные. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторону от груди или от бутылочки с молоком или питательной смесью, не открывает рот, не сосет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом он часто плохо жует, требует, чтобы всегда кормил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отношением к той еде, которую ему предлагают, требованием необычной для своего возраста пищи. Психогенная анорексия – довольно частое явление у младенцев.

Дети с потерей аппетита психогенного происхождения отличаются от тех, у кого анорексия вызвана определенными заболеваниями: у них не страдает общее физическое состояние, нет никаких других нарушений кроме отказа от еды. При этом отвержение пищи зависит от времени приема, вида или состава предлагаемой пищи, посуды, в которой ее предлагают, от того, кто кормит ребенка. Некоторые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжении всего дошкольного периода.

Александер :

Психоаналитическое наблюдение показывает, что основными факторами при анорексии являются, бессознательные агрессивные собственнические импульсы, такие, как зависть и ревность. Эти импульсы, в случае если они подавляются сознанием, могут вести к тяжелым пищевым нарушениям. Ясно, что, поскольку принятие пищи должно приносить удовлетворение, сознание вины может так расстроить аппетит, что пациент не сможет разрешать себе получение удовольствия от насыщения. Этот принцип иллюстрируется тем фактов, что пост является распространенной формой покаяния. Более того, анорексии может предшествовать очень сильная потребность в еде, порой доходящая до уровня булимии.

Другим распространенным психологическим фактором, встречающимся у больных с анорексией, является бессознательная реакция злости. Под влиянием своего симптома пациент ведет себя, как обиженный ребенок, отказывающийся есть, чтобы родители начали беспокоиться и уделять ему особое внимание. Нижеприведенный случай демонстрирует наиболее распространенные эмоциональные факторы, лежащие в основе нервной анорексии.

У 8-летней девочки во время летних каникул развилась тяжелая анорексия. Ребенок отказывался практически от любой еды, каждый прием пищи представлял собой сцену насилия, в результате чего ее заставляли проглотить несколько кусочков. Она потеряла в весе, И вскоре стали появляться клинические признаки истощения. Педиатр прописал стандартные укрепляющие средства и совершенно упустил из виду эмоциональные факторы. После того как психиатр завоевал доверие ребенка, раскрыть эмоциональный фон данного состояния оказалось нетрудно. У девочки была младшая ce стра, которой на тот момент было два года, ее кормила няня, обычно в присутствии матери, в то время, когда больная ела. В психиатрическом интервью выяснилось, что старшая девочка испытывала сильную ревность к своей младшей сестре. Эта маленькая самозванка поглощала все внимание родителей. Стало ясно, что главным мотивом отказа ребенка от еды было ее желание привлечь внимание кормилицы и матери и отвлечь их от маленькой сестренки. С помощью своего упорного симптома она сумела этого добиться. Вторым мотивом было чувство вины. Она хотела получать всю любовь, забирая ее полностью у своей сестренки, и наказывала себя за свою ревность путем отказа от еды. Третьим фактором анорексии была злость по отношению к родителям, месть за то внимание, которое они уделяют ее сестренке. После проведения ряда психиатрических интервью, благодаря которым были излиты эмоции, переполнявшие девочку, и после того, как был изменен режим дня, опасный симптом сразу пропал. Родители стали брать девочку с собой в ресторан, и там она ела вместе с ними. Таким способом ее поощряли в качестве старшего ребенка, и это помогало ей спокойнее относиться к тому, что сестре уделяется много внимания. Теперь, имея преимущества старшего ребенка, ей было легче отказаться от преимуществ ребенка младшего возраста .

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом pica ).

Это расстройство характеризуется:

- повторяющимся поеданием несъедобных предметов (как минимум 1 раз в месяц);

- отсутствием психических расстройств, которые могли бы вызвать это нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, умственная отсталость).

Обычно извращение аппетита начинается на 2-3-ем году жизни, но может встречаться и во втором полугодии. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Более старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насекомых, песок, гальку, уголь, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого поведения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никогда не глотают их или делают это очень редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидящие, то есть те, кто не способен разобраться, что можно есть. (…)

Тучность , ожирение, булимия.

Исаев :

Существует точка зрения, что тучные дети не способны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти насильственно, чтобы достичь чувства уверенности, прочности и устойчивости. Для тучных это означает наполнить себя, а постоянное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка – необходимость поддержать себя. Защитные механизмы, приводящие ребенка к ожирению, являются имитирующими, скрывающими стремление к всемогуществу. Для младенца, который позже станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение же связи с матерью позволяет не утратить ни одной части своего «Я» и таким образом предотвратить повреждение. Переедание – это попытка ребенка воссоздать непрочную или разрушающуюся связь со значимой фигурой. Получается так, что имитирующая фантазия не строит «Я», а только помогает ребенку выжить, но затем, если идентичность «Я» достигается, она легко может быть расстроена, так как «Я» в этом возрасте еще очень хрупкое. Эти пациенты нуждаются в нахождении заместителей «Я», которые могут иногда включать механизмы художественного творчества ( Gaddini P . B ., 1977).

Здесь я бы не стала так категорично, как автор, говорить о причинах тучности и ожирения, но собственного материала нет. В любом случае, каждую ситуацию лучше рассматривать отдельно, без каких-то ярлыков и уже будто бы понятных причин.

Александер:

Если у больного с анорексией происходит снижение аппетита вследствие бессознательных эмоциональных факторов, то при булимии теряется всякое чувство меры в отношении аппетита. Крайне редко роль в возникновении булимии играют органические факторы, как при гипертиреозе, когда чрезмерный аппетит является результатом ускоренного обмена веществ. При психогенной булимии сильный голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится замещающим удовлетворением фрустрированных эмоциональных потребностей, не имеющих ничего общего с процессом питания.

Неврогенная рвота

Александер :

При анорексии подавляется функция интернализации ( усвоения, принятия внутрь), тогда как у больных с неврогенной рвотой интернализованная пища выходит обратно вследствие эмоционального конфликта. С помощью психоаналитического метода обычно возможно обнаружить сильное чувство вины, возникающее под влиянием агрессивных, захватнических, инкорпорирующих мотивов. Неврогенная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. В ней проявляется тенденция к тому, чтобы вернуть все, что больной инкорпорирует в своих бессознательных фантазиях. Если больной с анорексией не может принимать пищу вследствие чувства вины, то пациент с неврогенной рвотой возвращает уже интернализованную пищу вследствие агрессивного символического значения акта приема пищи.

Запор .

Исаев :

При запоре кал долго остается в кишечнике и выходит в виде плотных, иногда твердых и засохших комков. Запор встречается примерно у 7% детей и несколько чаще у девочек, чем у мальчиков. Задержка стула приводит к тому, что малыш во время дефекации сильно напрягается и часто испытывает боль, особенно при наличии трещин и геморроидальных узлов. При обследовании живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований чаще всего в подвздошной области. Нередко отмечаемые при этом расстройстве колики в животе во время дефекации свидетельствуют и спазмах кишечника, другие симптомы отсутствуют. Иногда отмечается дискомфорт, беспокойство или апатия, ощущение озноба и головная боль. Начало – обычно в раннем возрасте. Почти в 40% случаев матери датируют начало запора у ребенка в младенчестве или в раннем дошкольном возрасте.

Энкопрез.

Исаев:

Непроизвольное выделение кала может появиться у детей в возрасте, когда контроль за работой анального сфинктера уже должен был сформироваться. К возрасту 4-х лет энкопрез должен оцениваться как расстройство функций, а не вариант развития или неправильного воспитания. Недержание может быт постоянным или проявляться как элемент регрессии, то есть поведения, соответствующего более младшему возрасту и появляющемуся при тяжелых заболеваниях. В 25% случаев в основе недержания кала лежат психогенные факторы. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви, отрывом от матери, с доминирующей придирающейся матерью и сверхтребовательными родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар, круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться недержание кала, однако, оно обычно прекращается после привыкания ребенка к новому окружению

И еще из Александера :

Пищеварительный процесс является осью эмоциональной жизни в младенчестве. Мир ребенка сосредоточен на питании, и самые сильные эмоции, неудовольствие и удовлетворение, начинают ассоциироваться с различными аспектами пищеварительных функций. Даже в более позднем возрасте многие фазы пищеварительного процесса остаются сцепленными с определенными эмоциональными установками. С питанием связаны многие ранние модели реакций, к примеру выделение слюны и желудочного сока под воздействием вида и запаха еды. Отвращение, выражающее отторжение какого-либо объекта, берет свое начало в отторжении определенных видов еды и ассоциируется с рефлекторными феноменами желудка и пищевода.

В целом, экстравертивное стремление, в частности; сильный гнев или страх, оказывает тормозящее влияние на функции пищеварительного тракта, на желудочную и кишечную секрецию, а также на перистальтику. Торможение возникает благодаря стимуляции симпатической нервной системы, тогда как стимуляция парасимпатической нервной системы, наоборот, стимулирует функционирование желудочно-кишечного тракта. В качестве эмоциональных установок, стимулирующих желудочно-кишечную деятельность, выступают голод, вид и запах еды, желание насытиться, а также менее конкретное желание получить помощь и расслабиться. При желудочно-кишечных расстройствах нарушается гармоничная адаптация желудочно-кишечной активности к общему состоянию организма.

(…)

Ни одна жизненная функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном хозяйстве организма, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода крепко связывается с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти остается основой ощущения незащищенности (страха будущего), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода- явление чрезвычайно редкое. При тяжелой меланхолии страх голодной смерти часто открыто выражается пациентом; нередко бывает он также и при многих психоневрозах, хотя больной может и не вербализовать его. Помимо ощущения защищенности, насыщение часто ассоциируется с ощущением того, что тебя любят. Для ребенка ситуация «быть накормленным» является эквивалентом ситуации «быть любимым» фактически ощущение защищенности, связанное с насыщением, основано на этой эмоциональной эквивалентности.

(…)

Другой чрезвычайно важной эмоциональной установкой, которая уже в раннем младенчестве начинает быть связанной с голодом и приемом пищи, является собственничество и все, что под этим подразумевается, то есть жадность, ревность и зависть. Для ребенка обладание эквивалентно телесной (оральной) инкорпорации. Разрушение этой «собственнической тенденции» невыполнение желания поглощать приводит к агрессивным импульсам - брать силой то, что не дают. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, замешенные на оральной инкорпорации, с развитием осознания становятся первым источником чувства вины . Этим, кстати, объясняется то, почему в процессе психоанализа невротиков, страдающих от различных пищевых расстройств, в качестве центральной эмоциональной проблемы обычно выявляется чувство вины.

Существует еще одна важная эмоциональная связь - между сосанием груди и ощущениями удовольствия, возникающими на языке, губах и слизистой оболочки рта, которые младенец пытается воспроизвести путем сосания пальца. Эти ранние оральные ощущения удовольствия можно считать предвестниками более поздних генитальных ощущений. Для взрослого человека проявлением раннего орального либидо служит поцелуй.

Таким образом, во многом проясняется смысл собственничества, жадности, ревности, зависти и стремления к защищенности при нарушениях пищеварения. Каждый раз, когда вышеописанные эмоции подавляются, не имея возможности быть выраженными с помощью произвольного поведения, они создают остаточное напряжение и могут тем самым оказывать хроническое негативное влияние (через вегетативные нервные пути) на различные фазы пищеварительного процесса.

Эти эмоции в силу своей асоциальной, агрессивной природы являются особенно подходящими для создания конфликта с окружающим миром, что в результате ведет к их вытеснению. Ощущениями физического удовольствия, связанными с ранними формами питания. (сосание), объясняется распространенность эмоциональных расстройств пищевых функций, когда конфликты затормаживают развитие генитальных функций. Подавляемые сексуальные желания в регрессивном виде выражены в виде приема пищи, и отказ от них проявляется в пищевых расстройствах. Глава 3

ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Стиль питания есть отражение эмоциональных потребно-

стей и душевного состояния человека. В первое время нашего
существования прием пищи - основная жизненная функция.
Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хо-
рошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает
утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым,
мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощу-
щение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком
ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Соса-
нием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить
этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца
остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и люб-
ви (Любан-Плоцца и др., 2000).

Существует опасность, что у грудных детей остаются нару-

шения развития, если они слишком рано оказываются непонят-
ным для них образом фрустрированы в их витальных потреб-
ностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание,
он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип
поведения является ответом младенца на незащищенные, нару-|
шенные отношения с матерью. Предполагается, что таким обра-1
зом закладывается основа для позднейшего развития тенденций!
к захвату, зависти и ревности. - |

Еще более решающей, чем метод кормления, является уста-;

новка матери к своему ребенку. На это указывал уже 3. Фрейд, j
Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при|
кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может!
иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отно-1
шению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не «
может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь "

711

вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери.
Взаимно противоположные движения чувств обусловливают
различные вегетативные реакции. С одной стороны , организм
готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно от-
вергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам,
рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением
более позднего невротического развития.

Таким образом, прием пищи находится не только в тесной

связи с потребностью в любовной заботе, он является также ком-
муникативным процессом. Это находит свое выражение уже в
том, что прием пищи предполагает регулярную работу других
людей. Большинство людей предпочитают есть в обществе . Пси-
хотерапевт должен учитывать это, когда он требует от больного
пожертвовать определенной частью своих гастрономических
привычек: они относятся, как составная часть его жизни, к его
радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ог-
раничивать себя в еде или придерживаться определенной дие-
ты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным
от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо
постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать
от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного во-
одушевление к достижению этой цели. Советы должны быть
точными и ясными. Лучше всего давать указания в письменном
виде и не в стандартной форме, а с фамилией пациента и состав-
ленными специально для него замечаниями.
приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или
заболевания желудочно-кишечного тракта, об их пищевых при-
вычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в
животе ощущается тяжесть, пропал аппетит или мучит жгучий
голод.

Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровож-

дается явно выраженной депрессивной симптоматикой или со-
циальной фобией. На фоне клинического нарушения воспри-
ятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические на-
рушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.

Удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от

стабильного чувства уверенности в себе. Кто хорошо ощуща-
ет свое тело, настроен оптимистически, уверен в себе, тот не
станет легкой добычей рекламы и того стандартного образа,
который диктуется установившимися в обществе нормами и
предписаниями. Такие люди знают, что их внутреннее само-
чувствие зависит не только от того, как они выглядят внешне
(Cash, 1997a,b).

712

3.1. ОЖИРЕНИЕ
3.1.1. Картина личности

Ожирение может быть вызвано родителями, когда они сис-

тематически на любое внешнее выражение ребенком потребно-
сти отвечают предложением пищи и ставят свое проявление
любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти струк-
, туры отношений ведут к недостатку силы «Я», в результате
чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и
должны лишь стираться за счет «подкрепления» (Bruch, 1957).
У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная при-
вязанность к матери, доминирование матери в семье, в кото-
рой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell,
1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигатель-
ное развитие и готовность к социальному контакту и фикси-
рует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объ-

ясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных, эмоций и страха. "

Какой-то единый тип больных описать не удается. У боль- 1

ных проявляются черты внутренней задерганности, апатически-
мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс!
еды сдвигает - хотя и временно - негативные эмоции в свобод-
ную от депрессии фазу. "

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несо-"

стоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как резуль-
тат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого,
чувства недостаточности: став массивным и внушительным, че-
ловек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным.
В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь по-
явления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и пи-

тания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсут-
ствие любви к себе.

Клинико-катамнестический метод позволил выявить значи-

тельную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е.
сфера межличностного взаимодействия представляется наибо-
лее проблемной для больных с ожирением. Они обнаруживают

повышенную сенситивность в отношении межличностных кон-

фликтов. , .

У больных с ожирением обнаружено заметное повышение

устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 713

как базальное психическое свойство, предрасполагающее к по-
вышенной сенситивности к стрессовым воздействиям. Ситуатив-
ная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности
невротического уровня.

Отличительной особенностью психологической защиты у та-

ких больных является преобладание механизма психологической
защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации).
Содержательная характеристика этого варианта психологической
защиты предполагает, что личность предотвращает осознание не-
приятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков
путем преувеличенного развития противоположных стремлений.
Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их
субъективно понимаемую противоположность. Для больных так-
же типичны незрелые протективные механизмы психологической
защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на
окружающих собственных негативных представлений (проек-
ция), а другой - с переходом к инфантильным формам реагиро-
вания, ограничению возможностей альтернативного поведения
(регрессия).

Следует исходить из того, что факторы, которые приводят

к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на
другого. В психологическом отношении также обнаруживаются
разные констелляции. Чаще других называют следующие при-
чины ожирения.

Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожи-

рению могут приводить, чаще у женщин, смерть супруга,
разлука с сексуальным партнером или даже уход из роди-
тельского дома («пансионное ожирение»). Общепризнан-
ным является тот факт, что утрата близкого человека может
сопровождаться подавленностью и одновременно повыше-
нием аппетита («закусить горькую пилюлю»). Дети часто
реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего
ребенка в семье.

Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чув-

ство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.

Ситуации, требующие усиленной деятельности и повышен-

ного напряжения (например, подготовка к экзаменам, профес-
сиональные перегрузки), пробуждают у многих людей повышен-
ные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде
или курению.

Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение

замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления свя-
зей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарова-
ния, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли,

714 Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Мно-
гие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт

который привел их к неосознанным формам психосоматических

реакций.

Для большинства больных ожирением имеет значение то

что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем
детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во
фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормление и
"излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором
как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение
и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом,
проблемой не одного человека, а всей семьи.

Эти ситуационные условия необходимо связывать с особен-

ностями личности пациента и с ее переработкой.

В психодинамической интерпретации можно отдать пред-

почтение концепции регресса с фиксацией на оральном удов-
летворении. Еда является замещением отсутствующей мате-
ринской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда - это
больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие на-
пряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожи-
рением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь
разлуки с ней. Поскольку 80% родителей больных ожирением
также имеют избыточную массу тела, то можно думать о фак-
торе предрасположенности, а также об особенно интенсивных
связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений,
когда отвергаются прямые проявления любви, а их место за-
нимают оральные привычки и связи. Приемные дети меньше
склонны к ожирению при ожирении родителей, чем родные.

Описаны определенные формы раннего детского развития

и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Мате-
ри таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность.
Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают,
не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения
совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в
таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Оральная из-
балованность часто мотивируется избавлением родителей от
чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равноду-|
шие и внутреннее неприятие ими ребенка. Кормление детей -1
это единственно возможное средство выражения расположения;

к лим, которое родители не в состоянии проявить разговором^

прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является ре-3
зультатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и;

равнодушной матери.

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 715

3.1.2. Психотерапия

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективны-
ми, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-
эмоционального поведения, при котором гиперфагия и избыточ-
ный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи те-
рапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс
наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым
и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем
разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лече-
ния свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как
нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость,
широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также
проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха психотерапевтического лече-

ния ожирения могут быть следующие.

Исключительно симптоматически ориентированный подход

с разъяснением органических и функциональных наруше-
ний, не только неадекватен проблеме больного с ожирени-
ем, но также нередко имеющий следствием то, что он в кон-
це концов чувствует себя не столько больным, сколько не-
разумным и эмоционально отвергаемым.

Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и

мотиваций при лечении поведенческого нарушения.

Трудности при преодолении социологических факторов, на-

пример, семейных или национальных привычек к употреб-
лению высококалорийной пищи.

Пациенты гораздо чаще не выполняют назначения психо-

терапевта, чем можно подумать. Именно это поведение
больных раздражает терапевта, в особенности потому, что
он предполагает, что больной, который не следует предпи-
- саниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, од-
нако, показано, что больной часто не в состоянии понять
или запомнить указания терапевта, поскольку они слиш-
ком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или
повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к со-

блюдению терапевтических предписаний? Важнее всего актив-
ное участие больного в терапии. Для этого психотерапевт дол-
жен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше он
сможет понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен
определить, как глубоко личностно затронут больной потерей,
ставшей для него привычной, найти возможности совладания с
конфликтом и получения удовольствия другими способами.

716 Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Затем должен быть создан план индивидуального лечения
с учетом личных и производственных обстоятельств; Пациенту
должна быть дана возможность тренировки и контроля непри-
вычного для него пищевого поведения.

Поведенческая терапия

поведенческой психотерапии, направленной на изменение неаде-
кватных поведенческих стереотипов (Brownell, 1983; Stunkard,"
1975).

Принцип похудения чрезвычайно прост - ограничить по-

требление калорий, по современным диетологическим представ-
лениям - в первую очередь жиров (Гинзбург и др., 1997). Са-
мое трудное - воплотить этот принцип на практике. Програм-
ма поведенческой психотерапии, предлагаемая Uexkull (1990),
включает пять элементов.

1. Письменное описание поведения во время еды. Пациен-
ты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое
время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чув-
ствовали, о чем говорили. Первая реакция пациентов на эту уто-
мительную и отнимающую много времени процедуру - ропот и
недовольство. Однако, обычно спустя две недели, они отмеча-
ют значительный положительный эффект от ведения подобно-
го дневника. Например, один коммерсант, проводящий много!
времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупот-|
ребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заго-|
товлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных |
хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и "
смог после этого значительно похудеть.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Он
предполагает выявление и устранение провоцирующих еду сти-
мулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладо-
стей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограни-
чивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невоз-
можно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны
быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сы-
рая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное
место или время суток. Например, многие люди едят, сидя пе-
ред телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке
условного рефлекса у собак, включение телевизора служит свое-
образным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Что-
бы сократить и контролировать излишние условные стимулы,
пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 717,

идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего та-
ким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые
стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например,
пациенту можно посоветовать использовать для еды отдельную
изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки
бросающегося в глаза цвета. Пациентов просят использовать эту
посуду даже для самых незначительных приемов пищи и пере-
кусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы
с собой, если они едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Пациентов учат навыку само-
стоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят
считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого
третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот
кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы уд-
линяются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше
начинать удлинять паузы в конце еды , так как тогда они пере-
носятся легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и
начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во
время еды от всех одновременных занятий, таких как чтение га-
зеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть со-
средоточено на процессе еды и на получении удовольствия от
пищи. Необходимо создать вокруг уютную, Приятную, спокой-
ную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разго-
воров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам пред-
лагается система формальных поощрений за изменение своего
поведения и похудение. Пациенты получают очки за каждое дос-
тижение в изменении и контроле своего поведения: ведение
дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием
пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. До-
полнительные очки можно заработать, если, несмотря на боль-
шое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все
предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накоплен-
ные очки суммируются и превращаются при помощи членов се-
мьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход
в кино, для женщин - освобождение от домашней работы. Оч-
ки можно переводить также в деньги.

5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагается спорить
с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие
контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет
о похудении, то в ответ на утверждение: «нужно так много вре-
мени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «но
я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес».

718 Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Относительно способности к похудению сомнение может быть

таким: «у меня никогда ничего не получалось. Почему должно
получиться сейчас?». Контраргумент: «все имеет свое начало, а
сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь захо-
дит о целях работы, то в ответ на возражение: «я не могу пре-
кратить украдкой хватать кусочки еды» контраргумент может
быть таким: «а это и нереально. Я просто буду стараться делать
это пореже». По поводу возникающих мыслей о еде: «я посто-
янно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада» можно
предложить такой контраргумент: «стоп! Такие мысли только
фрустрируют меня. Лучше подумать о том, как я загораю на
пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно
приятна пациенту). Если возникают отговорки: «в моей семье
все полные. У меня это наследственное», контраргумент мог бы
быть: «это осложняет похудение, но не делает его невозможным.
Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Суггестивная психотерапия

Суггестивная психотерапия закрепляет установку на пра-

вильное пищевое поведение и наиболее эффективна у пациен-
тов с психологической защитой по типу регрессии, истероидны-
ми личностными особенностями.

На всех этапах лечения используются элементы нейролин;

гвистического программирования как современного направле-
ния поведенческой психотерапии необихевиористской ориента-
ции. НЛП способствует «подстройке» к пациенту и повышению
эффективности взаимодействия с ним на основе клинически вы-
являемых психических характеристик.

Успешно используются также методы гештальт-терапии,

транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориен-1
тированной терапии, биосинтеза, танцевальной терапии и семей-1
ной психотерапии.

Позитивная психотерапия

Ожирение - способность здесь и теперь доставить себе что-
то приятное

Расстройства и физиология. При быстром похудании ни-
когда не исчезает жировой слой, снижение веса при этом про-
исходит главным образом благодаря эффекту обезвоживания.
Склонность к ожирению часто бывает наследственной, но ее
проявление можно регулировать. Симптомом серьезного орга-

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 719

нического заболевания ожирение является менее чем в 5% слу-
чаев (болезнь Кушинга, гиперинсулинизм, аденома гипофиза и
др.), но и здесь степень ожирения поддается контролю. Именно
при ожирении, которое больные с удовольствием представляют
как следствие органических нарушений («железы не работают»),
психические и психосоциальные факторы играют решающую
роль. В дополнение к назначению контролируемой диеты или
курса голодания следует спросить, что заставляет человека есть
больше, чем это необходимо. Наряду с опытом из раннего дет-
ства, что еда является чем-то большим, чем просто поступление
питательных веществ (например, внимание матери, «усыпление»
потребностей, уменьшение чувства неудовольствия), это еще и
те концепции, которые мы перенимаем в процессе воспитания:

«ты должен хорошо есть, чтобы стать большим и сильным»,

«пусть лучше лопнет плохой живот, чем пропадет хорошая еда»
(бережливость). Они отражают наше отношение к еде и наше
пищевое поведение. Принцип «человек есть то, что он ест» на-
деляет процесс принятия пищи особым значением. Общение,
внимание, защищенность и надежность достаются по принципу
«путь к сердцу мужчины лежит через желудок». В рамках пя-
тиступенчатой позитивной психотерапии при помощи позитив-
ного подхода и содержательного анализа (осознание пищевых
концепций) закладываются основы полного смысла терапии.
Ожирение понимается как положительное отношение к «Я», как
актуализация ощущений, прежде всего вкуса, эстетики блюд, как
щедрость и широта натуры в отношении питания, как привер-
женность устоявшимся традициям в питании («хорошего чело-
века должно быть многое).

Опросник к ожирению

1. Есть ли у вас впечатление, что вы часто «едите себя за что-

то» или «путь к сердцу ведет через желудок»? Собираете ли
вы «забот полный рот» или считаете, что «все полезно, что
в рот полезло»? Приходят ли вам на память другие посло-
вицы и крылатые фразы по поводу вашего заболевания?

2. Что значит для вас то, что каждый человек обладает своим

собственным равновесием, к которому он возвращается, не-
смотря на любые диеты? Что диета может стать даже при-
чиной последующей избыточной полноты, так как при от-
казе от нее жировые клетки не только заполняются, но еще
и размножаются? Что проблемы с массой тела нельзя ре-
шить только диетами, не заботясь одновременно о других
причинах?

720 Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства?

от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые вы ком-

пенсируете едой? Каких актуальных способностей они ка-
саются?

5. Что должен был бы делать партнер, чтобы вы похудели?

6. Скрепляет ли «еда душу и тело» для вас или вашего парт-
нера?

7. Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «ото-

двигание» чувства неудовольствия, как это бывает у малень-
ких детей?

8. Едите ли вы на людях так же, как и другие, так как вам стыд-

но просить добавки или того, что вы больше любите (учти-
вость)?

9. Что бы вы стали делать, если бы у нас разразился голод?

10. Надеетесь ли вы, что проблема голода в мире в обозримом
будущем будет решена? Что вы можете сделать для этого?

11. Можете ли вы при помощи части тех денег, что тратите на

еду, удовлетворить другие свои потребности или потребно-
сти других людей (например, образование, устройство жи-
лья, досуг, путешествия, прием гостей, пожертвования)?

3.2. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

3.2.1. Картина личности

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубер- ,
татном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное|
состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и ос- \
таваться такой. |

Исследования картины личности при анорексии приведены;

во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al. 1999; Strober, 1991;

Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995;Jager et al., 1991;

Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

При хроническом течении имеется локальный страх, кото-

рый можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увели-
чением массы тела и достижением средних показателей, необ-
ходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических
или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В ос-
нове этого нарушения лежит подростковый конфликт развития

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 721

без осознания последнего и без реалистической установки в от-
ношении собственного соматического состояния.

По личностной структуре и внутреннему созреванию жен-

щины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрело-
сти. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое
созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез,
как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее
чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к ам-
бивалентности в отношении своего полового созревания у
женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для
пубертатного периода стремлении вести аскетический образ
жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанци-
руются от половых ролей и от эндогенно возникающих потреб-
ностей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность манифестирует при ано-

рексии особой дифференцированностью в интеллектуальной
сфере и ранимостью - в эмоциональной. Примечательны также
прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная кон-
тактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания,
На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще
наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях
еще до начала болезни обнаруживаются аутистические уста-
новки и социальная изоляция. В процессе развития болезни пре-
обладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом
шизоидные аутистические признаки.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют

братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их
(Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне соци-
ально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть
до полной подчиняемости. При этом они, как правило, облада-
ют высоким интеллектом и являются блестящими учениками.
Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и
активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого по"

ведения нередко является первый эротический опыт, который
больные не могут переработать и переживают в качестве угро-
жающего; сообщается также о сильном соперничестве с сибса-
ми и страхах расставания, которые могут активироваться вслед-
ствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из
родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется ам-

бивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к
чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko,
1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя

722 Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за

импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «преда-
тельство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой
достижения любовной заботы или, если это не удается, средст-
вом по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т. ч. мать,
и с помощью пищевого поведения установить над ними кон-
троль. И на самом деле во многих семьях подобных больных пи-
щевое поведение пациентов является всепоглощающей темой,
вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении
больные пытаются перенести на клинический персонал эту схе-
му отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи ви-

дят оральный протест. Он направлен в первую очередь на в дей-
ствительности отдаленную, но в то же время не предоставляю-
щую ребенку свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель
протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к
любовной заботе, с другой - пища отвергается на основании
стремления к автаркии. Именно последовательно проводимое
стремление к автаркии приводит, как это ни парадоксально, к
самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только

подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных по-
требностей, и «Я» пытается утвердиться и поднять свою цен-
ность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление «я должна похудеть»

становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен-
ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных
психотическими процессами. При тяжелых формах нервной ано-
рексии «Я» не борется с подавляющими его представлениями.
Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение вся-
-кой помощи.

Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который

ограничивается тотально доминирующим представлением о том,
что собственное тело должно быть уничтожено путем отверга-
ния всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et aL, 1977;

Selvini-Palazzoli,1975). Нервную анорексию называют хрониче-

ской формой самоубийства (Clauser, 1967).

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также

как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифе-
стная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое поху-
дание часто интерпретируется как бегство от женственности, и
в действительности отказ от пищи воспринимается как телес-
ный успех, когда он оказывается препятствием развитию жен-

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 723

ских форм. Отказ от пищи служит также защитой от страхов
беременности, что выражается в том, что многие пациентки
обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем слу-
чае не хотят иметь толстый живот».

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой про-

тив созревания женской сексуальности. Это также попытка за-
щиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед
лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.
микротравмирующее действие? Они воспроизводят содержание
и условия индивидуальных, семейных и социальных конфлик-
тов (внутренний конфликт).

Модели для подражания («путешествие в прошлое» - базо-

вый конфликт): как было принято решение реагировать на кон-
фликты и события именно таким способом? Какие концепции
и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение
(становление концепций, первоначальная семья, жизненная фи-
лософия)?

Ступень 3: ситуативное ободрение

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные

концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малокон-
фликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до сознания-
и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Фи-
зикальное обследование? Диета? Релаксационные методы?

Наша способность идентифицироваться с другими и чув-

ствовать, как они, складывается в результате восприятия на-
шего органического единства с обществом. Безусловно, один
Из аспектов болезни - стремление пациенток к этому чувству
общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желае-
мой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что
развод родителей, развод или разлука с партнером и сенсиби-
лизация к вопросам справедливость/несправедливость в рам-
ках семьи и в мире играют особенную роль, о чем идет речь и
в процессе терапии.

73* Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы

пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3-5 недель? Пробле-
мы и неразвитые сферы конкретизируются и вербализуются; об-
суждается коммуникация с партнером по установленным пра-
вилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная
группа).

Ступень 5: расширение системы целей

Какие цели есть у пациента и его семьи на ближайшие 3-

_ 5 лет (месяцев, недель, дней)? Что бы он стал делать в отноше-
нии здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не
стало больше проблем?

Опросник к анорексии и булимии

1. Бывают ли у вас такие состояния, как будто в желудке поя-

вилась «ненасытная прорва» или вам «перебили аппетит»?
Бывает что-то противно «до тошноты», бываете ли вы «сы-
ты по горло»? Приходят ли вам на память еще какие-
нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные
с вашим состоянием?

2. От кого вы впервые узнали о вашем заболевании?

3. Знаете ли вы, что длительное соблюдение «диеты» может
стать причиной избыточной массы тела в последующем, так
как после диеты при обычном питании жировые клетки
не только заполняются, но и начинают размножаться?

4. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства?

Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете
от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?

5. Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных

традиций?

6. Какое место занимают в вашей жизни школа, профессия,

достижения?

7. Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо про-

фессиональных проблем?

8. Важно ли для вас, «что подумают люди»?

9. Цените ли вы в профессиональной деятельности аккурат-^
ность, опрятность, достижения, послушание, бережливость,!
обязательность? |

10. Приходит ли признание только за добродетельное поведе-Sg

ние и достижения, а конфликты «заметаются под ковер»? "

11. Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу своей

семьи? Положительно ли относится ваша семья к вкусной
трапезе, нежности? Или речь идет об «аскетической» семье?

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 735

12. Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер? Каким вы
представляете себе партнера? Какими качествами он должен
обладать, чтобы быть вам приятным?

13. Интересует ли вас проблема голода в мире?

14. Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг

голод?

15. Какими духовными или культурными потребностями вы об-
ладаете? Можете ли вы представить себе интеграцию духов-
ных и материальных потребностей в повседневной жизни?

16. Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества

(война и мир, экологический кризис и т. д.)?

17. В чем для вас смысл жизни (стимул, цель, мотивация,

жизненный план, смысл болезни и смерти, жизни после
смерти)? , . .

18. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс

познать неведомые до сих пор сферы?

Глава 4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 737

ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры и вли­яния различных соматических уровней: энергетические, гуморальные, нервные. Движение, мышечная работа, отдача телом тепла и любая фор­ма деятельности осуществляются при условии энергетического баланса и тем самым благодаря приёму пищи. Состояние и активизация таких энер­гетических депо, как запасы гликогена, жировой ткани, также находятся под влиянием адреналина, ацетилхолина и, наконец, уровня сахара в крови. Это в свою очередь регулируется на уровне центральной нервной системы через гипоталамические центры и их связи с обонятельным мозгом и корой головного мозга. В этой соматической регуляции прини­мают участие также влияния ситуации и самой личности.

Сравнительные исследования поведения животных показывают, что для приёма пищи необходима особая обстановка: отсутствие опасности, удобство, хорошие отношения с «компанией едоков», гармоничная сре­да. Домашние животные также нуждаются в безопасности при приёме пищи. Например, собаки очень чувствительны к обстановке: в присут­ствии постороннего человека или при попытке отнять у них хотя бы кусочек пищи их настроенность на еду легко может перейти в агрессию.

Акт еды – сосание, кусание, жевание, глотание и т.д. – это совокуп­ность процессов, имеющих высокую аффективную напряжённость. Они с детства связаны с радостным чувством удовлетворённости и насыще­ния. В пищевом поведении и отклонениях в акте еды вплоть до отказа от неё могут выражаться многие другие аффекты: любовь, протест, ярость.

Для человека с момента первого прикосновения к груди матери приём пищи является актом объединения ребёнка и матери, ребёнка и семьи, ре­бёнка и среды. В дальнейшем приёму пищи способствуют наличие обще­ства за столом, атмосфера откровенности и искренности. Совместная еда сближает. Если на Востоке люди едят вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Дружба и любовь скрепляются совместной едой.

Присутствие сотрапезников улучшает аппетит, и даже равнодушные к еде дети становятся хорошими едоками, когда они приходят в группу; побуждения и поощрения также улучшают их аппетит. Исследование поведения животных показало такие же закономерности. Сытая курица начинает клевать снова, если её запирают вместе с голодными курами.

D. Katz (1984) наблюдал, как голодная курица, запертая с сытой, так повлияй на нее, что та снова начала клевать корм. Если вместо одной голодной курицы посадить трех, то их влияние на сытую курицу становится еше сильнее. Если же одна голодная курица находится с тремя сытыми, то она не в состоянии побудить их к клеванию. На примере кур можно показать и зависимость животных от тормозяших факторов. Если голодные куры помещены в клетку, в которой находится морская свинка, они ее пугаются. В течение многих часов и даже дней они не могут есть в этой клетке, хотя морскую свинку давно уже оттуда убрали. Одна курица в течение 10 нед отказывалась принимать пищу именно в той клетке, где она видела однажды морскую свинку.

Однако приём пищи протекает не только на элементарном уровне психосоматических потребностей и эмоций. Аппетит – это нечто боль­шее, чем просто голод, человеческая культура еды высокоразвита, но она легко и разрушается. Благодаря сидению за столом эта культура стала более утончённой и гуманной. Формирование привычек и создание лич­ных ценностей имеют значение и при приёме пищи. В разных культурах мы видим выбор тех или иных направлений вкусов, которые варьируют в соответствии с тем или иным приобретённым опытом.

Когда человек освободится от господства элементарных физических потребностей, а благодаря необходимому для поддержания жизни приё­му пищи чувство голода превратилось в аппетит, стало возможным ис­пользовать это для выражения культурных и религиозных особенностей, а также для самовыражения личности. Еда рассматривается как Божий дар, как единение с Богом. Но и отказ от пищи может стать проявлением посвящённого Богу аскетизма и преодоления себя. Приём пищи может подавляться как низменный, животный инстинкт, так же как благодаря культуре застолья он становится утончённым и человечным. Но суще­ствует и выраженное чувство стыда, связанное с приёмом пищи, которое достигает уровня стыда в сексуальной сфере. Приём пищи с детства отя­гощён особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов.

НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

Нарушения питания типа анорексии, булимии и ожирения заслужи­вают особого внимания в силу их распространённости и значения в пси­хосоматике. Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пище­вого поведения, остаются открытыми, их следует тщательно отделять от чисто соматических или эндокринных заболеваний. При часто отсут­ствующем осознании болезни и всё ещё напрасных поисках первичных соматических оснований можно усомниться в том, что речь идёт вообще о нарушениях, расцениваемых обычно как болезнь. Исторически сложи­лось так, что масса тела в разных культурах оценивается по-разному. Однако имеющиеся при расстройствах питания надиндивидуальные ти­пичные психические и соматические данные и возможность развития угрожающих здоровью последствий делают неизбежным отнесение этих характерных изменений пищевого поведения и соответствующего им строения тела к болезненным. Не вызывает сомнений, что при наличии внутренних душевных и ситуационных конфликтов диагностика и лече­ние этих нарушений входят в компетенцию психосоматиков.

АНОРЕКСИЯ

(пубертатная анорексия, нервная анорексия, страх полноты – «Weight-Phobia»)

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном пе­риоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связан­ное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хрони­ческом течении имеется локальный страх, который можно назвать фоби-ческим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первич­ных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаружи­вается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт разви­тия без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

Симптоматика. Для этого нарушения характерны следующие признаки.

1. Происходит существенное уменьшение массы тела (как минимум на 25%, но оно может достигать и 50% от необходимой нормы для дан­ного возраста и роста). Масса тела уменьшается не менее чем до 45 кг, но большей частью колеблется между 30 и 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25 кг. При наличии сверхценной идеи и опасения стать слишком толстой сознательное уменьшение массы тела достигается тре­мя путями.

А. При так называемой постнической анорексии в центре внимания стоит ограничения количества и калорийности пищи. Все высококало­рийные продукты, в первую очередь жиры и сладости, отвергаются. Пред­почитаются овощи, лимоны, незрелые яблоки и т.п. Обычно отвергается приём пищи в кругу семьи, женщины едят понемногу в одиночестве и во внеурочное время. Возникают всё более причудливые привычки в еде, причём окружающие обычно упускают из виду или недооценивают послед­ствия этого уклонения от еды. Даже если девочки, казалось бы, едят за столом, они ухитряются под любым предлогом куда-то убрать свою еду.

Пациентка 23 лет поступила в клинику в связи с чрезмерной худобой (35 кг). Она подчёркивала, что поступила по собственному желанию и только при том условии, что приём пищи она будет регулировать сама. Она соблюдала постельный режим и, хотя персонал следил, чтобы она принимала пищу каждый раз, через 10 дней сбросила ещё 2 кг. Когда её увели из палаты для обследования к врачу и проверили её тумбочку, то обнаружили там весь обед, завёрнутый в свёрток. Несомненно, всю пищу она выбрасыва­ла по ночам в туалет.

Б. Часть больных достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты. Это производится всегда скрытно, чаще всего сразу после еды. Женщины под благовидным предлогом идут в туалет и с уди­вительной лёгкостью освобождаются от содержимого желудка.

В. Следующий путь к уменьшению массы тела – приём слабительных средств, что мотивируется непереносимым чувством переполнения желудка и нередко действительно имеющимися запорами. Многие женщины при­ходят в стационар с большим количеством слабительных средств, которые они прячут. Поскольку вследствие потери жидкости и солей развивается вторичная гипокалиемия, это может нанести дальнейший вред здоровью. Пациентки говорят о чувстве облегчения, когда после приёма слабительных средств устраняется воспринимаемое как чуждое чувство переполнения желудка. Они говорят при этом о достижении таким способом чистоты, опрятности и хорошего физического самочувствия.

2. В преобладающем большинстве случаев пубертатного стремления к похуданию возникает вторичная аменорея. Обычно она развивается че­рез 1-3 года после начала нормальных менструаций. В ряде случаев аме­норея выходит за временные рамки заметного для окружающих людей похудания и нередко продолжается после выхода из этого состояния. Средняя граница массы тела, при которой наступает аменорея, составля­ет 47 кг [А. Crisp, 1970].

3. В поведении больных вначале обращает на себя внимание мотор­ная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сни­женным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными. Больные анорексией любят прогулки, занима­ются спортом, они постоянно занимаются каким-либо делом, говорят о необходимости работать, учиться в школе, что-то изучать или хотя бы вязать. У большей части девочек обнаруживается лёгкая или выраженная склонность к запорам, часто сопровождающаяся ипохондрическими фик­сациями на функции кишечника.

Для посторонних наблюдателей остаётся непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде, массе тела и своему внешнему виду. Даже крайнее уменьшение массы тела рассматривается больными как полезное. Многие говорят, что для них невыносимо чув­ство своей полноты и даже наполненности желудка. Им хочется скорее достичь худобы и изящества, что, по их мнению, делает их внешность более привлекательной и приводит их к «эфирному» и «духовному» су­ществованию в более «высоких» жизненных сферах. Им всегда кажется, что они всё ещё принимают слишком много пищи и у них всё ещё сохра­няется опасность переедания.

Больная анорексией 20 лет при росте 175 см имела массу тела 38 кг. Во время обеден­ного перерыва она быстро отправлялась в ближайший плавательный бассейн. В купаль­нике она была действительно «кожа да кости», плавала в течение всего сеанса, не обра­щая внимания на других купальщиков, а затем возвращалась на своё рабочее место.

Для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни; они не жалуются ни на какие конф­ликты. Физическое и психическое состояние синтонно собственному «Я», в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Ограничение в еде и его результаты в виде изящества фигуры, уменьшения массы тела воспринимаются с удовлет­ворением, как триумф.

Если происходит прорыв всё более подавляемого чувства голода с тай­ной ночной едой из тумбочки или холодильника, то это переживается как поражение, которое по возможности сохраняется в тайне и преодо­левается посредством рвоты или приёма слабительных средств.

История и эпидемиология. В европейской истории люди, стремящиеся к похуданию, известны давно, но это не рассматривалось как болезнь. Ещё к раннему средневековью относятся характерные описания голода­ющих женщин; голоданию этих женщин придавали религиозное значе­ние и рассматривали их как живущих в святости [Т. Habermas, 1986]. Вплоть до нашего столетия пациентам с анорексией ставили соматичес­кий диагноз кахексии Симмондса или шизофрении как в случае Элен Вест, описанном Людвигом Бинсвангером (L. Binswanger). Ещё и в наше время лишь тяжёлые случаи болезни приводят к наблюдению и лечению у специалистов и в специализированных клиниках. Поэтому имеется большое расхождение между показателями заболеваемости (прежде все­го лёгкими формами) и болезненности, которую определяют по числу случаев проведённого лечения.

Исследование, проведённое с помощью вопросника среди школьниц и студенток в возрасте от 15 до 25 лет, показало, что частота анорекси-ческих эпизодов составляет от 2 до 4% на 100 000 женщин, а по другим оценкам, – больше. Следует заметить, что высокие показатели болез­ненности, прежде всего в последние два десятилетия, можно расцени­вать как признаки роста частоты заболевания. Болеют в первую очередь представители высших и средних слоев населения (по показателям обра­зования и уровня жизни).

Пубертатная анорексия больше распространена в экономически раз­витых странах. С 1970 по 1976 г. в США ежегодно лечились по поводу этого заболевания до 0,64 на 1 000 000 жителей . В Швейца­рии этот показатель в 1973–1975 гг. достигая уже 1,12 . Если рассматривать популяцию риска – женщин в возрасте от 15 до 25 лет, то, по данным упомянутых авторов, число вновь заболевших составило 3,26 в США и 16,76 в Швейцарии.

Что касается сплошного обследования, то обнаруживается значитель­ное различие по слоям населения. В 1976 г. показатель болезненности среди девочек в английских государственных школах составлял 0,18%, в частных школах – 0,46%. В 1983 г. при таких же исследованиях в част­ных школах показатель составил 0,83%. В Японии исследователи обна­ружили в сельских школах наличие болезни у 0,05% девочек, а в городс­ких – у 0,2%. В популяции риска это нарушение относительно широко распространено в экономически развитых странах, хотя наблюдается также и в странах с более низким уровнем жизни, в первую очередь среди ориентированных на западный стиль жизни городских жителей. В США анорексия встречается у цветных реже, чем у белого населения.

В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдель-бергского университета пациентки с нервной анорексией составляют 2,8% обследованных. В большинстве случаев первое же посещение заканчива­лось направлением в стационар. В целом при анорексии соотношение жен­щин и мужчин колеблется от 20 до 30:1. Случаи анорексии среди юношей редки, но очень характерны. Диагноз ставится на основании характерного пищевого поведения, наличия идеала «изящности», моторной гиперактив­ности и причудливого, но синтонного своему «Я» поведения.

Юноша 17 лет был госпитализирован в терапевтическую клинику в связи с тем, что за 6 мес при росте 168 см масса его тела уменьшилась до 31 кг. Больной жаловался на ощущение давления в желудке, дурноту, усугубляющуюся после приёма пищи. После исключения органических заболеваний пациент проявил внешнюю готовность к прове­дению курса восстановления массы тела, который ему был предложен. Но за 3 нед он похудел ещё на 1,5 кг. При осмотре его тумбочки были найдены в пластиковых пакетах все продукты, которые ему давали в течение прошедшей недели. Он прятал туда всю еду тайно от других больных. В детальной беседе с врачом больной сообщил о своём желании быть стройным. Его идеал – гимнаст с совершенно плоской фигурой. В последние неде­ли, чтобы оставаться изящным, он тайно ежедневно бегал по лесу и лазил по горам. Контакты с женщинами он категорически отвергал. Больной сообщил, что образцом для него является отец, страдающий язвенной болезнью и очень склонный к аскетизму. Ког­да больному предписали строгий постельный режим и унесли его одежду, он предпочёл сбежать из больницы. Он шёл в больничной пижаме по оживлённым улицам, купил в магазине пальто и ботинки и поехал за 30 км к своим родителям, отказавшись вернуться в больницу. При катамнестическом обследовании через 4 года он сообщил, что стажиру­ется в полиции. Он по-прежнему стройный, выглядит спортивно. Никакого лечения после выписки из больницы он не получал. Девушки у него нет, но он целиком погружён в свою полицейскую деятельность. В свободное время он занимается спасательными работами в экстремальных ситуациях. Так, недавно он, прыгнув в холодную воду, спас людей из лодки, грозившей затонуть в Рейне.

Психофизиология и соматические данные. Как следствие состояния голодания определяется изменение ряда лабораторных показателей: сни­жение основного обмена, гипокалиемия, уменьшение содержания 17-кетостероидов, снижение уровня периферического гормона щитовидной железы (Т 3 и Т 4) и т.д. Все изменения вторичны, так как организм в своих функциях останавливается на сниженном уровне. Описаны изме­нения функциональной системы гипоталамус-гипофиз–кора надпочеч­ников [Н. Weiner, 1987], в целом обратимые. Дискутируется вопрос о телесных возможностях компенсации, а также о возможной предраспо­ложенности. Очень впечатляют выявленные с помощью пневмоэнцефа-лографии и компьютерной томографии изменения объёма мозга. Они заставляют думать, по крайней мере при длительном и тяжёлом течении болезни, об органических церебральных выпадениях.

Возникновение болезни, личность, причины. Для возникновения заболе­вания обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идёт о новых задачах, возникающих при физическом созревании и пси­хосоциальном развитии. Имеются так называемые пороговые ситуации, которых ожидают молодые женщины, чтобы прервать детские отноше­ния с родителями и покинуть отчий дом, вступить в новые отношения с людьми своего возраста и сживаться со своей новой ролью женщины, т.е. сталкиваться с сексуальными проблемами. То, что для других жен­щин в их стремлении к самостоятельности легко и само собой разумеет­ся, для них кажется недостижимым.

Ситуационно возникновение анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пу­бертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоционально, а не в виде нормального сек­суального "влечения к партнёру. В качестве разрешающей описывается такая ситуация, в которой сексуальная близость как бы навязывается молодой женщине извне или она сама определяет её необходимость, ча­сто под давлением окружающего мира. Страдающие анорексией женщи­ны часто до начала заболевания бывают пухленькими, с рождения имеют нормальную массу тела, часто у них появляется нормальный «пубертат­ный жиррк». Менструации у них начинаются обычно на 14 мес раньше, чем в среднем в этой возрастной группе и у их сестёр . Более раннее сексуальное созревание, как об этом свидетельствует воз­раст менархе, в последние десятилетия дополняется более ранним сред­ним сроком начала половых отношений, что приводит юных женщин к ожиданию ранних сексуальных связей.

Именно поэтому по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Боль­ше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, преж­де всего менструации и рост молочных желёз, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая её, однако, чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего по­лового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в харак­терном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причём молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсив­но ищут другие занятия.

Опыт показывает, что это меньше всего собственные сексуальные фантазии или конкретные желания, которые вели бы к конфликтным ситуациям. Данные о сексуальных сновидениях и ранней или интенсив­ной мастурбационной активности среди больных анорексией скудны. Конвенциональная психоаналитическая модель конфликта, который воз­никает между «Оно» и «Сверх-Я» или влечением (ранним или поздним) вопреки запретам родителей, убеждает меньше, чем представление о про­тиворечии или расхождении между собственными желаниями и возмож­ностями этих молодых женщин и переживаемыми как чуждые ожидани­ями своей женской роли, на которые можно ответить только соматичес­ким отказом. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу не интересной никому половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономани-ческой идеей уменьшения массы тела.

Патогенное влияние заключается в этих, казалось бы, повседневных и банальных ситуациях, вызывающих эмоциональные и эмпатические ог­раничения и тем самым свойственную пубертатном периоде повышен­ную ранимость. Это означает, что именно в исходной личности следует искать и решительное значение причинного фактора в виде соответству­ющей предрасположенности.

О наследственных факторах приходится думать в связи с возрастаю­щей частотой анорексии и характерных особенностей личности в неко­торых семьях. При наблюдении за близнецами с анорексией получены впечатляющие результаты. Н. Schepank (1982) описал 13 пар пробандов с нервной анорексией (6 собственных наблюдений и 7 наблюдений других авторов), о которых собрал детальные данные. Из 13 пар 8 были однояй­цовыми и 5 – двуяйцевыми. 6 однояйцовых пар были конкордантными, 2 – дискордантными; все 5 двуяйцевых пар были дискордантными. То, что два относительно редких признака обнаружились в этой группе, имеет существенное значение и свидетельствует, по мнению автора, со статис­тической значимостью об участии наследственного компонента в появ­лении нервной анорексии. Примечательно также, что наблюдения Н. Schepank свидетельствуют о том, что «болезнь генетически близка к ши­зофренической форме психоза». Это свидетельствует также о личности из группы риска, которая в пубертатном периоде развития манифестиру­ет критическим состоянием и затем по соматопсихосоматическим свя­зям приводит к анорексии.

Как и при многих психических и психосоматических формах болез­ни, нервная анорексия имеет многофакторный генетический модус на­следственности с пороговым значением действия вредности, что опреде­ляет и изменчивость заболевания у однояйцовых близнецов. Ещё не вы­яснено, в какой форме этот наследственный фактор может опосредоваться соматически и почему он манифестирует соматически. Современная кон­цепция повышенной ранимости, применяемая в сфере шизофрении, не совсем чуждой в отношении нервной анорексии, указывает на ранимость в психосоциальном развитии, которая обнаруживается у предрасполо­женных лиц ещё до начала заболевания.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии осо­бой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью в эмоциональной сфере. Очевидным является констатируемое всеми ис­следователями повышение интеллектуального коэффициента, который достигает показателя 128. Примечательны также прослеживаемые в анам­незе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности: в 28% случаев у женщин с нервной анорексией и в 9% случаев у других пациенток поликлинического отделения психосоматической клиники. Во многих случаях ещё до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преоб­ладают всё более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные и аутистические признаки.

Нужно учитывать соматопсихосоматические связи в том смысле, что факторы исходной личности в пубертатном периоде под влиянием сома­тического созревания и психосоциального развития вступают в кризис, который вызывает болезненный процесс с тенденцией к хроническому течению, а иногда даже приводит к летальному исходу. Психогенетичес­кие интерпретации, исходящие из нарушений, вызываемых внешними специфическими факторами, такими, как ранняя детская травматиза-ция, определённые отношения между родителями и детьми или семей­ные распри, неубедительны. Если бы речь шла, как при многих невроти­ческих и психосоматических нарушениях, об осложнениях в отношени­ях мать-ребёнок или отец-ребёнок или о ещё более ранних, исходящих из оральной фазы травмах или фиксациях, то это было бы обычным, проецированным на раннее детство предположением, которое подтвер­ждалось бы в проспективных наблюдениях. Может оказаться также спра­ведливым предположении о наличии специфических семей больных ано-рексией. Такие семьи описываются как особенно тесно связанные , что соответствует системной концепции авторов. Их трудно отличить от описанных ранее невротических, психосомати­ческих и шизофренических семей. Специфически действующие влияния среды вряд ли можно считать ответственными за развитие болезни. Если изучать больных анорексией в рамках определённым образом нарушен­ной семьи, то в конце концов, как и при большинстве психоаналитичес­ких конструкций, ориентированных на ранние детские нарушения, гос­подствующие психогенетические предположения об особенностях исход­ной личности женщин с анорексией окажутся несостоятельными.

Сообщения о психоаналитическом лечении при анорексии [Н. Thoma, 1961] основаны на одностороннем взгляде на внутреннюю ситуацию па­циента. Очень немногим девушкам с анорексией подойдёт психоанали­тический контакт, в котором они рассказали бы о своих психодинами­ческих конфликтных ситуациях.

Течение этого заболевания труднопредсказуемо, оно нередко приво­дит к смерти больных, однако в этой возрастной группе можно обнару­жить ряд вариантов нормальной психической переработки. Как уже упо­миналось, пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Это объясняется переносом собственных побуждений на других лиц, что свойственно подросткам (А. Фрейд). При этом обнаруживаются вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной си­туации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Если семейные врачи описывают семейную среду у больных анорек­сией как очень тесно связанную, с сильным амбивалентным стремлени­ем ребёнка к самостоятельности и с достижением в качестве цели индивидуации, т.е. готовности осуществлять и защищать свои желания и пра­ва, в сочетании с чувством ответственности в отношении других людей, т.е. оставаясь в рамках семьи, то это отражает нормальную тему пубер­татной группы и характеризует проблематику подросткового возраста в целом. Замечание В. Вайцзеккера о том, что психология неврозов свой­ственна и нормальному человеку, означает, что одного понимания недо­статочно для объяснения тяжёлого течения болезни, так же как толкова­ние её – это ещё не лечение.

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечив­шего её терапевта. Она худела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса её тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у неё проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызы­вает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивнее. По словам больной, это расстройство развилось в канун её совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать всё, что она захочет, была для неё неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчи­ной, который позже навестил её всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у которого затем возник конфликт с её отцом, и он, вероятно, пытался настроить её против отца. Ей стало легче, когда она в 1979 г. переехала к тётке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у неё восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живёт далеко от родителей.

В её семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятель­ности. Все члены семьи отца – люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятель­ная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у неё начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции, где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.

Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухо­да из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амби­валентной. Её страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

При тщательном соматическом обследовании обнаружены лёгкие проявления гирсу-тизма. Гормональные показатели (содержание гонадотропинов, кортизона, тестостерона) и функции щитовидной железы соответствуют норме для женщин этого возраста; обна­ружено лишь небольшое повышение показателей в тесте на тиреотропин-рилизинг-гор-мон с соответственным понижением основного обмена. Эндокринологами аменорея объяс­няется как следствие анорексии.

У некоторых больных анорексией ситуация, вызывающая заболева­ние, представляется банальной и обыденной, как и дальнейшее развитие состояния в процессе лечения и в последующей жизни.

Пациентка 17 лет, хорошая ученица, живая, интеллигентная девушка, при росте 162 см после двух лет ограничения в пище и приёма слабительных средств в связи с тяжёлыми запорами, но без рвот похудела с 42 до 32,5 кг. Менструации за эти два года стали более короткими я скудными, а затем и совсем прекратились. Отец больной, 37-летний желез­нодорожный служащий, сам занимается спортом и привлекает к этому детей. Мать неса­мостоятельная, жертвует всем ради детей, не выявляя своих потребностей. Пациентка вторая из пяти детей, родилась через год после сестры и за год до своего брата. Любопыт­но её отношение к младшим сестрам: она находит, что её 11-летняя сестра – неудачница, а 10-летняя слишком много ест и слишком толстая. Пациентка мучает всех в семье этой темой, одёргивает сестру за столом, сама ничего не ест, жалуется на чувство переполнен­ности желудка уже после небольшого приёма пищи. Вне семьи у неё было мало контак­тов, конфликтов не имела. В процессе 3-месячного стационарного лечения с тщатель­ным контролем за приёмом пищи, а затем в ходе амбулаторного лечения (индивидуаль­ная терапия, гештальттерапия, кинезотерапия, интенсивная, а затем поддерживающая индивидуальная терапия) вскрылся её конфликт: в своей младшей сестре она находила и защищала самоё себя. Она разочаровалась в отце и ревновала его к младшей сестре, которой отец отдавал предпочтение. В своих страданиях она полностью идентифициро­вала себя с матерью. (Семейная конфликтная проблематика обсуждалась дважды в бесе­дах с родителями, но только мать восприняла это, она посещала впоследствии консуль­тативные сеансы, и её позиция в семье несколько укрепилась.) После лечения пациентка поправилась до 52-54 кг, менструации восстановились через год и стали регулярными. Дольше всего сохранялись запоры и неизменная отстранённость в отношении друзей и врача. В её мечтах и рисунках обнаружилась выраженная тенденция к формированию эдипова комплекса из-за разочарования в отце. В конце концов разочарование и даже злость были ею переработаны. Но она стала менее активной в школе, что-то помечала в своём блокноте, стала больше тратить денег на себя. Отношения со сверстниками были для неё важнее, чем отношения с врачом, и через 2 года она прервала лечение. Рассказы­вая через год о том, что ей помогло больше всего, она сказала: «Для меня было очень важно, когда в стационар попадали новые больные и я как более опытная могла помогать им. Это упрепило моё самосознание. Конечно, без лечения это было бы невозможно. Но лечение в стационаре было для меня только одним видом практики. После него я испро­бовала дома всё, чему меня научили в больнице. При одном только амбулаторном лече­нии я бы этого не достигла».

Течение. Пубертатная анорексия с ярко выраженной симптоматикой – это серьёзное прогрессирующее заболевание. Летальность (в зависимости от подбора контингента больных и качества катамнеза) колеблется от 8 до 12%. Смерть наступает вследствие кахексии, гипокалиемии, недоста­точности кровообращения, пневмоний, интеркуррентных инфекций или вследствие отказа от пищи с суицидальной целью. При отсутствии лече­ния примерно в 40% случаев заболевание переходит в хроническую фазу. Но и большинство пациенток с улучшением состояния остаются по-пре­жнему озабоченными темами еды и массы тела. У многих из них обнару­живаются причудливые, фанатические и аутистические черты личности, некоторые живут в аскетических общинах. Они выходят замуж реже, чем женщины с другими расстройствами питания, например с булимией и ожирением, и значительно реже, чем здоровые женщины. В некоторых случаях могут установиться почти нормальные семейные отношения. Что касается отдельных вариантов болезни, то прогноз благоприятнее у тех больных, которые заболевают в возрасте от 10 до 15 лет, и менее благо­приятен у больных из более старшей возрастной группы; у больных с булимическими компонентами прогноз также более благоприятен, чем у" больных с чисто аскетическими формами. Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конф­ликты относятся к благоприятным прогностическим критериям. Выра­женные патологические признаки личности с готовностью к депрессии или, как в случае Элен Вест, описанном Бинсвангером, с шизофрени­ческими психотическими эпизодами прогностически скорее неблагоп­риятны и указывают не на классическое пубертатное стремление к поху­данию, а на шизофрению. Ранний возраст начала болезни, булимичес-кие элементы и осознание конфликтов, в целом оцениваемые как прогностически благоприятные критерии, не всегда бывают решающи­ми, как показывает течение болезни у следующей пациентки.

Пациентка 23 лет, студентка-медичка, сообщила о себе по телефону доверия («Разго­вор о похудении»). При обследовании она была описана как «маленькая темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески улыбается, старается произвести впечатле­ние открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувство­вались глубокая озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».

Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе гимна­зии. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела). «Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с родителями из их маленького городка. Наступи­ли тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симули­ровала боли в животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень взволнованы, так как обнаружили в гимназии какую-то «клику», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет, перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда пациентка была чем-то недовольна, у неё могла многократно в течение дня возникать рвота, а затем она снова ела всё подряд. В настоящее время у неё есть подруга, у которой, однако, много знакомых. Поэтому пациентка чувствует, что она своей подруге только в тягость. Дружественные отношения с мужчинами для неё проблематичны. Она не может смириться со своей ролью женщины, находит нелепыми флирт и кокетство, но в то же время страстно желает иметь друга-мужчину.

О семейной ситуации пациентка сообщила, что её отец, директор школы, целиком поглощён работой, мать – учительница и ещё депутат. Мало-помалу она привыкла к тому, что её родители вечно заняты. Отец легко впадает в агрессию и ярость, но бывает и дружелюбным; он никогда не замечал, что дочери бывает плохо. Родители никогда не были строгими, но она переживала это как пренебрежение ею. Мать была сердечной и любящей, но у неё было слишком мало времени для дочери. Две её сестры, моложе её на год и на два, не имеют комплексов. Младшая сестра уже имела двух друзей-мужчин, ходит на дискотеки, средняя имеет приятеля уже в течение двух лет, но у неё сохрани­лись тесные связи с отцом. Обе сестры учились в школе и теперь изучают торговлю. Пациентка всегда была лучшей в классе, много занималась и была честолюбива, но не перегружала себя. Она имела отличные достижения в разных видах спорта, занималась профессиональным спортом.

Теперь она занята сама собой и приготовлением пищи, у неё бывают приступы були-мии, частые головные боли, бессонница, иногда она лежит без сна до 5 ч утра. Она не может больше сконцентрироваться на учёбе, не поддерживает контактов со студентами в общежитии.

Поскольку больная не согласилась на стационарное лечение, индивидуальная глу­бинная психотерапия была проведена амбулаторно. Ей было рекомендовано вести днев­ник, в котором следовало отмечать все свои переживания, описывать приступы булимии и т.д. Так, однажды она вынуждена была наесться и вызвать рвоту, когда она ждала подругу, а та не пришла. Было очевидно, что она переживала свою полную изоляцию. Она рассказала о своём сновидении, в котором она парила на крыльях над Гейдельбер-гом, имея перед собой план, и всё время смотрела на план, а не на город. После пробужде­ния она чувствовала досаду из-за того, что жила по плану и ничего не видела вне его, а она не хочет, чтобы обстоятельства руководили ею. У неё также было чувство, что она дурачит других. Она с трудом заставляла себя учиться, в выходные дни и на каникулы ездила домой; когда родителей не было дома, играла одна на рояле и бывала разочарована, когда родители оказывались дома, поскольку она не могла иметь с ними ничего общего.

Наконец, после 3 мес безрезультатного амбулаторного лечения больная согласилась лечь в стационар. Там ей проводили индивидуальную психотерапию и, кроме того, груп­повую психотерапию, гештальттерапию; она жила в терапевтическом сообществе. Масса тела не была для неё существенной проблемой. При первом посещении её масса тела составляла около 43 кг и 3 мес спустя, после вегетарианской диеты, которую она сама себе выбрала, осталась прежней. При продолжавшемся индивидуальном терапевтичес­ком лечении глубоких доверительных отношений с терапевтом не установилось. Даль­нейшее лечение проводила женщина-терапевт, которую больная знала по групповой те­рапии. В группе она показала себя дружелюбной, открытой, но у неё не было чувства своей принадлежности к группе как её части. И с новым своим терапевтом она не имела тесной связи, масса её тела оставалась прежней (43-44 кг), менструации были нерегуляр­ными. Через год она оставила университет и вернулась домой.

Через 3 года в ответ на письменный запрос мать больной сообщила, что та умерла 2 мес назад в университетской клинике. После отъезда из Гейдельберга она искала другие методы лечения у интернистов, логотерапевтов, психоаналитиков, но быстро всё броса­ла. (До лечения в 1987 г. в Гейдельберге она в течение года лечилась в разных клиниках, получая поведенчески ориентированное и даже антропософское лечение.) Затем она ре­шила поехать на южные острова, надеясь выздороветь в тёплом климате. Там у неё уста­новились дружеские отношения со студенткой, занимавшейся антропософией, которую она очень ценила. Но соматическое состояние становилось всё хуже, масса тела умень­шилась до 26 кг, и больная вернулась в Германию, жила вместе со своей подругой-антропософкой, снова посещала лекции. Из-за всё более ухудшающегося соматического состояния она решила сама обратиться в местную клинику, чтобы «подкормиться». Там она получила курс искусственного кормления, посещения были ограничены. Через неде­лю её пришлось перевести в стационар интенсивной терапии, где у неё были выявлены тяжёлые нарушения обмена веществ, «шоковые лёгкие», почечная недостаточность; ей пришлось проводить искусственное дыхание. Затем на несколько недель наступило улуч­шение, после чего развилась пневмония, от которой больная умерла. Мать писала: «Ко­нечно, это был единственный выход для неё. Она была такой чувствительной, так много узнала и испытала через страдание. Для нас это тяжёлая потеря. Она оставила после себя много дневников, в которых подробно описала жестокие свойства этого распространён­ного заболевания и свои отчаянные попытки избавиться от него: "С позиций разума я понимаю свою болезнь и могу её преодолеть, но с позиций чувств я бессильна"».

Конечно, больная ни в клинике, ни в повседневной жизни и даже в общении с родителями не могла пережить «с позиций чувств» того, что искала в жизни и что привело её к стремлению похудеть. Возможно, ответ следует искать в её семейной ситуации: быстрое последовательное рождение двух младших сестёр, постоянная занятость родителей, не уде­лявших ей должного внимания. Однако ни отец, ни мать в глазах иссле­дователя не кажутся холодными и безразличными к дочери. Они не смогли дать удовлетворительного объяснения, почему пациентка развивалась иначе, чем её младшие сестры. Больная не могла обвинить ни родите­лей, ни подруг и друзей, а также терапевта в недостатке проявления чувства привязанности к ней.

В связи с этим закономерен вопрос, не идёт ли речь об изначальной неспособности к эмпатии как об основном нарушении личности паци­ентки, которое и привело к развитию заболевания. Это заставляет вспом­нить о результатах большого прогностического исследования G. Engel (1989), который через 6 лет после первичного клинического обследова­ния 113 пациенток (из них 5 умерли) провёл с ними психологически нацеленную беседу и сравнил данные об их соматическом и психосоци­альном состоянии. Как прогностически важные факторы к моменту наи­более полного развититя болезни и в последующем он называет «неспо­собность поддерживать отношения с партнёрами и родителями», а также «основательно нарушенную уверенность в себе по сравнению с другими людьми». G. Engel присоединяется к рекомендациям прибегать к зонду и седативным средствам (препараты фенотиазина) только при угрозе жиз­ни. Критерием для выписки больных он считает не увеличение массы тела, а появление у больного уверенности в том, что у него есть один или два человека, которые будут помогать ему впоследствии и с которыми он сможет поддерживать контакт. Это условие является также основной целью последующей амбулаторной терапии. Ограниченные возможнос­ти таких психотерапевтических усилий, к сожалению, видны на примере описанной выше пациентки.

С тиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи — основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви (Любан-Плоцца и др., 2000).

Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они слишком рано оказываются непонятным для них образом фрустрированы в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже 3. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно от вергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек: они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой цели. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной форме, а с фамилией пациента и составленными специально для него замечаниями.

В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или заболевания желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе ощущается тяжесть, пропал аппетит или мучит жгучий голод.

Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.