Этапы родов или как проходят естественные роды во времени. Периоды родов и продолжительность процесса

19.04.2019

Фазы раскрытия

Гинекологи разделяют клиническое течение родов по периодам. Первая часть родов – это период раскрытия, начинается с момента, когда происходит первая схватка. Период в родах характеризуется подготовкой и последующим раскрытием шейки. Скорость расширения зева матки составляет примерно 1–2 см в 60 минут. Первый отрезок по времени самый длинный и болезненный, составляет около 11 часов.

Шейка постепенно становится тоньше, а мышцы матки начинают сокращаться. В этом заключается смысл схватки, которые сперва менее болезненные, не продолжительные. Время первых сваток составляет около 20 секунд, повторяются через 15–20 мину. Дальше этот процесс идёт по нарастающей. Частота схваток увеличивается, болевые ощущения усиливаются. Первый период начала родовой деятельности самый длинный по продолжительности, поэтому врачи дополнительно делят его на три фазы.

Три фазы периода раскрытия:

латентный;
активная фаза;
фаза замедления.

Латентный период. В этот промежуток времени схватки приобретают регулярный характер, происходят каждые 10 минут с одинаковой силой. Будущая мама уже не может спокойно отдохнуть или поспать. С момента начала латентной фазы женщине необходимо собираться в роддом. Продолжительность периода составляет от 5 до 6,5 часа. На этом этапе матка раскрывается на 4 см.

Активная фаза. Начинается усиление родовой деятельности. Особенности схваток: частые, сильные, болезненные, продолжительные, возникают каждые 4– 5 минут, продолжаются до 40 секунд. Роженица чувствует большую усталость, так как болевые ощущения нарастают стремительно, проявляются в крестце или промежности. Если околоплодные воды до этого не отошли, то пузырь лопнет в данной фазе.

Продолжительность периода 1,5–3 часов, шейка матки открывается до 8 см. Активная фаза протекает очень болезненно, поэтому специалисты рекомендуют при сильных схватках выполнять дыхательную гимнастику, больше ходить, менять чаще позы.

Фаза замедления. Схватки начинают постепенно ослабевать, зево матки открывается до 12 см. Эта фаза длится от 15 минут, доходит до двух часов. Врачи не рекомендуют в это время тужиться при желании можно опорожнить кишечник.

Потуги вызвают отёк шейка матки, что затянет время родов. В связи с перераспределением кислорода в организме, основная масса газа идёт к матке, а не к головному мозгу, роженица испытывает головокружения, тошноту.

Этапы родов по времени и интенсивности могут пойти по-другому. Не всегда родовая деятельность начинается с появления схваток и разрыва пузыря. Околоплодные воды начинают подтекать преждевременно, тогда женщина должна лечь и вызвать скорую помощь.

Рождение

Периоды физиологических родов включают стадию изгнания. Шейка матки полностью готова к родоразрешению. Голова младенца входит в малый таз и продолжает движение к выходу. Начинается важный момент, который закончится рождением малыша.

Изгнание плода болезненный, тяжёлый процесс, но не долгий. Когда головка показывается во влагалище, роженица перестаёт тужиться, избегая возможных разрывов, с этого момента начинается работа акушеров. Акушер аккуратно извлекает новорождённого наружу.

Дальше пуповину зажимают с двух сторон и перерезают. Малыша кладут на грудь мамы, эта процедура способствует лучшей адаптации к новым условиям, у роженицы быстрей запустится процесс выработки молока. На этом этап рождения завершён, начинается 3 период изгнания плаценты.

Последовый

Если говорить кратко, то требуется изгнать из организма плаценту. После рождения малыша у женщины возобновляются схватки, а также потуги, но уже более слабые и мягкие. Сокращения идут одновременно с кровяными выделениями, поэтому на низ живота прикладывают лед.

Длительность периодов родов индивидуальна, эта фаза продолжается от 10 и доходит до 30 минут. После выхода плаценты, матка начинает резко сокращаться, при наличии разрывов проводится накладывание швов. В некоторых случаях плацента не отделяется от стенки матки. Акушер отделяет плаценту вручную, когда процесс заканчивается, родоразрешение подходят к концу.

Какой период самый болезненный в родах? Первый - этап раскрытия. Болезненность объясняется тем, что организм готовится к процессу рождения, идут интенсивные сокращения мышц матки и одновременно открытие шейки. Как только, всё будет подготовлено, болевые ощущения ослабнут.

По завершении процесса женщина остаётся в родильном зале несколько часов. В это время врачи следят за её общим состоянием, осматривают родовые пути чтобы исключить возникновение осложнений. Когда мама видит первый раз младенца, забывается вся боль и неприятные моменты.

Роды – это физиологический процесс, который протекает естественно и завершается появлением на свет ребенка. Нормально, что каждая женщина волнуется накануне такого важного события. Но страхи и переживания не должны помешать ей благополучно разрешиться от бремени. Пройти через все периоды родов – непростое испытание, но в конце этого пути женщину ждет чудо.

Начальная стадия (предвестники) практически безболезненна, поэтому беременные часто сомневаются относительно испытываемых ощущений. Попробуем разобраться, какие признаки свидетельствуют о начале родов, как различить их периоды и облегчить процесс появления ребенка на свет.

Предвестники родов, какие они?

Предвестниками родов называют изменения в организме женщины, которые начинаются приблизительно с 37 недели беременности. На поздних сроках происходят следующие изменения:

Резкое снижение веса. Уменьшение массы тела на 1-2 кг в конце третьего триместра беременности является абсолютно нормальным. Лишняя жидкость в этот период постепенно выводиться из организма, что сигнализирует о начале его подготовки к родам.
Частое мочеиспускание и диарея. Участившиеся позывы в туалет свидетельствуют о том, что родовая деятельность может начаться в любое время. Ребенок усиленно набирает вес и к концу беременности увеличившаяся матка давит на кишечник и мочевой пузырь женщины.
. Беременная, которая внимательно следит за своим здоровьем, может заметить изменения в ежедневных выделениях из половых путей. Увеличение их количества и наличие небольшого комочка или прожилок слизи являются следствием подготовки шейки матки к родам. Но если выделения обильные, с неприятным запахом и примесью крови, нужно в срочно порядке обратиться к участковому гинекологу, либо вызвать скорую помощь.
Ноющая боль внизу живота или спины. Такие дискомфортные ощущения обычно связаны с . Они не имеют четкой периодичности, не учащаются и со временем прекращаются. Так мышечная ткань готовится к предстоящей работе в родах. Тренировочные схватки обычно утихают при смене положения тела.
. Это признак того, что ребенок готовится к родам. Если он занял правильное положение, то его головка уже вставлена в малый таз. В этот период беременные отмечают легкость, несмотря на большой живот. Так происходит, поскольку матка вместе с ребенком опускается вниз и освобождает больше места для легких, желудка и других внутренних органов будущей мамы. Если женщину беспокоила , после опущения живота она обычно проходит.
Изменения шейки матки (сглаживание, размягчение). Женщина их не ощущает, судить о готовности шейки к родам может акушер-гинеколог во время осмотра.
Снижение двигательной активности плода. В конце беременности женщина замечает, что ребенок стал меньше шевелиться. Это нормально, ведь он быстро растет и места для движений остается все меньше. Но нельзя оставлять без внимания слишком активное поведение ребенка в этот период. Зачастую оно сигнализирует о том, что малышу не хватает кислорода.

Чтобы развеять сомнения, необходимо пройти обследование (УЗИ, КТГ, допплерографию) и проконсультироваться с врачом.

Периоды родов: их продолжительность и характеристика

Роды состоят из определенных этапов родовой деятельности. Всего их три, и на каждом женщине приходится прикладывать определенные усилия, чтобы помочь новому человеку появиться на свет.

В норме первые роды длятся 8-12 часов, вторые и последующие проходят быстрее. Но возможны случаи затяжных (более 18 часов) либо стремительных родов, когда от начала схваток до появления ребенка проходит около часа.

Первый период родов

Это один из самых длительных периодов родов в акушерстве. Начинается он с ноющих потягиваний внизу живота или спины. Выделяют три активных фазы:

Латентная фаза. Сокращения матки становятся регулярными, промежуток между ними уменьшается, они повторяются с периодичностью в 15-20 минут. Обычно через 5-6 часов таких схваток шейка матки раскрывается на 4 см.
Активная фаза. Интенсивность и болезненность сокращений нарастает. У женщины есть 5-6 минут для того, чтобы попытаться отдохнуть между схватками. На данном этапе может произойти излитие околоплодных вод. При необходимости, этому процессу помогает врач. Благодаря частым болезненным сокращениям, которые следуют друг за другом с нарастающей частотой, через несколько часов открытие маточного зева составляет уже 8 см.
Переходная фаза. Болевые ощущения немного уменьшаются. У роженицы может появиться желание потужиться. Но пока матка не раскрылась полностью, этого делать нельзя, иначе есть риск травмировать ребенка и нанести вред собственному здоровью. Фазы первого периода заканчиваются, когда акушер-гинеколог констатирует полное раскрытие в 10 см.

Случается и так, что роды начинаются не со схваток, а с излития околоплодных вод или кровянистых выделений. Именно поэтому женщина должна особенно тщательно следить за своим здоровьем во время беременности.

Малейшие подозрения или сомнения – это повод обратиться в роддом и убедиться в том, что с ребенком все в порядке. Своевременный осмотр специалистом позволяет предотвратить возможные осложнения и точно установить начались ли роды.

Второй период родов

Как известно, периоды родов и их продолжительность индивидуальны для каждой женщины и протекают у всех по-разному. На втором этапе роженицу ждет трудная, но очень важная работа. Ее результат будет зависеть от совместных усилий женщины и медицинского персонала роддома.

Итак, раскрытие шейки майки на 10 см и потуги – признак полной готовности организма к рождению ребенка.

В этот период роженица должна слушать акушера, который подскажет ей, как правильно тужиться и дышать. Обычно врач рекомендует в начале схватки набрать полную грудь воздуха, задержать дыхание и выталкивать ребенка. Затем, выдохнуть и начать все заново. Во время одной схватки желательно сделать три таких подхода.

Во время второго периода родов, во избежание многочисленных разрывов, может возникнуть необходимость сделать надрез промежности (эпизиотомию). Это требуется, если у ребенка крупная голова или большой вес. После окончания родов женщине под местной или общей анестезией накладывают швы на места разрезов.

Головка ребенка рождается не сразу, вначале она несколько раз появляется и исчезает в промежности, потом, наконец, фиксируется в тазу роженицы. Если женщина будет следовать советам акушера, то уже на следующей потуге малыш полностью родится.

После его появления на свет пуповину зажимают специальными стерильными инструментами, затем ее перерезают и кладут ребенка маме на грудь. После тяжелой и напряженной работы в организме женщины происходит выработка эндорфина («гормона счастья»), благодаря которому забывается боль и усталость.

Третий период родов

Этапы родовой деятельности подходят к своему логическому завершению, осталось только родить плаценту. Матка снова начинает сокращаться, но интенсивность болезненных ощущений значительно снижается и, после нескольких потуг, женщина избавляется от последа.

Затем, гинеколог внимательно осматривает родовые пути на предмет трещин и разрывов. Если плацента вышла целиком, а у роженицы нет повреждений, то после всех необходимых манипуляций женщину оставляют отдыхать.

Когда послед выходит не полностью, врачам приходится проводить ручное обследование матки. Процедура проходит под обезболиванием и в течение нескольких последующих часов за состоянием женщины наблюдают.

Третий период для счастливой мамы протекает практически незаметно. У нее забирают малыша, чтобы взвесить и дать оценку его общему состоянию. Она уже не ощущает боли, все внимание сконцентрировано на новорожденном, которого в первый раз прикладывают к груди.

Методы облегчения родового процесса

Этапы родов отличаются друг от друга характером и периодичностью болевых ощущений.

Но существует несколько способов и приемов, способных облегчить процесс. К ним относятся:

Ходьба и смена положения тела при схватках. Многие врачи рекомендуют женщине во время интенсивного раскрытия шейки матки как можно больше двигаться и выбирать наиболее удобные позы. От того, насколько роженица сможет расслабиться, зависит скорость открытия маточного зева. Во время схватки матка напряжена и будущая мама сама невольно сжимается от боли. Мышечной ткани в таких условиях сложно быстро сокращаться. Поэтому женщине стоит изучить процесс родов поэтапно для того, чтобы знать, что происходит с ее организмом. Чем быстрее она сможет расслабить мышцы живота, тем скорее малыш появится на свет.
Массаж болезненных участков. Поскольку роженица не всегда может самостоятельно прикладывать нужные усилия, в таком деле не обойтись без посторонней помощи (мужа, мамы, сестры или подруги). Массажируя крестцовую зону и воздействуя на болезненные точки во время схватки, партнер тем самым переключает внимание женщины и помогает ей расслабиться.
Дыхательные упражнения. Как известно, в период сильных схваток у роженицы периодически нарушается дыхательный ритм. Это приводит к недостаточному снабжению ребенка кислородом и угрожает его здоровью. Поэтому нужно подобрать подходящую методику, которая поможет будущей маме справиться с проблемой.
Позитивный настрой и уверенность в собственных силах. Как ни странно, но такой подход к родам вполне эффективен. Когда женщина боится боли и позволяет себе впадать в панику, она теряет контроль над процессом. И наоборот, как только ей удается взять себя в руки, схватки переносятся легче.
. Такой метод обезболивания применяют в родах при открытии шейки матки на 4-5 см. В эпидуральное пространство, которое находится в нижней части спины, вводится специальный катетер. Через него в организм роженицы поступает препарат, блокирующий болевые ощущения. Спустя некоторое время его действие ослабевает или полностью прекращается, чтобы женщина могла чувствовать схватки и полноценно участвовать в родовом процессе. Обезболивание выполняется анестезиологом только с письменного согласия роженицы.

Женщина, готовящаяся стать матерью, может получить всю необходимую ей информацию непосредственно у своего лечащего врача. Однако, помимо теории, нужны и практические навыки. Для этого существуют курсы будущих родителей.

Посещая такие занятия, беременные учатся правильно вести себя во время родов, знакомятся с различными дыхательными методиками и техниками массажа. Инструкторы не только рассказывают, но и наглядно демонстрируют все приемы и способы облегчения родового процесса.

Ответов

Периоды родов

Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 недель, масса тела плода не менее 1000 г, рост – не менее 35 см. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов – родильницей.

Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.

Остановимся подробнее на описании клинического течения и ведения родов в каждом из данных периодов.

Период раскрытия

Течение периода раскрытия

Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления, вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечното канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится? полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение периода раскрытия

При ведении первого периода, исходя из перечисленных выше особенностей его течения, необходимо учитывать следующие моменты:

Важное значение имеет состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пульса, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

Важно правильно оценить характер родовой деятельности, продолжительность и силу схваток. К концу первого периода родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продолжаться по 45-60сек., приобретать значительную силу.

Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслушивания сердцебиения через 15-20 мин., а при излившихся водах -через 10мин. Колебания частоты сердечных тонов плода от 120 до 160в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатц-Унтербергона),по высоте стояния дна матки относительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется привлaгaлищнoми исслeдoвaнии. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития околоплодных вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

Ведется наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску околоплодных вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за роженицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3часа.

В родах следует установить режим роженице. До излития околоплодных вод роженица как правило может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим, роженица должна лежать на стороне затылка плода, что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1%раствор по 1 мл в/м или в/в.

Апрофен 1%раствор по 1 мл в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2мл подкожно или в/м.

Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 периоде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного мозга, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно2:1или 3:1).При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Период изгнания

Течение периода изгнания

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть (в норме – головка) преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

Появление головки из половой щели только во время потуг называют вырезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинаетсяпрорезывание, головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Вначале прорезывается (рождается) затылочная область плода. Затем в половой щели устанавливаются теменные бугры. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (родилась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции - к левому. После наружного поворота головки переднее плечико задерживается у лобка, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих - от 15 мин до 1 ч.

Ведение периода изгнания

Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

состоянием матери;

характером родовой деятельности;

состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныxтонов плода во втором периоде родов от 110 до 130уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

продвижением предлежащей части плода (головки).

Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут: Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумажные пеленки), нагретый до 40°С;

индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тканями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Обычно наиболее важным принято считать второй этап родов, когда происходит изгнание плода. Но последующий, третий период родов, хоть и является самым непродолжительным, также играет большую роль в успешном завершении процесса. Его еще называют последовым. Третий период начинает свой отсчет с момента появления ребенка на свет и завершается выходом последа.

Хоть заключительный этап родов непродолжительный, он может представлять определенную опасность для роженицы, поскольку существует риск развития кровотечения. Большое внимание уделяют осмотру последа, шейки матки и общему состоянию матери.

Что такое послед?

Последом называют отделившуюся плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Через плаценту во время беременности плод снабжался кислородом и питательными веществами.

Третий период родов характеризуется появлением , которые по своей интенсивности значительно уступают схваткам при раскрытии шейки матки. Они необходимы для постепенного отделения плаценты от маточных стенок. После нескольких потуг происходит выход последа и процесс рождения можно считать завершенными.

Продолжительность рождения последа составляет 2-3 минуты, а сам этап должен длиться не более 15-20 минут.

Тактика ведения третьего периода родов

Как только ребенок родился, дожидаются окончания пульсирования пуповины, а затем отделяют новорожденного от матери.

Одна из крылатых фраз, известных в акушерстве: «Руки прочь от матки в последовый период!». Ее не нужно понимать абсолютно буквально. Имеется в виду, что в третьем периоде главный метод ведения родов – это выжидание. Бесконтрольное давление на орган может спровоцировать кровотечение.

У здоровой женщины и при нормальном течении двух первых этапов родов нужно ждать самостоятельного рождения плаценты. Активное ведение необходимо в тех случаях, когда естественный выход последа не происходит спустя 30 и больше минут после окончания этапа изгнания. По рекомендациям ВОЗ активное ведение третьего периода предполагает внутривенное введение окситоцина, контролируемое потягивание за пуповину, стимуляцию сосков роженицы для того, чтобы не допустить кровотечения.

Ряд факторов может вызвать осложнения в течении этого этапа. К патологиям относятся:

обильные кровотечения, вызванные травмами или разрывами;
задержка отделения последа или его неполный выход;
преждевременное ;
плотное приращение или врастание плаценты.

Преждевременное отслоение плаценты, которое угрожает состоянию ребенка, может произойти еще во втором периоде родов. При этом наблюдаются кровянистые выделения со сгустками, а в околоплодных водах появляется меконий.

Все патологии последового, также как и первых дней после родоразрешения, связаны с нарушениями нормального течения беременности, когда у женщины были отмечены сильный , анемия, сердечная или почечная недостаточность, туберкулез.

Отделение последа

Существует несколько признаков, по которым определяют отделение плаценты, приведем пример некоторых из них:

изменение высоты дна матки, которая поднимается вверх;
при глубоком дыхании роженицы отсутствует втягивание пуповины;
при надавливании боком ладони на надлобковую область не происходит втягивания пуповины в родовые пути;
плацента находится во влагалище, провоцируя потуги (не всегда);

Об отделении плаценты судят по сочетанию нескольких признаков. Если при симптомах отделения послед задерживается в матке, женщину просят потужиться, чтобы ускорить процесс. Если рождение не происходит, его выделяют вручную.

Существует несколько способов ручного выделения последа. Все они предполагают создание достаточного внутрибрюшного давления. После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки производят манипуляции, способствующие ручному выделению плаценты.

Родившийся послед необходимо тщательно осмотреть. Задержка даже небольших его частей в матке может неблагоприятно отразиться на здоровье матери. Если есть подозрение на задержку остатков плацентарной ткани, необходимо выскабливание под общей анестезией.

Следует отметить такую редкую патологию как врастание плаценты. Как правило, ее диагностируют еще на дородовом этапе. Чаще всего врастание происходит, когда на маточной стенке есть рубец от предыдущих выскабливаний или других манипуляций, при наличии миомы или аномалий в строении органа. В этих случаях показано кесарево сечение и хирургическое удаление последа.

Насколько высок риск кровотечения?

Третий период родов заканчивается выходом последа, и женщина, которую теперь называют родильницей, может отдыхать. У новоиспеченной матери постепенно восстанавливается частота дыхания, пульс и эмоциональное состояние. Важна оценка общего ее состояния: окраса кожных покровов, показателей давления и пульса, наличия или отсутствия и других повреждений родовых путей.

Кровопотеря в 3 периоде родов не должна превышать 200-400 мл. Для контроля объема крови под таз женщины подкладывают лоток или судно. При наличии трещин или разрывов проводят их ушивание. Это необходимо для быстрого заживления и профилактики инфицирования. На низ живота показано прикладывание холода.

В родильном отделении женщина должна находиться на протяжении двух часов для тщательного наблюдения за ее состоянием.

Патологическое кровотечение в 3 периоде родов – это выделение крови объемом, превышающем 400 мл. Симптомы патологии следующие:

прерывистое вытекание крови, наличие сгустков;
резкое падение артериального давления;
дряблость матки, определяемая при пальпации;
головокружение, бледность кожных покровов;
общая сильная слабость, угроза обморока.

Причиной возникающего кровотечения могут быть травмы родовых путей, плохая сокращаемость матки, патологии, связанные с плохой свертываемостью крови. Но чаще всего причиной кровотечения становится нарушения при отделении плаценты. Провоцирующими факторами могут быть тяжелый токсикоз во второй половине беременности, нарушения маточно-плацентарного кровотока, рождение ребенка с крупным весом или .

Незамедлительное лечение должно быть направлено на остановку кровотечения, которое угрожает жизни матери. Женщине вводят кровоостанавливающие препараты, растворы для повышения артериального давления, средства для усиления сократительной способности матки, производят переливание крови, концентрированного раствора плазмы, кровезаменителей. Остановке кровотечения способствует ручное выделение плацентарной ткани.

Запрещено перевозить женщину в палату до тех пор, пока у нее не стабилизируется артериальное давление. При необходимости проводят искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Для того, чтобы существенно снизить риск осложнений в последовом периоде, необходимо рациональное ведение родов в целом, исключающее необоснованное давление на матку, осторожное применение средств, стимулирующих ее сокращение, проведение кесарева сечения при наличии соответствующих показаний.

Родовая деятельность представляет собой ритмические сокращения матки – схватки. Эти сокращения помогают ребенку выйти из матки и родиться на свет. Схватки чередуются периодами расслабления матки – интервалами. Из таких схваток, чередующихся расслаблением, и состоят все роды. Вначале сокращения короткие (несколько секунд), а промежутки длинные (до получаса). Затем по мере развития родовой деятельности схватки усиливаются и длятся все дольше, а промежутки постепенно сокращаются. Такое развитие процесса называется динамикой родовой деятельности.