Безболевая ишемия. Безболевая ишемия миокарда – причины, симптомы, лечение и профилактика

Ишемия миокарда – это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий.

Ишемия миокарда составляет основу – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как , излишний вес;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: , спазма сосудов, .

причины нарушения коронарного кровотока и последующей ишемии миокарда

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

формы некроза (инфаркта) миокарда вследствие ишемии и их отражение на ЭКГ

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы . Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз . Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии .

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку , нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения , когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения . При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя . Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии .

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать – , нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение , в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при .

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них ( , тропонины, и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят , КТ с контрастированием, МСКТ , особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода . Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Безболевая ишемия миокарда выступает особой формой ишемической патологии сердца с выявляемыми симптомами недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, которая не проявляется болью. Такое заболевание не сопровождается свойственными ишемии симптомами в виде одышки, аритмии и болевого синдрома.

В это же время объективные методики исследования (речь идет об электрокардиографии, холтеровском мониторировании и коронарографии) могут фиксировать изменения миокарда, характерные для стенокардии. Несмотря на отсутствие симптомов, немая ишемия обладает неблагоприятными прогнозами, требуя своевременной терапии в виде коррекции образа жизни, медикаментозного лечения, а подчас и вынужденного кардиохирургического вмешательства. Далее подробно поговорим о таком заболевании, как ишемия миокарда безболевого характера, выясним, каковы факторы ее развития и симптомы, а кроме того, разберемся в ее диагностике и лечении.

Описание

ББИМ в кардиологии является одним из вариантов ишемии, при котором имеется объективное подтверждение заболевания миокарда, но отсутствуют какие-либо клинические проявления. Наблюдают эту патологию у пациентов, страдающих разными формами ишемии, и даже у лиц без ранее диагностированных коронарных патологий. Распространенность этого заболевания составляет около пяти процентов среди населения.

Возрастает шанс заболеть безболевой ишемией миокарда у пациентов с отягощенной наследственностью, наличием эссенциальной гипертензии, ожирения, гиподинамии, диабета и вредных привычек. Признаки ББИМ могут быть выявлены на электрокардиограмме у каждого восьмого обследуемого, который старше пятидесяти пяти лет. Далее перейдем к рассмотрению причин описываемой патологии и выясним, что является провоцирующими факторами.

Причины

Эпизоды безболевой ишемии миокарда, подобно типичным болевым приступам стенокардии, могут возникать под влиянием различных факторов в виде физических нагрузок, стресса, холода, курения, а кроме того, высокой температуры и употребления алкоголя в большом количестве. При этом причинами, которые лежат в основе ББИМ и возникают от действия вышеназванных факторов, выступают:

Группы риска

Существуют некоторые группы риска, среди которых вероятность возникновения ББИМ весьма высока. Речь идет о лицах, перенесших инфаркт, а кроме того, о пациентах, имеющих риски развития ишемии. Также безболевой ишемией миокарда могут страдать те, у кого имеется гипертония или хронические обструктивные болезни легких. К данной категории относят представителей профессиий с крайне высоким уровнем стресса, речь идет о пилотах, авиадиспетчерах, водителях, хирургах и так далее.

Ниже рассмотрим классификацию безболевой ишемии миокарда.

Классификация

В целях правильного оценивания тяжести самочувствия пациента на момент обращения и отслеживания динамики патологии в кардиологии используют классификацию, основанную на данных анамнеза, а кроме того, на эпизодах ишемии и клинической картине. Согласно ей выделяется три типа безболевого типа ишемии:

• Первый тип. Развитие безболевой ишемии среди пациентов с доказанным с помощью коронароангиографии явным стенозом сердечной артерии. У таких больных отсутствуют приступы стенокардии, патологии сердечного ритма и застойной недостаточности сердца.
• При втором типе в истории болезни пациента фиксируется ишемия без стенокардии, но с инфарктом миокарда.
• На фоне третьего типа возникает тихая ишемия у пациентов со стенокардией. Каждые сутки у таких больных отмечаются случаи безболевых и болевых приступов ишемии.

В практической медицинской деятельности специалистами широко используется классификация, которая включает два типа болезни: при первом отмечается ББИМ, протекающая без явных симптомов, которые свойственны ишемии миокарда, и второй вид - это когда немая ишемия сочетается с болевыми стенокардическими эпизодами и прочими формами ИБС.

Имеются ли симптомы при безболевой ишемии миокарда?

Симптомы

Коварство безболевой ишемии состоит в полной безболезненности ее эпизодов. Имеется всего два показателя, согласно которым больной или доктор может заподозрить развитие патологии: наличие диагностированной стенокардии и ишемии в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ в рамках профилактического исследования функций сердца с фиксацией характерного изменения на кардиограмме. В семидесяти процентах случаев можно рассуждать о существовании безболевой ишемии среди пациентов, которые перенесли инфаркт или имеют ИБС. Практически у всех таких больных имеется четыре безболевых приступа на каждое новое ухудшение в самочувствии.

Как болит сердце? Симптомы у женщин и мужчин, которые формируют клиническую картину заболевания, могут протекать типично и атипично.

У дам при заболеваниях сердца приступы менее острые, боль часто отдает в шею, руки, спину. Часто на фоне этого наблюдается тошнота и рвота, причем гораздо чаще, чем у мужчин, бывает кашель и одышка.

Общими признаками сердечных патологий можно считать:

• одышку, сильную усталость от обычных действий;
• тошноту, боль в верхнем отделе желудка;
• отечность нижних конечностей к вечеру;
• учащенное мочеиспускание по ночам;
• пульсирующую головную боль;
• боль в локтевых суставах и запястье;
• боль в груди.

Теперь мы знаем, как болит сердце. Симптомы у женщин и мужчин важно распознать своевременно.

Осложнения

Наличие у пациентов данной патологии является крайне неблагоприятным признаком, говорящим о высоких рисках развития осложнений при безболевой ишемии миокарда. У таких пациентов частота внезапной сердечной смертности в три раза выше, чем у людей с болевыми приступами. Инфаркты миокарда при наличии данного недуга имеют менее выраженные, а вместе с тем неявные симптомы, чьей интенсивности недостаточно для того, чтобы насторожить больного и заставить предпринять все меры предосторожности. А для этого обычно нужно прекратить или понизить физическую нагрузку, употребить определенные медикаменты и обратиться к доктору за помощью. Явные клинические симптомы возникают уже тогда, когда наступает обширное поражение миокарда, а риск летального исхода вырастает в разы.

Диагностика

Ввиду абсолютной безболезненности течения рассматриваемого заболевания в основе диагностики безболевой ишемии миокарда лежат инструментальные методики исследования, которые способны дать объективную информацию о присутствии и степени ишемии сердца. Наиболее значимыми маркерами подобной ишемии считают не имеющие клинического проявления, но регистрируемые посредством аппаратуры изменения в работе сердца. К тому же предположить развитие безболевой ишемии удается при оценивании кровоснабжения миокарда. Эти и прочие данные получают с помощью следующих методик диагностики:

• Электрокардиограмма в покое является одним из наиболее распространенных и элементарных в исполнении методик диагностики. Этот способ позволяет получить информацию о характерных изменениях в работе сердца. Его недостатком является возможность регистрации сведений только в состоянии физического покоя, в то время как безболевые приступы порой могут проявляться только во время нагрузки.
• Проведение ЭКГ по Холтеру. Эта методика диагностики более информативна, чем привычная электрокардиограмма. Этот метод дает значительно более полные сведения, так как его проводят в естественной, а кроме того, в привычной для пациента повседневной среде. Благодаря данному методу выявляется количество эпизодов ББИМ, определяется их общая продолжительность наряду с зависимостью от эмоциональной и физической активности на протяжении суток.
• Кроме ЭКГ по Холтеру, целесообразно проведение велоэргометрии. Суть этого метода заключается в регистрации электрокардиограммы и уровня давления при дозированном повышении физической нагрузки. Из-за нарастающей частоты сердцебиения возрастает потребность миокарда в кислороде. При наличии безболевой ишемии у пациента увеличение кровоснабжения попросту невозможно из-за патологий венечных сосудов, таким образом, сердечная мышца страдает от ишемии, что фиксируют посредством электрокардиографии.
• Выполнение коронарографии. Этот способ считают одним из базовых методов диагностики благодаря наличию доказанной связи между патологией и стенозом коронарных артерий. Методика позволяет определять природу наряду со степенью сужения сердечных артерий. Также удается установить, сколько сосудов поражено и какова общая протяженность стеноза. Данные этого исследования в значительной мере влияют на выбор методики терапии пациента.

Лечение

Алгоритмы лечения описываемого заболевания соответствуют таковым при прочих формах ишемии. Целью терапии является устранение патогенетических и этиологических основ заболевания. Начинают терапию с исключения всяческих факторов риска, к примеру, гиподинамии, курения, нерациональной диеты с чрезмерным количеством животного жира, соли, алкоголя и так далее. Особая роль отводится коррекции нарушений в липидном и углеводном обмене, контролю давления и поддержанию удовлетворительной гликемии при наличии диабета. Медикаментозная терапия направлена на поддержку миокарда, а вместе с тем и на увеличение его работоспособности и нормализацию ритма. В рамках лечения врачи предусматривают использование следующих типов препаратов:

Легкая сердечная недостаточность

Основной функцией сердца считается снабжение организма кислородом и всевозможными питательными элементами, а кроме того, вывод продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, отдыхают люди или активно работают, телу требуется разное количество крови. Для адекватного обеспечения потребности человеческого организма частота сердечных сокращений наряду с размером просвета сосудов может значительно варьироваться.

Диагноз «легкая недостаточность сердца» свидетельствует о том, что сердце перестало снабжать органы и ткани кислородом и питательными ингредиентами в достаточной мере. Данное заболевание обычно обладает хроническим течением, и пациент может долго жить с ним, прежде чем узнает об этом диагнозе.

Электрокардиограмма по Холтеру

Холтеровское мониторирование является функциональным исследованием сердечно-сосудистой системы и названо так в честь основателя Холтера. Эта методика исследования дает возможность осуществлять непрерывную регистрацию сердечной динамики при ЭКГ посредством специального портативного устройства. Холтеровская диагностическая методика дает возможность следить за изменениями в работе сердца и наблюдать за артериальным давлением в течение суток в условиях естественной активности пациента.

Подобное мониторирование необходимо проводить для профилактики безболевой ишемии миокарда. К тому же холтеровское мониторирование рекомендуют в тех случаях, когда показатели электрокардиограммы в норме, но человек испытывает болевые симптомы наряду с временными нарушениями ритма сердца, которые происходят эпизодически и далеко не всегда проявляются на приеме у врача. Методика Холтера помогает выявлять любые сердечные нарушения в течение суток, что попросту невозможно при диагностировании другими методиками. Таким образом, можно проанализировать информацию о здоровье сердца во время сна или в периоды активности пациента при бодрствовании.

Ишемия миокарда возникает вследствие коронарной недостаточности, которая может возникать остро или протекает хронически (в зависимости от полноты перекрытия просвета сосуда: при закупорке атеросклеротическими бляшками просвета венечных (коронарных) артерий сердца, либо в результате сопутствующих атеросклерозу тромбоза или спазма этих артерий).

Безболевая форма ишемии миокарда наиболее часто встречается у пациентов с высоким порогом болевой чувствительности (обычно нарушение иннервации миокарда наблюдается в старческом возрасте, при тяжелом физическом труде, а также на фоне алкогольной кардиомиопатии и др.).

Считается, что боль отсутствует в 20-40% случаев ишемии миокарда. Даже при острой ишемии миокарда (инфаркте), в раннем периоде пациенты могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

О нарушениях сердечной деятельности могут свидетельствовать частые экстрасистолы, тахикардия или брадиаримия, а также падение артериального давления, цианоз (синюшность) кожных покровов.

Безболевая форма ишемии миокарда часто встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом (связано это с диабетической полинейропатией). Причем для данной группы больных характерно возникновение безболевых форм инфаркта миокарда в молодом возрасте (младше 40 лет).

Также возможно сочетанное появление болевых и безболевых приступов стенокардии (при этом обычно безболезненно протекают менее интенсивные и продолжительные приступы). К безболевой форме ишемии миокарда относятся и приступы стенокардии, имеющие атипичную клиническую картину.

Например, вместо болевых ощущений пациент может жаловаться на одышку, или удушье, или изжогу, или приступы слабости в левой руке. К сожалению, в большинстве случаев диагноз безболевой ишемии миокарда ставится ретроспективно.

Основными методами диагностики являются: ЭКГ, предпочтительнее суточное мониторирование ЭКГ (при выявлении ишемических изменений диагностируют безболевую форму стенокардии), применение нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиография (для исключения синдрома стенокардии, обусловленного клапанными пороками).

Painless myocardial ischemia (pathogenesis, diagnosis, treatment, prognosis)

According to recent data, painless myocardial ischemia (PMI) - a common phenomenon, which occurs in 2-57% of the population and among healthy individuals with risk factors for IHD 15-20% of cases. «Silent» ischemia, as well as angina, is caused by a combination of a variety of reasons, including stenosis, spasm of the coronary arteries and a violation of platelet aggregation. In 100% of patients with severe multiple PMI have coronary artery disease. The article presents a review of the literature on current data on pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis PMI

В 1957 году Р. Wооd впервые сообщил, что среди обследованных им 100 больных у 26 пациентов изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой, или «немой» ишемии миокарда .

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) («тихая», «немая», silent ischemia ) - это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности миокарда, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями), возникающими при физической нагрузке .

Распространенность. Согласно современным данным, ББИМ - распространенное явление, которое встречается у 2-57% всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, в 15-20% случаев . Различными методами ББИМ выявляют у 40-60% больных со стабильной стенокардией и у 60-80% - с нестабильной . Преходящая ББИМ наблюдается у 65% больных с застойной сердечной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза . ББИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь желудочковыми) , особенно часто у пациентов с артериальной гипертензией . Риск развития «немой» ишемии достоверно выше у курильщиков (63%) (по сравнению с некурящими-42%), т.е. курение является независимым предиктором ишемии. ББИМ диагностируют у 20-35 % пациентов с различными формами сахарного диабета (СД) .

Выделяют следующие группы риска по возникновению безболевой ишемии миокарда. Первая группа - больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ИБС (при выраженной гиперлипидемии эпизоды ББИМ по времени учащаются в 2 раза, при наличии 1 фактора риска ББИМ регистрировалась в 17,7%, 2 факторов риска - в 71%). Вторая группа - больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ). Третья группа - больные с СД. Четвертая группа - больные с сочетанием ИБС и хронического обструктивного заболевания легких. Пятая группа - некоторые профессиональные группы лиц высокого риска - водители транспорта, пилоты, хирурги и др. .

Патогенез. Патогенетические механизмы безболевой и болевой ишемии едины и обусловлены несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. «Немая» ишемия, так же как и стенокардия, возникает вследствие комбинации разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Провоцировать ее может ряд факторов, характерных и для других форм ИБС: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, курение, холод. Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности .

У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (КА). Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии или поражение правой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению феномена ББИМ, до настоящего времени не получен удовлетворительный ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других - остается «немой» . Высказывается предположение, что ББИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета , токсического действия некоторых цитостатиков , перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), когда поражаются симпатические нервные волокна, являющиеся основным путем передачи болевой импульсации . Согласно одной из гипотез «немая» ишемии миокарда возникает при недостаточной силе и продолжительности воздействия раздражителя. Ишемия вызывает боль при достижении определенной пороговой величины (боль возникает в тех случаях, когда ишемия миокарда длится не менее 3 минут). Это подтверждается данными о достоверно меньшей глубине и длительности смещения сегмента ST при ББИМ, в то же время известно о возникновении болевых приступов при минимальной выраженности ишемии миокарда и, напротив, полном отсутствии клинической симптоматики при значительных ишемических изменениях. В нарушении формирования ноцицептивного потока играет роль уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, который является главным стимулятором болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда .

У больных с ББИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью ББИМ . Этот механизм чаще представлен у бессимптомных пациентов с признаками ишемии задней стенки левого желудочка при поражении правой коронарной артерии, где располагается большая часть восходящих вагусных волокон . Результаты ряда исследований опровергли предположение о том, что при ББИМ повреждается меньший объем миокарда по сравнению с болевыми формами .

Определенную роль в возникновении ББИМ играют личностные особенности пациента. Выделяют психологические феномены (стиль восприятия боли, феномен отрицания), влияющие на способность воспринимать боль. Феномен отрицания позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Следует учитывать в патогенезе и стиль восприятия боли - больные с ББИМ имеют кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности. Снижение восприятия боли может быть наследственно обусловленным или результатом особых условий воспитания .

В последние годы появились свидетельства обусловленности ББИМ генетическими факторами. В частности, имеются данные , что наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту выявления ББИМ у этой категории пациентов.

Классификация и диагностика . В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) выделены 2 типа ББИМ: I тип: полностью ББИМ; II тип: сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. ББИМ II типа встречается заметно чаще, чем ББИМ I типа. Так, у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда являются бессимптомными.

Основу диагностики ББИМ составляют разнообразные инструментальные методы исследования , способные объективизировать наличие ишемии сердечной мышцы. Их можно разделить на 4 категории:

1. Наиболее распространенными и доступными методами диагностики ББИМ являются электрокардиографические. Наиболее специфичным маркером ишемии миокарда у пациентов с ИБС является снижение сегмента ST вверх › 1 мм в любом из отведений, за исключением V2, где подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии › 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение ST в точке J+ 80 мс › 1 мм ( быстро косовосходящее снижение ST за ишемическое не принимается) . Иногда ББИМ может быть выявлена при записи стандартной ЭКГ в покое, но чаще всего - при холтеровском мониторировании (ХМТ) в привычной для пациента физической и эмоциональной атмосфере . ХМТ дает информацию о времени начала эпизодов ББИМ, их числе и продолжительности, позволяет провести параллели с характером активности пациента в течение суток, производит анализ циркадной вариабельности ишемических эпизодов, их корреляцию с частотой сердечного ритма и эктопической активностью. Отсутствие противопоказаний к применению, доступность и высокая информативность позволяют широко использовать метод ХМТ ЭКГ с целью диагностики ББИМ и оценки эффективности терапевтических мероприятий. Чувствительность метода ХМТ ЭКГ составляет 55-65%, специфичность - 77-92 %. Высокая информативность метода ХМТ ЭКГ возрастает при увеличении времени исследования до 48-72 часов. В ходе проведенного исследования среди лиц со стабильной стенокардией через 24 часа мониторирования ЭКГ ББИМ выявлена у 64%, через 48 часов этот показатель составил 83%, через 72 часа «немая» ишемия миокарда выявлена у 94% обследованных .

При неинформативности ЭКГ покоя и данных ХМТ проводят пробы с физическими нагрузками (ФН): велоэргометрию (ВЭМ), тредмил-тест . Считается, что появление «немой» ишемии во время этих тестов у больных с ИБС имеет не только высокую диагностическую значимость, но и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных исходов заболевания. Однако применение проб с дозированной ФН часто затруднено из-за недостаточной тренированности пациента, наличия ортопедических и неврологических нарушений, выраженного повышения артериального давления (АД). Определенные преимущества в связи с этим имеет кардиоселективная проба с чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС), исключающая ряд периферических факторов, при которой навязывание сердцу искусственного частого ритма вызывает повышение потребности миокарда в кислороде. Чувствительность и специфичность ее варьируют в широких пределах: 20-96% и 50-70% соответственно. Поэтому проведение ЧПЭС рекомендуют, как правило, использовать для исключения ложноотрицательных (или ложноположительных) результатов нагрузочных проб. Реже в качестве провоцирующего агента используются фармакологические провокационные пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, холодовая проба, психоэмоциональная нагрузка . В диагностической оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и ХМТ ЭКГ взаимно дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и возможность связать ее с АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), ФН.

2. Оценка перфузии миокарда - коронарография (КАГ), сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, электронно-лучевая компьютерная томография.

«Золотым» стандартом диагностики ИБС является КАГ. Существует прямая зависимость между наличием феномена ББИМ и обнаружением стеноза коронарных артерий. С другой стороны, известны факты наличия ББИМ и отсутствия значимого стеноза по данным коронарографии, что довольно часто описано у женщин . Количество эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у пациентов со стенокардией зависит как от количества пораженных КА, так и от степени выраженности поражения КА, а у обследованных с ББИМ количество регистрируемых эпизодов ББИМ в большей мере зависит не от количества пораженных КА, а от степени выраженности поражения КА .

Для диагностики метаболических изменений при ишемии миокарда разработаны методы с применением радиоактивных маркеров. В зависимости от характеристик изотопа применяют два основных метода визуализации миокарда: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (применяются меченные радиоактивным йодом свободные жирные кислоты) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография. Для ее проведения синтезировано большое количество соединений: пальмитат, меченный радиоактивным углеродом (исследование метаболизма жирных кислот), 18F-фтордезоксиглюкоза (оценка потребления миокардом глюкозы), аммиак, меченный радиоактивным азотом (оценка регионарного кровотока) . Для определения площади и глубины дефекта перфузии миокарда используют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию . С помощью метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) можно судить о метаболической активности миокарда - оценить степень утилизации глюкозы и/или жирных кислот. Эпизоды ББИМ характеризуются нарушением регионарного кровотока, а также регионарного потребления миокардом глюкозы, что достаточно точно выявляется с помощью метода ПЭТ . Недостатком метода является его высокая стоимость, поэтому он не может быть рекомендован для широкого применения .

Важным методом диагностики ББИМ является перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов . Информативность метода повышается при сочетании с ФН. При проведении перфузионной сцинтиграфии ткани с нормальным коронарным кровотоком накапливают радиофармацевтические препараты (изотоп таллия-201, соединения технеция - изонитрил, тетрофосмин и др.) достаточно равномерно, тогда как при ишемии миокарда, в том числе и безболевой, появляются зоны сниженного накопления . Чувствительность метода колеблется в пределах 80-90%, а специфичность достигает 100% .

Специфичность инструментальных методов диагностики ББИМ увеличивается при их сочетании с некоторыми лабораторными тестами - исследованием уровня тропонинов, миоглобина и натрийуретических пептидов .

3. Преходящие нарушения функции миокарда, характерные для ББИМ, диагностируют с помощью ЭХОКС, в особенности стресс-ЭхоКС, стресс-ЭхоКС с использованием тканевой допплерографии . В качестве нагрузочных проб применяются динамическая ФН (тредмил-тест, велоэргометрия), электростимуляция сердца, фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбутамин, аденозин), которые провоцируют возникновение ишемии путем повышения потребности миокарда в кислороде или вследствие снижения доставки его к миокарду . Обнаруженные преходящая диссинергия миокарда, снижение фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда свидетельствуют о его ишемии. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии при диагностике ББИМ достигает 70%, специфичность - 80% . Перспективным направлением развития стресс-ЭхоКС является дополнительное использование тканевой допплерографии, позволяющей количественно оценить результаты пробы .

Лечение безболевой ишемии миокарда. При наличии ИБС начинать лечение необходимо с устранения факторов риска - отказа от курения, нормализации массы тела, артериального давления, повышения двигательной активности, снижения потребления поваренной соли и животных жиров, выявления, коррекции дислипидемии и углеводного обмена.

В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения ББИМ, так как это предотвращает прогрессирование различных форм ИБС, улучшает качество жизни пациентов . В этом плане актуальной задачей лечения больных ИБС является необходимость своевременного выявления и рациональной лекарственной коррекции ББИМ, так как эти пациенты практически не получают антиангинальной терапии. Следует подчеркнуть, что ББИМ является законной формой ИБС и ее лечение осуществляется по тем же принципам, что и терапия других клинических форм ИБС. При лечении ИБС следует воздействовать на все эпизоды ишемии миокарда - болевые и безболевые, т.е. стремиться к сокращению так называемого общего ишемического бремени - total ishemic burden. Распределение эпизодов ББИМ в течение суток показало наличие двух пиков - с 9 до 14 часов и с 17 до 20, что необходимо учитывать при подборе лекарственной терапии .

При наличии у пациента стабильной стенокардии лечение проводится согласно рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2008) и ЕОК (2006) .

В лечении ББИМ I типа чаще всего применяются следующие группы препаратов : β-адреноблокаторы, н итраты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, миокардиальные цитопротекторы.

Β-адреноблокаторы. При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки лечение должно включать бета-адреноблокаторы (БАБ) (31). По сводным данным нескольких контролируемых исследований, БАБ уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как АК - на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии . Кроме того, отмечено благоприятное воздействие БАБ на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти. БАБ в подобранных с помощью проб с тестом толерантности к физической нагрузке (ТТФН) дозах оказывают значимый эффект через 2 часа. Следовательно, при частых эпизодах ишемии миокарда (болевой и безболевой) в течение 24 часов можно использовать как БАБ короткого действия 3-4 раза, так и БАБ длительного действия 1 раз в сутки.

Эффективные дозы БАБ в отношении ББИМ соответствуют для пропранолола 80-320 мг (в среднем 160 мг), для метопролола 50-200 мг (в среднем 150 мг).

Существенным преимуществом БАБ в отличие от нитратов и АК является отсутствие привыкания к антиишемическому эффекту.

После внезапной отмены БАБ также возможно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда, что, по-видимому, обусловлено возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Антагонисты кальция. К ороткодействующие дигидропиридины не рекомендуются, т.к. они могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту.

В настоящее время особое внимание привлекают недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, которые эффективны и безопасны для лечения ББИМ, они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с ФН , достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем БАБ (5, 30, 32).

Нитраты. Доказано противоишемическое (не уступающее АК) действие пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата (ИСМН), которое сопровождается сокращением как болевых, так и безболевых эпизодов ИБС .

Не следует рекомендовать монотерапию некоторыми формами нитратов (нитроглицериновый пластырь, нитроглицериновая мазь) при ББИМ из-за возможности возникновения рикошетной ишемии миокарда в безнитратный период. Для профилактики ББИМ в подобной ситуации рекомендована комбинация нитратов с БАБ или АК.

Триметазидин. Антиишемическое действие триметазидина длительного действия осуществляется на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы) в условиях гипоксического повреждения миокарда без существенного влияния на гемодинамические показатели (ЧСС, АД и др.), улучшая коронарный кровоток и миокардиальную циркуляцию. Препарат увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС . Клиническая эффективность триметазидина длительного действия доказана при монотерапии и в составе комбинированного лечения.

Комбинированная терапия. Комбинация триметазидина МВ с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST . Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия - гемодинамическим и цитопротекторным - обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность .

Комбинированная терапия АК и БАБ оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов .

Статины. Тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами .

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Относительно недавно была доказана способность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.

Препараты других групп. Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с небольшими дозами аспирина .

Хирургическое лечение. При лечении ББИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование) . Хирургические методы лечения БИМ, по-видимому, являются более эффективными по сравнению с консервативной терапией у лиц с повышенным риском развития кардиальных событий при наличии нескольких факторов риска ИБС, снижении функции ЛЖ. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным ХМТ ЭКГ, особенно при БИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению.

Самым важным результатом исследования Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором сравнивали различные стратегии лечения больных с ИБС и ББИМ, считают более благоприятный показатель выживаемости без кардиальных событий в группе реваскуляризации по сравнению с группами медикаментозной терапии через 1 год наблюдения. При этом 65% больных в группе реваскуляризации не нуждались в медикаментозной терапии. В других исследованиях частота новых эпизодов БИМ после проведенного коронарного шунтирования составляет 33%, после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики ишемия определялась у 22% больных и в половине случаев была ББИМ .

Прогноз. Согласно имеющимся данным ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Наличие ББИМ повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности - в 1,5 раза . У больных с поражением 3 основных КА и с БИМ I типа, выявленной во время пробы с ФН, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении КА.

Таким образом, ББИМ - достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются неясными. Наличие ББИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.

А.И. Абдрахманова, С.Д. Маянская, И.Л. Сердюк, Е.В. Малышева

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 3, Казань

Абдрахманова Алсу Ильдусовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и ангиологии

Литература:

1. Ilic S. Ilic M.D. Petrovic D. et al. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors // Medicine and Biology. - 2004. - V. 11. - № 3. - P. 107-112.

2. Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 48.

3. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Шкребнева Э.И. Безболевая ишемия миокарда у женщин // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 45.

4. Sajadieh А. Nielsen О.W. Rasmussen V. et al. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease // Eur. Heart J. - 2005. - V. 26. - № 14. - P. 1402—1409.

5. Witek P. Silent myocardial ischemia // Przegl. Lek. - 2001. - V. 58. - № 3. - P. 127-130.

6. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 12-15.

8. Meiltz A. Ciaroni S. Silent myocardial ischaemia: a deafeningsilence // Rev. Med. Suisse. - 2005. - V. 1. - № 9. - P. 613-616.

9. Arques S. Ambrosi P. Gelisse R. et al. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failure without clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission // Amer. J. Cardiology. - 2004. - Vol. 94. - № 1. - P. 133-135.

10. Narula A.S. Jha V. Bali H.K. et al. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia during hemodialysis // Ren Fail. - 2000. - V. 22. - № 3. - P. 355-368.

11. Гуревич М. А. Безболевая ишемия миокарда: вопросы патогенеза и лечения // Consilium medicum. - 2007. - № 11. - С. 13-17.

12. Manzella D. Paolisso G. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus // Clin Sci (Lond). - 2005. - V. 108. - № 2. - P. 93-99.

13. Bertolini A. Flumano M. Fusco O. et al. Acute cardiotoxicity during capecitabine treatment: a case report // Tumori. - 2001. - Vol. 87. - P. 200-206.

14. Нагаева Ю.М. Сайфутдинов Р.Г. Безболевая ишемия миокарда // Практическая медицина. - 2008.- № 4.

16. Денисюк В.И. Серкова В.К. Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. - Винница - Харьков: Державна картографiчна фабрика, 2002. - 512 с.

17. Xing G. Zeng X. Wang Y. Zhao L. Angiotensin-converting enzyme gene and exercise-induced silent myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2005. - V. 22. - № 2. - P. 206-208.

18. Митьковская Н.П. Терехов В.И, Авдей Л.Л. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда - путь к диагнозу // Медицинский журнал. - 2008. - № 3 (25). - С. 12-15.

19. Sejil S. Janand-Delenne B. Avierinos J.F. et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screeningfor silent myocardial ischaemia // Diabet Med. - 2006. - V. 23. - № 11. - P. 1186—1191.

20. Anand D.V. Lim E. Hopkins D. et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 713-721.

21. Anand D.V. Lim E. Raval U. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography // J. Nucl. Cardiology. - 2004. - Vol. 11. - № 4. - P. 379-381.

22. Сергиенко И.В. Витько Н.К. Радкевич Л.А. и др. Позитронно-эмиссионная томография в оценке метаболизма миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 28-32.

23. Scholte A.J. Bax J.J. Wackers F.J. Screening of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring // J. Nucl. Cardiol. - 2006. - V. 13. - № 1. - P. 11-18.

24. Landesberg G. Vesselov Y. Einav S. et al. Myocardial ischemia, cardiac troponin, and long-term survival of high-cardiac risk critically ill intensive care unit patients // Crit Care Med. - 2005. - V. 33. - № 6. - P. 1281—1287.

25. Wong K.Y. McSwiggan S. Kennedy N.S. et al. BNP identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors // Heart. - 2006. - V. 92. - P. 487-489.

26. Hadj-Abdelkader M. Rozand J.Y. Alphonse J.C. еt al. Use of stress echocardiography in detecting silent myocardial ischemia in hemodialysis patients // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2003. - V. 96. - № 7-8. - P. 735-737.

27. Biagini E. Schinkel A.F. Bax J.J. et al. Longterm outcome in patients with silent versus symptomatic ischaemia during dobutamine stress echocardiography // Heart. - 2005. - Vol. 91. - № 6. - P. 737-742.

28. Васюк Ю.А. Копелева М.В. Хадзегова А.Б. и др. Диагностические возможности стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии // Cердечная недостаточность. - 2004. - № 6. - С. 303-307.

29. Орлов В. Гиляревский С. Бессимптомная ишемия миокарда. Конспект врача // Медицинская газета. - 2004. - № 102-103.

31. Takase B. Hikita H. Satomura K. et al. Effect of nipradilol on silent myocardial ischemia and heart rate variability in chronic stable angina // Cardiovasc Drugs Ther. - 2002. - V. 16. - № 1. - P. 43-51.

32. Ватутин Н.Т. Калинкина Н.В. Кетинг Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в генезе безболевой ишемии миокарда, вызванной антрациклинами // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2001. - № 3. - С. 287-290.

33. Ino-Oka E. Sagawa K. Takahashi T. et al. Efficacy of anti-anginal drugs in the treatment of angina pectoris associated with silent myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity // Intern Med. - 2000. - V. 39. - № 12. - P. 1027—1037.

34. Sousa J.E. Sousa A.G. Costa M.A. et al. Use of rapamycin-impregnated stents in coronary arteries // Transplant Proc. - 2003. - Vol. 35. - P. 165-170.

35. Zellweger M.J. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes // Herz. - 2006. - V. 31 (3). - P. 240-246.

Стенокардия (грудная жаба)

Безболевая ишемия миокарда

Известно, что у 20–30 % больных ИМ возникает неожиданно, на фоне, казалось бы, полного благополучия. Внезапная смерть примерно в таком же проценте случаев развивается у лиц, которые до этого не имели жалоб коронарогенного характера. Однако при этом на аутопсии у них выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий. Следовательно, имеется немало людей с атеросклерозом коронарных артерий, который существует латентно и до определенного момента клинически не проявляется. В связи с этим возникло понятие о безболевой (скрытой, латентной) ишемии миокарда (ИБС), которой в ряде случаев может проявляться достаточно далеко зашедший (сужение просвета венечных артерий на 60–70 % и более) атеросклероз коронарных артерий.

Безболевую ишемию миокарда можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования во время стресса, при котором возникает повышенная потребность сердца в кислороде. Главным признаком безболевой ишемии миокарда (латентно протекающей ИБС) считается объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии миокарда, с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности сердечной мышцы, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Для выявления безболевой ишемии может быть использовано несколько методов: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.

При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признаком безболевой ишемии миокарда является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W. 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца.

Однако применение в клинике бифункциональных мониторов, позволяющих в течение 24 ч записывать у одного и того же больного ЭКГ и АД, показало, что безболевая ишемия миокарда может возникать не только при повышении, но и при снижении АД, особенно диастолического, возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.

Безболевая ишемия миокарда фактически является частым проявлением ИБС. В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типы безболевой ишемии миокарда:

I тип встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности; II тип выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии; III тип встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч выявляет эпизоды снижения ST ишемического типа в среднем у 2–10 % «здоровых» мужчин (I тип безболевой ишемии миокарда).

II тип безболевой ишемии (у больных перенесших ИМ и не получающих антиангинальной терапии) регистрируется в среднем в 38 % случаев.

У больных стабильной стенокардией эпизоды ишемического снижения сегмента ST, по данным суточного мониторирования ЭКГ, встречаются в среднем в 82 % случаев (III тип). При этом безболевая ишемия может выявлять у них в 1,5–3 раза чаще, чем болевые эпизоды.

В настоящее время выделяется вариант (тип) безболевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ. Это так называемая «скрытая» или «тайная» (clandestine) ишемия, которая выявляется только с помощью сцинтиграфии миокарда, выполненной во время какого-либо нагрузочного теста. Однако клиническое значение этой «тайной» ишемии миокарда пока не определено.

При обследовании на безболевую ишемию миокарда практически здоровых лиц выбор должен быть сделан в пользу велоэргометра или тредмила, так как с помощью этих приборов можно дать испытуемому значительно большую нагрузку, чем он обычно имеет в быту и на работе, и получить выше процент выявления безболевой ишемии миокарда. Регистрация у практически здорового человека ишемических изменений ЭКГ, которые не сопровождаются приступом стенокардии или его эквивалентами, требует проведения исследования с применением другого метода выявления безболевой ишемии миокарда (чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография и др.).

Причина отсутствия боли при возникновении ишемии миокарда остается не совсем ясной. Безболевая ишемия миокарда в ряде случаев как бы предшествует появлению ангинозных болей и при продолжении физической нагрузки, особенно при нарастании ее интенсивности, может возникнуть приступ стенокардии или ее эквиваленты в виде нарушений ритма, нарастающей одышки. Обсуждаются такие причины развития безболевой ишемии как образование нестойких микроагрегатов тромбоцитов в венечных артериях, повышение порога болевой чувствительности, наличие периферической диабетической нейропатии и др.

Однако есть основания предполагать, что наличие безболевой ишемии миокарда неблагоприятно влияет на функциональное состояние левого желудочка сердца. В частности, у больных ишемической болезнью сердца выявляется отчетливая обратная корреляционная связь между частотой выявления и длительностью снижения сегмента ST на ЭКГ, с одной стороны, и фракцией выброса и показателями диастолической дисфункции, с другой (Мансурова А.В. и др. 2000).

Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 «безболевая ишемия миокарда» выделяется в отдельную форму ИБС и кодируется под рубрикой 125.6. Целесообразность выделения данной формы определяется необходимостью ее своевременной диагностики в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений.

Имеются наблюдения, что безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и судьба практически здоровых людей с указанным феноменом, мало отличается от больных с клинически проявляющейся ИБС. Так, 3–15-летние наблюдения, проведенные в пяти организованных коллективах за 4229 мужчинами 35–65 лет, показали, что среди практически здоровых лиц с безболевой ишемией миокарда, выявленной с помощью тестов с физической нагрузкой, вероятность смерти от ИБС (внезапная сердечная смерть, фатальный ИМ) и развитие нефатального ИМ соответственно в 2; 12; 1,6 и 13,4 раза выше, чем в группе обследованных без изменений ЭКГ при максимальной нагрузке (Fleg l. et al. 1990).

Выявление безболевой ишемии миокарда у больных с клинически явной ИБС также отягощает прогноз по сравнению с пациентами, у которых она не регистрируется. При этом отмечено, что с увеличением длительности безболевой ишемии, а также с нарастанием глубины снижения сегмента ST, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ, у больных ИБС отчетливо прогрессирует риск развития серьезных осложнений уже в ближайшее время.

Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки (Nadamanee et al. 1987; A. Epshtein et al. 1988). Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ствола левой коронарной артерии.

В отношении лечения безболевой ишемии миокарда в настоящее время имеются заметные разногласия. В некоторых исследованиях даже было показано, что систематический длительный прием антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция) у больных с безболевой ишемией миокарда сопровождался парадоксальным увеличением смертности, хотя непосредственный противоишемический эффект лекарственных препаратов в большинстве случаев присутствовал. Высказывается также положение, что безболевая ишемия миокарда может быть даже в определенном плане полезной, поскольку ишемия является основным стимулом появления коллатералей в миокарде, то значит у больных с безболевой ишемией может происходить их более интенсивное развитие. Напротив, ряд исследователей (Метелица В.И. и др. 1990; Pepine C. J. et al.,1991 и др.) считает, что необходимо добиваться устранения безболевой ишемии, так как повторные ее эпизоды усиливают повреждение миокарда, увеличивают степень фиброза и гипертрофии миокарда в участках ишемии, могут вызывать аритмии. В любом случае, польза лекарственного лечения, направленного на устранение эпизодов безболевой ишемии миокарда, окончательно пока не доказана. Исключение составляют, пожалуй, b -адреноблокаторы, применение которых, согласно данным P. Stone и соавт. (1990), может продлить жизнь больным с безболевой ишемией. Однако это возможно обусловлено не прямым действием на ишемию, а предупреждением развития фатальных аритмий.

Безболевую ишемию в сердечном миокарда, как патологию сердца, обозначаемую аббревиатурой ББИМ, впервые открыл в 1957 году кардиолог Вуд, обнаружив у части пациентов при определении на ЭКГ отклонений, отсутствие болевых симптомов.

Здравствуйте, уважаемые читатели блога сайт!

За последний месяц разместил в блоге несколько статей на актуальную тему болезней сердца и сосудов.

Речь о причинах, симптомах, лечении и профилактике холестериновых бляшек в сосудах. Также о таких серьезных проблемах, как Полная блокада левой ножки пучка Гиса и Острая сердечная недостаточность. Информация полезна для каждого.

Сегодня речь о безболевой ишемии сердечной мышцы, которая является серьезной угрозой не только здоровью, но и преждевременной смерти.

По мере совершенствования диагностической медицинской аппаратуры распространенность болезней сердечной мышцы при отсутствии внешних ее проявлений только увеличивается.

Для кого эта статья?

Тема заболевания представляет интерес абсолютно для всех людей. Безболевая разновидность ишемии в миокарде – это разновидность, форма болезни сердца (ИБС), причиной которой служит нарушение доставки кислорода в ткани сердца по кровеносным сосудам.

Конечно, состояние сосудов изменяется с возрастом, но атеросклероз, к сожалению, может возникнуть и у детей. Работа сердца при атеросклерозе сердечных (коронарных) сосудов ухудшается.

Периодически могут возникать временные нарушения состояния, не требующие лечения, изменения электрической активности, которые сложно определить без специальной аппаратуры для диагностики.

После 55- летнего возраста ишемия, которая не сопровождается болевым синдромом в грудной клетке, обнаруживается уже у каждого 8 человека. У больных разными формами стенокардии распространенность немой ишемии в пожилом возрасте по результатам исследования составляет 60 – 80%.

В среднем у некурящих взрослых риск бессимптомной ишемии составляет 42%, а у курильщиков – 63.

Причины безболевой ишемии миокарда

Причинами формирования безболевой ишемия миокарда являются общие для всех форм болезней сердца, среди ведущих провокаторов ББИМ:

* патологии сосудов сердца;
* атеросклероз;
* тромбоз.

Основные причины немой ишемии сердца у человека связаны в первую очередь с неспособностью коронарных сосудов обеспечивать клетки миокарда кислородом в нужном количестве. Среди провоцирующих факторов, вызывающих появление симптомов безболевых ишемий миокарда, такие причины:

* курение;
* физические перегрузки;
* эмоциональный стресс;
* действие холода.

Медицина на сегодня еще не ответила на вопрос, почему одинаковые причины и способствующие их развитию факторы вызывают в одном случае болевую форму ИБС, а в другом – безболевую ишемию.

Различий между протеканием данных форм заболеваний сердца по данным ЭКГ не выявляется. Несколько теорий, объясняющих явление.

Теория №1

Боль в сердце возникает, когда преодолевается болевой порог, соответствующий раздражению болевых рецепторов сердечной мышцы определенной интенсивности и продолжающийся более 3 минут.

Если болевые рецепторы раздражаются сигналами слабой интенсивности или болевой синдром длится меньше 3 минут, то и в мозг не передается болевого сигнала тревоги.

Возражением этой теории являются случаи сильной боли в сердце, одышки при изменениях на ЭКГ, длящихся менее 3 минут и при самых незначительных отклонениях на ЭКГ.

Теория №2

Причиной служит нарушение работы чувствительных нервных волокон, произошедшее в результате перенесенного инфаркта миокарда или поражения нервов при диабете.

Конечно, диабетическая нейропатия является прямым указанием посетить кардиолога и пройти процедуру диагностики ББИМ с помощью ЭКГ или холтеровкого мониторирования.

Однако далеко не у всех, страдающих данной болезнью, обнаруживается ББИМ на ЭКГ.

Теория № 3

Причиной формирования скрытой ишемии может служить поражение нервов симпатической нервной системы, обеспечивающих активность и чувствительность миокарда.

Действительно, при ББИМ кардиомицеты – особые возбудимые мышечные клетки сердца, снижают чувствительность к веществу аденозину. Данное вещество обладает способностью раздражать болевые рецепторы, из-за чего и возникают болевые ощущения.

Много аденозина выделяется по время приступов ишемии. И, если чувствительность к аденозину не утрачена, то человек ощущает приступ боли за грудиной.

А так как при ББИМ чувствительность к аденозину утрачена, то боли во время ишемической атаки нет. Опасность же в том, что не ощущая боли, человек не снижает физической нагрузки, не принимает лекарства и не вызывает «скорой помощи».

В возражение этой теории, обнаружено, что у некоторых больных чередуются приступы разных форм ишемии.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Отсутствие симптомов ишемии миокарда – весьма опасное явление, ведь без лечения ББИМ безболевая будет прогрессировать. Человек в этом случае не знает о своей патологии миокарда, не проходит диагностику, предполагая, что у него все хорошо со здоровьем и лечение ему не нужно.

Так как прямых симптомов безболевой формы ИБС не существует, обратить внимание нужно на косвенные признаки и определить основную группу риска по бессимптомной немой ишемии, поразившей сердечную мышцу.

Косвенным признаком, указывающим на возможность ишемии, служит сужение коронарных артерий на 70%, вызванное атеросклерозом.

Клинические признаки проявляются при физической нагрузке. Это значит, что необходимо обращать внимание на изменения в самочувствии в этот период времени.

Косвенными признаками эпизодов транзиторной (временной) ББИМ будут служить изменения, которые происходят в самочувствии под действием одинаковой нагрузки. Например, в такой ситуации.

3 месяца назад человек легко поднимался по лестнице без груза на 4 этаж. Сегодня он не может повторить этого восхождения с прежней легкостью, хотя не набрал лишнего веса и хорошо себя чувствует.

В такой ситуации не стоит списывать ухудшение физической активности на возраст. Возможно, человеку следует прислушаться к своим ощущениям. Признаками заболевания сердца служат:

* перебои ритма;
* сильнее обычного ускоренное сердцебиение;
* низкое артериальное давление;
* синева или бледность губ и носогубного треугольника;
* одышка.

На электрокардиограмме сердечная патология может проявляться частыми всплесками экстрасистол – внеочередных, хаотических сокращений миокарда.

Диагностика безболевой ишемии миокарда

Основой диагностического исследования ББИМ и выявления симптомов безболевых ишемий миокарда служит ЭКГ. Данный метод диагностики выявляет иногда у людей, не жалующихся на боли в сердце, признаки кислородного голодания клеток миокарда.

Другой немаловажный способ диагностики – это исследование коронарных сосудов. Практически у всех, страдающих безболевыми формами ишемии, диагностика обнаруживает атеросклероз, сужение или другие патологии коронарных артерий миокарда.

Картина нарушений коронарного кровообращения в целом сходна с признаками поражения миокарда при стенокардии.

Чтобы назначить лечение от безболевой формы ишемии миокарда, проводят тщательную диагностику. Методы диагностики включают исследования:

* ЭКГ;
* коронарную перфузию;
* изучение метаболизма миокарда;
* мониторирование ЭКГ 2 суток;
* кардиопробы;
* УЗИ сердца.

Вероятность ББИМ возрастает, если по данным ЭКГ обнаруживаются изменения в сегменте ST.

Для уточнения причин изменений и определения формы ИБС, пациенту назначают:

* анализы — биохимию крови и мочи;
* Эхо-КГ с нагрузочными тестами;
* КТ сердца с контрастом.

Лечение безболевой ишемии миокарда

По результатам диагностики миокарда пациенту, и даже при отсутствии сердечных симптомов, назначают от безболевых форм лекарства для приема внутрь или хирургическое лечение ишемии ББИМ.

В списке лекарственных препаратов при временных нарушениях в сердечной мышце, вызванных ББИМ:

* Кардиомагнил, Аспирин Кардио;
* Ловастатин из группы статинов;
* Фенофибрат;
* Энап от спазма артерий;
* Бисопролол для лучшего питания сердечка;
* Амиадроон для нормализации ритма;
* мочегонные – Лазикс, Верошпирон.

При серьезных нарушениях активности сердца, чтобы добиться улучшения состояния человека при данном заболевании, прибегают к хирургическому вмешательству. При запушенных формах немой ишемии вмешательства такие же, как и при других видах ИБС.

По результатам исследований больному проводят операции:

* баллонной ангиопластики;
* стентирования;
* аортокоронарного шунтирования.

Хирургическое вмешательство служит основным способом лечения при значительном поражении артерий, а послеоперационный прием лекарств – профилактикой прогрессирования болезни и появления осложнений.

Питание при безболевой ишемии миокарда

Особенностью у пациентов с безболевыми формами ишемии в миокарде ББИМ и диагностикой других видов ИБС, являются симптомы нехватки В6.

Отрубной хлеб, морепродукты, чеснок, чернослив, болгарский перец, фисташки, финики обязательно должны быть в рационе людей с признаками заболевания сердца.

Чтобы стравиться с холестерином и отложением бляшек, нужен контроль жирной пищи в ежедневном питании. Жирное мясо заменить следует на морепродукты.

В них есть йод, который необходим, чтобы вырабатывать тироксин и расщеплять жир. Тироксин – это важнейший гормон щитовидной железы, от уровня которого зависит метаболизм человека.

Следует снизить употребление соли, копченых, жареных продуктов. Неправильное питание, низкая или, напротив, повышенная физическая активность приобретают характер основных поражающих факторов, повышающих риск внезапной смерти.

Осложнения безболевой ишемии миокарда

Безболевые случаи ишемии в тканях миокарда в 5 % случаев обнаруживается и у здоровых, не знающих о присутствии у них симптомов ББИМ на ЭГК диагностике. Объясняется подобное явление распространенностью атеросклероза и вызванное этим плохое состояние артерий.

Прогностически неблагоприятными серьезными осложнениями ишемической немой формы болезни сердца служат:

* превращение в болевой вид ИБС;
* стойкая аритмия;
* некроз миокарда;
* сердечная недостаточность.

Основное последствие и осложнение невыявленной и нелеченной скрытой ишемии заключается в инфаркте миокарда или внезапной смерти.

По статистическим медицинским данным риск внезапно умереть от инфаркта миокарда при немой ишемии возрастает в 6 раз, риск аритмии увеличивается в 2 раза по сравнению с лицами, не страдающими от ББИМ.

Профилактика безболевой ишемии миокарда. Физические упражнения при безболевой ишемии миокарда

К мерам профилактики ББИМ, недопущения проявлений симптомов безболевой ишемии в тканях миокарда относят:

* своевременное лечение;
* перемену образа жизни;
* оптимизацию питания;
* контроль временных нарушений артериального давления;
* систематический контроль над весом;
* полноценный отдых;
* дозированную физическую активность.

Физическая нагрузка при ишемических формах болезней сердца направлена на улучшение кровообращения в сердечной мышце. Однако при выраженном атеросклерозе коронарных артерий чрезмерные нагрузки представляют угрозу для жизни.

Допускать такие перегрузки для сердца нельзя. И обязательно для устранения симптомов гипоксии миокарда нужно включать выполнение дыхательных упражнений в комплекс упражнений.

Больным безболевой ишемией миокарда следует выполнять физические упражнения той же группы, что и при ИБС. Перед занятиями нужно обязательно измерить пульс.

Во время выполнения комплекса упражнений нужно обязательно контролировать скорость сердцебиений. При любой нагрузке повышение пульса не должно быть > 10% от рабочего.

Еще одним важным условием являются паузы между упражнениями на протяжении времени физической тренировки.

Видеоматериал, надеюсь, дорогие друзья, поможет больше узнать о данном вопросе.

Возможно, некоторым следует посетить доктора и пройти обследование, чтобы не допустить развития скрытой формы ишемии сердца, протекающей практически бессимптомно.

Здоровья всем!

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Множество людей с серьезными и стремительно развивающимися патологиями не подозревают о них из-за отсутствия особой симптоматики. Данные отклонения являются самыми опасными, так как из-за отсутствия сильного дискомфорта больной и не задумывается о назначении диагностики и лечения. Зачастую исход при подобных заболеваниях очень печальный.

К одним из таких недугов относится безболевая ишемия миокарда. Данная форма патологии сердечно-сосудистой системы очень распространена. Она встречается и у людей без иных нарушений в работе сердца. И безболевая ишемия миокарда в большинстве случаев не выявляется, пациент не наблюдает никакого дискомфорта, она безболезненна. Обнаружить ее можно с помощью особых методов диагностики или на поздних этапах развития.

Данное заболевание выражается в нарушении в работе мышцы сердца. Нарушаются сокращения сердечной мышцы, обмен питательных веществ, ее сокращения. Данные нарушения не сопровождаются болевыми симптомами. Но их можно диагностировать с помощью эхокардиографии. Заболевание может проявляться как самостоятельно, так и вместе с иными недугами сердечно-сосудистой системы.

Формы

Существует несколько форм такого недуга, как безболевая ишемия миокарда. Отличаются они по степени тяжести. 1 тип заболевания встречается у людей, которые в прошлом не имели никаких проблем с сердцем. Они не встречались с:

• Стенокардией. Данное заболевания отличается выраженной симптоматикой. Больные жалуются на резкую, давящую боль в области сердца и груди. Боль может отдавать в шею, верхние конечности, челюсть и т. д.
• Инфарктом миокарда. Основной причиной инфаркта миокарда является недостаточное кровоснабжение мышцы сердца. Это приводит к массовой гибели ее клеток.
• Сердечной недостаточностью. Снижается количество сокращений сердечной мышцы. Это значительно ограничивает снабжение кровью, кислородом и питательными веществами органов. Пациенты жалуются на боли в области грудной клетки, слабость, неработоспособность, быструю утомляемость, частые головокружения.

2 тип данного заболевания встречается у тех людей, которые пережили инфаркт миокарда. Но больные не страдают от резких болей, которые наблюдаются при стенокардии.

И наконец 3 тип безболевой ишемии можно встретить среди больных с инфарктом миокарда и регулярными прогрессирующими приступами стенокардии.

Люди со 2 и 3 типами данного недуга страдают от комплекса сердечно-сосудистых заболеваний. Они отличаются серьезной симптоматикой и опасностью для здоровья.

Причины

Существует множество причин возникновения ББИМ. Основной из них является атеросклероз. Он выражается в сильном поражении сосудов. Они уменьшаются в диаметре до аномальных размеров. Это значительно препятствует нормальному кровоснабжению миокарда. Сужение сосудов обуславливается во многом образованием злокачественных бляшек. Основной причиной их образования можно назвать большое содержание такого вещества, как холестерина, в крови.

К основным предпосылкам к стремительному развитию ИБС относят:

• Спазм сосудов.
• Неправильное питание.
• Наличие вредных привычек.
• Излишний вес.
• Малоактивный образ жизни.
• Переизбыток сахара и холестерина в крови.
• Стресс.
• Гипертония и т. д.

Степень тяжести и скорость развития ИБС может зависеть от:

• Генов. Данное заболевание часто передается от близких родственников по наследству.
• Уровня холестерина в крови. Большой процент содержания в организме липопротеидов низкой плотности в большинстве случаев приводит к образованию бляшек. Они значительно замедляют кровообращение и обеспечение кислородом, витаминами и минералами как саму сердечную мышцу, так и органы. При этом снижается уровень содержания «полезного» липопротеида, который выполняет ряд важных функций. Он ускоряет обмен веществ, улучшает их усвоение и т. д.
• Частое употребление табака. Употребление табака в абсолютно любом виде негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в целом.
• Черты характера больного. Чрезмерная вспыльчивость, агрессивность, эмоциональность и стремление к постоянному соперничеству могут стать одной из причин развития ИБС.
• Пол. Мужчины страдают от данного заболевания в несколько раз чаще, чем женщины.
• Возраст. В среднем и уже старческом возрасте увеличивается риск возникновения этого недуга.

Значительно повлиять на течение и развитие ИБС могут характерные для каждого пациента особенности к восприятию болевых ощущений. Многие больные не воспринимают болевые ощущения даже на самых последних стадиях заболевания. На стиль восприятия боли могут повлиять многие факторы: от физиологических особенностей до условий воспитания.

Специалисты выделяют и феномен отрицания. Больной, боясь принять факт наличия заболевания, старается всячески его отрицать. Многие лица с ишемической болезнью не признают у себя данного диагноза, не приступают к лечению недуга. На этом фоне снижаются болевые ощущения и степень их восприятия. Опасность заключается в том, что развитие ИБС не останавливается. История болезни пациента может закончиться летально из-за отсутствия своевременного вмешательства специалистов.

Симптомы

Безболевая ишемия, как уже было сказано выше, отличается отсутствием болевых ощущений у больного. Но существуют некоторые менее явные симптомы, которые позволяют определить наличие данного заболевания. К ним относятся:

• Одышка.
• Головокружения.
• Утомляемость.
• Слабость.
• Неработоспособность.

Пациенты редко уделяют особое внимание данным симптомам. Они списывают их на чрезмерную нагрузку, хроническую усталость и т. д.

Диагностика

Обнаруживается данное заболевание в большинстве случаев чисто случайно. При подозрениях о наличии у пациента безболевой ишемии проводится ряд процедур, направленных на диагностику заболевания.

Сначала специалист проводит консультацию с пациентом. Изучаются жалобы, история болезни. Врач задает пациенту ряд вопросов о его образе жизни, количестве физических нагрузок в повседневной жизни, проявлениях боли в области груди и сердца, наличии утомляемости и слабости, уровне сахара и холестерина в крови и т. д. Вся полученная информация используется для первичной диагностики заболевания.

После производится первичный осмотр пациента. Врач проводит ряд стандартных процедур: определение наличия хрипа в легких, скорости сокращения сердечной мышцы, уровня артериального давления и т. д.

Наиболее распространенным методом диагностики является анализ крови. Его используют для определения множества различных заболеваний. Общий анализ крови выявляет наличие и развитие воспалительных процессов в организме, определяет наличие заболеваний и недугов, которые могут привести к возникновению ишемии миокарда. Биохимический же анализ крови определяет уровень сахара, холестерина, инсулина в крови.

На сегодняшний день существует множество инновационных методов диагностики. К одним из таких относится электрокардиография. Основным объектом исследований с помощью данного аппарата является левый желудочек сердца. Изучается его общее состояние и основные отличительные признаки ишемии.

ЭхоКГ изучает общее состояние сердца, сосудов, сердечной мышцы. Исследуется скорость сокращения миокарда.

Многочасовое мониторирование относится к очень эффективным методам диагностики. Для его проведения используют портативное устройство, которое регистрирует самочувствие больного при воздействии на него самых различных факторов. Запись осуществляется минимум в течение суток.

Для определения данного заболевания используются различные виды проб. Одна из них — с физической нагрузкой. В течение определенного времени пациент выполняет определенные физические упражнения. За его состоянием следит специальный аппарат ЭКГ. При наличии ишемии на кардиограмме возникают характерные изменения.

Лекарственные же пробы идеально подходят для тех лиц, которые по состоянию здоровья и иным причинам не могут выполнять физические упражнения. Пациент употребляет лекарства, которые увеличивают количество сокращений сердечной мышцы. Проверяется степень нарушения кровообращения в организме.

Помимо кардиолога осуществлять лечение может и терапевт. Но в большинстве случаев он осуществляет лишь консультации и назначает медикаментозное лечение.

Лечение

Существует несколько методов лечения данного заболевания. Их выбор обуславливается степенью тяжести недуга. На ранних стадиях ишемии используется терапевтическое лечение.

Пациент должен ограничить себя от эмоционального и физического стрессов. Любые перенапряжения могут негативно повлиять на состояние здоровья и сердце.

Специалистом назначается лечебная физкультура. Регулярное ее выполнение позволяет улучшить самочувствие пациента, увеличить эластичность сосудов сердца, ускорить до оптимальных показателей сокращения миокарда и т. д.

Наконец, отличной мерой в борьбе с ишемией является диета. Правильное сбалансированное питание снижает уровень холестерина и сахара в крови, что предотвращает образование в сосудах бляшек, которые нарушают кровообращение и снабжение миокарда и органов кислородом. Необходимо полностью исключить из рациона сильно соленые или жареные блюда, полуфабрикаты, сладкое и мучное, фастфуд. Особое внимание при составлении рациона стоит уделить фруктам, овощам, бобам, крупам. Стоит употреблять не более полутора литра жидкости в течение суток.

Стоит отказаться от курения и прочих вредных привычек.

Второй метод лечения — медикаментозный . Его назначают для прекращения развития заболевания и укрепления здоровья больного.

Существует множество разновидностей медикаментов. К ним относятся:

• Антиагреганты. Они значительно снижают способность крови к свертываемости.
• Бета-адреноблокаторы. Они способствуют расширению поврежденных сосудов и улучшению снабжения органов кровью.
• Антагонисты кальция. Данные препараты направлены на предотвращение проникновения данного элемента в мышечную массу.
• Гипохолестеринемические препараты. Они предотвращают образование бляшек в сосудах, снижая уровень содержания холестерина в крови.
• Препараты, направленные на снижение артериального давления.

И последний способ лечения — стационарный . Он используется при запущенных формах ишемии миокарда. В условиях стационара кроме медикаментозного лечения может быть произведена операция.

Существует множество типов операций, которые позволяют полностью устранить заболевание или избавить пациента от его симптомов. Одной из самых распространенных операций является установка стента. Он изготавливается из особых сплавов металла и устанавливается в пораженный сосуд. Данный стенд способствует расширению стенок сосудов и улучшает кровоснабжение.

И вторая довольно популярная операция — искусственное создание сосудистого русла. Оно позволяет непрерывно снабжать сердечную мышцу или орган кровью, кислородом и питательными веществами.

Существует множество способов обезболивания при операциях — от местной анестезии до общего наркоза. Все зависит от продолжительности операции и здоровья пациента.

Операция подбирается строго с учетом состояния здоровья больного и степени тяжести заболевания. Операции могут быть как незначительные, так и глобальные. Нередки случаи, когда при ишемии миокарда производилась пересадка сердца.